呼吸困難、出血

1、呼吸困難(dyspnea),概念,呼吸困難（dyspnea）是指患者自覺“空氣不足”、“氣急”或“呼吸費(fèi)力”、胸悶，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、幅度和節(jié)律的改變，用力呼吸可見輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者表現(xiàn)為端坐呼吸、發(fā)紺等,分類,臨床特點(diǎn),輔助檢查,X線胸片,正常,右側(cè)氣胸,左側(cè)胸腔積液,輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、生化檢查,輔助檢查,心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查CT肺功能檢查,鑒別診斷,鑒別診斷,治療原則,部分呼吸困難急 癥

2、,搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法支氣管哮喘（bronchial asthma）急性發(fā)作自發(fā)性氣胸急性左心衰（acute heart failure）急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）急性肺栓塞（acute pulmonary embolus）,學(xué)習(xí)呼吸困難急癥的要求,掌握各呼吸困難急癥的診斷、鑒別診斷、急診治療原則熟悉各呼吸困難急癥的概念、病因了解

3、各呼吸困難急癥的發(fā)病機(jī)制,Heimlich手法（腹部猛推法）,呼吸系統(tǒng)解剖,上呼吸道下呼吸道呼吸單位,呼吸系統(tǒng)示意圖,呼吸系統(tǒng)示意圖,呼吸系統(tǒng)示意圖,Heimlich手法的原理,給隔肌下軟組織以突然的向上壓力，進(jìn)而壓迫兩肺下部，驅(qū)使肺內(nèi)殘留空氣的氣流快速進(jìn)入氣管而逐出氣管口的食物塊或其他異物,Heimlich征象,Heimlich手法應(yīng)用于成人,1.搶救者站在病人的背后,用兩手臂環(huán)繞病人的腰部(圖2-11)2.一手握拳,將你的拇

4、指一側(cè)放在病人胸廓下和臍上的腹部3.另一手抓住你的拳頭(圖2-12)快速向上沖擊壓迫病人的腹部4.重復(fù)之,直到異物排出,Heimlich手法應(yīng)用于嬰幼兒,自救,Heimlich手法應(yīng)用于無意識的病人,預(yù) 防,呼吸道異物是可預(yù)防的,具體措施有：進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，有異物一定要吐出咀嚼和吞咽時(shí)避免大笑、講話、行走或跑步避免過量酒精攝入不要給兒童吃不能咀嚼完全的食物不允許兒童將小的玩具放入口中當(dāng)兒童口含食物時(shí)限制其玩

5、耍,視頻,,支氣管哮喘（bronchial asthma）急性發(fā)作,概念,支氣管哮喘（bronchial asthma）是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病,病因與誘因,臨床特點(diǎn),癥狀 伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難體征 體位 平臥 喜坐位或前傾位 臥 位 聽診 雙肺聞及哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度 可以有鎖骨上窩、肋

6、間隙凹陷,,,,,,診斷與鑒別診斷,癥狀與體征,突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長,重度或危重哮喘,經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg,鑒別診斷,輔助檢查,治 療,吸 氧,,,迅速控制哮 喘,,β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物,治 療,,異丙托溴胺,沙

7、丁胺醇、特布他林,氨茶堿,自發(fā)性氣胸,概 述,自發(fā)性氣胸指無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi),臨床特點(diǎn),起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克 患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失,X線胸片,診斷要點(diǎn),既往史 既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變癥狀與體征X線胸

8、片 因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,急診處理,急性左心衰 （acute heart failure）,概 述,急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征,臨床特點(diǎn),心力衰竭,,,癥狀 1．呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水

9、腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn),,體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈,,輔助檢查,診斷與鑒別診斷,既往史 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓 雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min 心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫主要排除支

10、氣管哮喘，與ARDS及肺梗死相鑒別,急診處理,救治目標(biāo)：改善組織供氧，減少靜脈回流，緩解焦慮，治療原發(fā)病和消除誘因,急診病因治療,1.高血壓2.快速心律失常3.急性心肌梗死4.急性主動(dòng)脈瓣、二尖瓣反流可能需急診手術(shù),急診處理,體位改善氧供，減輕心肌缺血 建立靜脈通道嗎啡利尿劑 呋塞米（速尿）,急診處理,血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明、烏拉地爾茶堿類藥 氨茶堿正性肌力藥 洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁

11、胺血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測其他措施,急性肺栓塞（acute pulmonary embolus）,概 念,急性肺栓塞（acute pulmonary embolus） 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的急性臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等 PTE為PE的最常見類型，通常PE即指PTE肺梗死（pulmonary inf

12、arction，PI）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥（ venous thromboembolism，VTE ）,肺栓塞,,肺栓塞的危險(xiǎn)因素,原發(fā)性（遺傳性）：遺傳變異引起 －V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性（獲得性）：繼發(fā)于某種臨床情況 －骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……特發(fā)性

13、 －沒有發(fā)現(xiàn)明確的危險(xiǎn)因素：隱源性腫瘤？,肺栓塞的高危因素,臨床表現(xiàn),PTE的臨床癥狀、體征為非特異性的，其表現(xiàn)主要決定于被阻塞的肺段數(shù)－不可解釋的呼吸困難及氣促（80％－90％）－胸痛：胸膜炎性胸痛 （40％－70％） 心絞痛樣疼痛 （4％－12％）－暈厥 （11％－20％

14、）－煩躁不安、驚恐、瀕死感 （55％）－咯血 （11％－30％）－咳嗽 （20％－37％）－心悸 （10％－18％）,臨床表現(xiàn),－呼吸急促

15、 （70％）－心動(dòng)過速 （30％－40％）－紫紺 （11％－16％）－發(fā)熱 ，多為低熱 （43％）－頸靜脈充盈或搏動(dòng) （12％）－肺部可聞及哮鳴音

16、 （5％） 和（或）細(xì)濕啰音 （18％－51％）－胸腔積液的相應(yīng)體征 （24％－30％）－肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23％）－嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降甚至休克,臨床類型,猝死型急性肺源性休克型肺梗死型不可解釋的“呼吸困難”型,診斷要點(diǎn),,存在危險(xiǎn)因素,臨床表現(xiàn),,,肺 栓塞,血漿D-二聚體＜低于500µg/L 則排除診斷,肺動(dòng)脈

17、造影“金標(biāo)準(zhǔn)”,交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物,肺核素通氣/灌注掃描,CT、MRI,鑒別診斷,急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤細(xì)菌性肺炎胸膜炎,全胸正位片,CT,全胸正、側(cè)位片,64排CT血管照影,肺動(dòng)脈造影,肺灌注顯像,急診治療原則,治療目的是治療初發(fā)和預(yù)防復(fù)發(fā)，消除肺血管栓塞，緩解由栓塞導(dǎo)致的癥狀,急診治療,一般治療急救措施 合并休克者，給予正性肌力藥物，多巴胺5～10μg/kg.min、多巴酚丁胺3.5～10μg/kg.min

18、或去甲腎上腺素0.2～2.0 μg/kg.min靜滴，維持平均動(dòng)脈壓>80mmHg；氨茶堿、帕帕非林或阿托品改善呼吸困難，舒張血管，緩解支氣管痙攣,急診溶栓治療,適應(yīng)證 (1)急性大面積肺栓塞 (2)次大面積合并重癥心、肺疾患，而抗凝療法無效 (3)深靜脈血栓禁忌證 (1)絕對禁忌證：活動(dòng)性出血，2月內(nèi)的顱內(nèi)出血

19、(2)相對禁忌證：12周內(nèi)接受過手術(shù)的病人，臟器活檢或產(chǎn)后的病人，近期有嚴(yán)重胃腸出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、難以控制的重癥高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）病人等,急診溶栓治療,常用的溶栓劑有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）及重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療方案： ⑴尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以4400IU/kg.h，持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)； ⑵鏈激酶（

20、SK）：首劑負(fù)荷量25萬IU/30min，繼之10萬U/h，維持24小時(shí)靜滴； ⑶重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50～100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注，然后40～50mg/4~6h，持續(xù)靜脈滴注,抗凝治療,防止栓塞發(fā)展，排除血栓的機(jī)化形成及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)口服抗凝藥：華法令 首劑3～5mg，以后調(diào)整劑量，使凝血酶原時(shí)間（PT）延長至正常的1.5倍，通常服用3～6個(gè)月以上 普通肝素 常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷量200

21、0～5000IU/h，繼之18IU/kg.h維持，根據(jù)部分凝血活酶時(shí)間和凝血時(shí)間調(diào)整劑量 低分子肝素 每8～12小時(shí)皮下注射0.3mg。肝素治療一般持續(xù)8～10天,外科手術(shù)和介入治療,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)腔靜脈阻斷術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓,典型臨床病例,患者，男，45歲，某日早餐后突發(fā)左下腹劇痛去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院急診，醫(yī)生檢查認(rèn)為無問題，給予注射止痛藥“杜冷丁”100mg，半小時(shí)又現(xiàn)劇痛，該醫(yī)生不尋找病因反認(rèn)為患者身高180cm

22、、體重85kg，止痛劑劑量不夠，又追加100mg，40分鐘后患者額冒冷汗，脈細(xì)弱，血壓70/50mg，隨即轉(zhuǎn)區(qū)醫(yī)院B超示腹腔液體，穿刺呈混濁棕色，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)大量糞便為乙狀結(jié)腸穿孔所致，生理鹽水2.2萬毫升沖洗，并作造瘺術(shù)，生命體征穩(wěn)定，但至深夜11時(shí)有氣急進(jìn)行性加重，2小時(shí)后PaO2下降至46mmHg并代謝性酸中毒，行經(jīng)鼻插管機(jī)械輔助呼吸，次日即轉(zhuǎn)我院行氣管切開，甲強(qiáng)龍500mg/d，2天后減量，住院3周痊愈出院。 思考

23、題：該患者呼吸困難原因是什么？能否診斷ARDS？,急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome, ARDS）,,概念,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭,ARDS命名的演

24、變,1946年Major—急性肺損失、急性呼吸窘迫1967年Ashbaugh等提出－成人呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome in adult）1971年P(guān)etty等正式使用－成人呼吸窘迫綜合征（ adult respiratory distress syndrome）1992年歐美危重病及呼吸疾病專家聯(lián)席會(huì)議－急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distre

25、ss syndrome）,與ARDS相關(guān)的概念,全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome， CARS）膿毒癥（sepsis）急性肺損傷（acute lung injury，ALI）多器官功能障礙綜合征（multiple organ

26、 dysfunction syndrome，MODS）多器官功能衰竭 （multiple organ failure, MOF）,病 因,直接肺損傷 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、 誤吸性肺炎等間接肺損傷 膿毒血癥、多發(fā)性創(chuàng)傷等,ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素,發(fā)病機(jī)制,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）炎癥反應(yīng)涉及細(xì)胞和體液兩大因素，前者主要包括多核白細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等，后者主要包括細(xì)胞因子、脂類

27、介質(zhì)、氧自由基、蛋白酶、補(bǔ)體、凝血 和纖溶系統(tǒng)由于各種病因引起的肺泡毛細(xì)血管膜（ACM）對液體和溶質(zhì)的通透性增加，肺血管與間質(zhì)之間液體交換障礙，使液體積聚于肺泡和間質(zhì)間隙導(dǎo)致滲透性肺水腫引起毛細(xì)血管通透性增加的機(jī)制主要有 （1）直接損傷ACM 如胃內(nèi)容物誤吸，嚴(yán)重肺部感染等 （2）間接損傷或繼發(fā)性損傷ACM,急性呼吸窘迫綜合征,病理（1）滲出期（2）增生期（3）纖維化期病理生理（1）肺毛細(xì)血管通

28、透性增加（2）肺容量降低（3）肺順應(yīng)性降低（4）肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào),臨床特征,起病急，傷后12～ 48 h 小時(shí)內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕啰音早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳠o心功能不全證據(jù),臨床分期,急性損傷期（acute injury period）原發(fā)病如創(chuàng)傷、敗血癥、休克、誤吸、急性胰腺炎發(fā)病后，出現(xiàn)呼吸增加。因過度通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥相對穩(wěn)定期或潛伏期（latent period）繼急

29、性損傷期后6～48h內(nèi)，呼吸逐漸迫促，發(fā)紺，可無肺部體征或僅有少量細(xì)濕羅音急性呼吸衰竭期（acute respiratory failure period）此期進(jìn)展迅速，呼吸窘迫伴低氧血癥、發(fā)紺，患者疲勞不堪；雙肺出現(xiàn)支氣管呼吸音，明顯細(xì)濕羅音；X線胸片顯示雙肺小片散在浸潤陰影終末期（terminal stage）出現(xiàn)嚴(yán)重的肺功能及結(jié)構(gòu)異常，如明顯缺氧、高碳酸血癥、肺纖維化改變，X線胸片呈廣泛磨玻璃樣融合浸潤陰影。最后導(dǎo)致患者意識障

30、礙或昏迷，屬臨床終末階段,X線胸片,早期無明顯改變，進(jìn)而肺紋理增加和斑片狀陰影，后期有大片浸潤陰影,CT掃描,,肺活檢和支氣管肺泡灌洗,動(dòng)脈血?dú)夥治?典型的改變?yōu)镻aO2降低、PaCO2降低、pH升高氧合指數(shù)=動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2 ）/吸入氧濃度(FiO2) 氧合指數(shù)正常值為300～500 ALI時(shí)≤300；ARDS時(shí)≤200 氧合指數(shù)降低是ARDS診斷的必要條件,其它實(shí)驗(yàn)室檢查,床邊肺功

31、能監(jiān)測 死腔通氣量比例（VD/VT）>0.6，是機(jī)械通氣的指標(biāo)之一血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 用于ARDS與急性左心衰的鑒別， 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）>18mmHg，支持急性左心衰診斷,診 斷,有引起ARDS的基礎(chǔ)疾?。ㄎｋU(xiǎn)因素）出現(xiàn)急性進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸頻率>28次/分，伴明顯缺氧的表現(xiàn)，常用的給氧方法不能緩解 動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示明顯的低氧血癥氧合指數(shù)≤300時(shí)診斷為ALI； ≤200時(shí)診斷為ARDS

32、X線胸片所見符合ARDS的改變，即雙肺浸潤陰影 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫,鑒別診斷,心源性肺水腫急性肺栓塞重癥肺炎特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化大面積肺不張上氣道阻塞,ALI/ARDS與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn),呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫與體位關(guān)系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下氧分壓仍進(jìn)行性下降肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂

33、音，PCWP正?；蚪档?,,ALI/ARDS,心源性肺水腫,ARDS治療的目標(biāo),,急診治療,監(jiān)護(hù)氧療 一般高濃度給氧，吸入氧濃度＝21＋4×吸入氧流量（L/min）機(jī)械通氣 是目前ARDS最重要且無可替代手段之一，有效合理通氣模式是呼氣末正壓通氣（PEEP）或持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）,急診治療,液體平衡治療 應(yīng)量入為出，以晶體液為主。以最低有效血管內(nèi)血容量來維持有效循環(huán)功能，使肺毛細(xì)血管楔壓（ PCWP ）維持在

34、14～16cmH2O抗感染治療 廣譜抗生素，早期、足量、聯(lián)合、靜脈給藥糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 有爭議，可短程、大劑量、靜脈應(yīng)用（地塞米松20～40mg/d或甲基強(qiáng)的松龍160～320mg/d）,急診治療,糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂 早、中期表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥常伴低碳酸血癥而呈代酸呼堿→各臟器衰竭和電解質(zhì)失衡可出現(xiàn)復(fù)雜雙重或三重型酸堿失衡營養(yǎng)支持基礎(chǔ)疾病治療,出血（bleeding）,學(xué)習(xí)出血急癥的要求,掌握各出血急癥的診斷、鑒

35、別診斷、急診治療原則熟悉各出血急癥的概念、病因了解各出血急癥的發(fā)病機(jī)制,咯血(hemoptysis),概 述,咯血（hemoptysis）是指喉以下，氣管、支氣管或肺組織出血，并經(jīng)口腔咳出臨床上根據(jù)每日或一次咯血量，分為： 1.小量咯血，少于100ml/d 2.中等量咯血，100～500ml/d 3.大咯血，超過400ml/d,或一次咯血量超過200ml,咯血病因與分類,病 因,感染 肺結(jié)核、支

36、氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫腫瘤 支氣管肺癌心血管疾病 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性左心衰、肺栓塞其他,診斷與鑒別診斷,病史、癥狀 1.咯血與嘔血或鼻咽口腔出血的鑒別 2.咯血性狀 3.咯血量 4.伴隨癥狀 發(fā)熱、胸痛、嗆咳、大量膿痰、長期咳嗽等體格檢查 皮膚粘膜、淋巴結(jié)、肺部及心臟體征等,咯血與嘔血鑒別,診斷與鑒別診斷,病史、癥狀 1.咯血與嘔血或鼻咽口腔出血的鑒別 2.咯血性狀

37、 3.咯血量 4.伴隨癥狀 發(fā)熱、胸痛、嗆咳、大量膿痰、長期咳嗽等體格檢查 皮膚粘膜、淋巴結(jié)、肺部及心臟體征等,輔 助 檢 查,輔 助 檢 查,影像學(xué)檢查 (1)胸部x線、肺核素掃描、CT、MRI (2)超聲心動(dòng)圖 主要用于心臟瓣膜病檢查 (3)肺血管造影纖支鏡檢查 用于咯血病因不明、疑似肺癌的患者，可進(jìn)行病理和細(xì)胞的檢查痰液檢查 根據(jù)臨床選擇檢查痰癌細(xì)胞、結(jié)核菌或肺吸蟲

38、卵等血液學(xué)檢查 對疑有出血性疾病者，應(yīng)作相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間等動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D,鑒 別 診 斷,咯 血,支氣管擴(kuò)張,肺結(jié)核,肺 癌,先天肺囊腫,,急診處理,大咯血 搶 救,咯血窒息的搶救,體位引流 頭低腳高45度的俯臥位氣管插管 將帶有側(cè)孔的、較粗的鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸，深度應(yīng)達(dá)到氣管隆突部位 支氣管鏡插入吸引 多用硬質(zhì)氣管鏡吸引 建立靜脈輸液通路

39、、吸氧及心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，必要時(shí)輸血,中等或大咯血的處理,1.臥床休息，吸氧，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)咳，心電、血壓、呼吸、血氧等監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道、備血 2.藥物治療 (1)垂體后葉素：先以10u加于20～30ml生理鹽水或5％葡萄糖液靜脈緩注（10～15分鐘），然后以10～40u加于5％葡萄糖液500ml靜脈點(diǎn)滴 注意：高血壓、冠心病、孕婦禁用 (2)酚妥拉明 常用量10～20mg加于5％葡萄糖液250～50

40、0ml中靜脈點(diǎn)滴，在二尖瓣狹窄并大咯血病人中，療效顯著 (3)其他止血藥 氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、EACA、維生素K1、安絡(luò)血、酚磺乙胺等 3.介入性治療 (1)纖支鏡止血(2)支氣管肺動(dòng)脈栓塞術(shù) 4.緊急外科手術(shù),,小量咯血的處理病因治療,支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis),支氣管擴(kuò)張常見病因,臨 床 特 點(diǎn),,病 史,,,,,癥 狀,體 征,實(shí)驗(yàn) 室,影像學(xué),反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染,慢

41、性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復(fù)咯血,異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn),痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽性,可發(fā)現(xiàn)特征性改變,,,,,生命指征評估,意識、窒息先兆癥狀,咯血量,感染癥狀與體征，體溫變化,止血措施的效果和副作用,,,,急 診 處 理,肺 結(jié) 核（pulmonary tuberculousis）,臨 床 特 點(diǎn),診斷與鑒別診斷,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室及輔助查 1） 病原學(xué)檢查 2） 胸部影像學(xué) 3） 纖維支氣管鏡,鑒別診斷,病史體征,,急

42、 診 處 理,肺結(jié)核本身不需急診處理需急診處置的是其重要的并發(fā)癥：咯血，防止窒息死亡,原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）,（一） 病理類型,（二） 臨床表現(xiàn),（三） 輔助診斷方法,（四） 治療原則,肺 癌,肺癌的急診對癥治療,,,,控制咯血,防止窒息,改善呼吸困難,鎮(zhèn)咳、止痛,消化道出血(gastrointestinsl hemorrhage),概 述,消化道出血 (gastroi

43、ntestinal hemorrhage),,表 現(xiàn),部 位,嘔血(hematemesis) 便血(hematochezia),上消化道出血 下消化道出血,上消化道出血病因分類,臨床特點(diǎn)及診斷,,,嘔血及便血,周圍循環(huán)衰竭,貧血,發(fā)熱,氮質(zhì)血癥,實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查,臨床特征及診斷,輔 助 檢 查,實(shí)驗(yàn)室,放射及內(nèi)鏡,,,血常規(guī)血尿素氮隱血試驗(yàn)其他,X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡,內(nèi) 鏡,急診胃鏡,結(jié)腸鏡,出血

44、后24～48小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行,診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法,生命指征評估,（一）失血量評估,（二）活動(dòng)性出血的判斷,（三）病情程度及預(yù)后評估,急性上消化道出血病情程度分級,Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng),積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危,注：* 收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△ 收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲ 收縮壓＜1

45、00mmHg，心率＞100次/分,診斷與鑒別診斷,嘔血與咯血及口咽鼻部出血的鑒別假性黑便出血部位出血病因,急 診 處 理 原 則,監(jiān)測出血征象和生命體征評估出血量、活動(dòng)性出血、病情程度和預(yù)后積極補(bǔ)充血容量、及時(shí)止血、預(yù)防并發(fā)癥病因治療，防止再出血,一 般 處 置,臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食，監(jiān)測保持呼吸道通暢、吸氧立即建立靜脈輸液通道查血型交叉試驗(yàn)和備血有意識障礙和排尿困難者需留置尿管,治 療 要 點(diǎn),,,,補(bǔ)充血容

46、量,防治并發(fā)癥,消化性潰瘍出血等救治要點(diǎn),,內(nèi)鏡下止血,血管造影介入治療,手術(shù)治療,抗幽門螺桿菌治療,應(yīng)用止血藥物,食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn),止血藥物應(yīng)用,內(nèi)鏡治療,氣囊填塞止血,放射介入治療,外科手術(shù),預(yù)防再出血,預(yù)防肝性腦病,下消化道出血救治要點(diǎn),下消化道出血救治要點(diǎn),血 尿（hematuria）,概 述,,血尿,血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨 床 特 點(diǎn),伴隨癥狀及體征,癥 狀,體 征,病 變 部 位,,,,,,腎,膀 胱,尿 道,血

47、 尿,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,血、尿常規(guī)泌尿系X線B超CT掃描、MRI內(nèi)鏡核素腎圖DSA腎穿刺活檢,診斷與鑒別診斷,假性血尿、紅顏色尿、假性血紅蛋白尿,血尿的病因診斷,腎小球性血尿與非腎小球性血尿,急 診 處 理,急診處理,,原則,要點(diǎn),1.出血部位和病因2.對癥處理3.積極針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療,1.腎小球性血尿(1)針對血尿一般無需特殊處理(2)原發(fā)病的治療,2.非腎小球性血尿(1)病因治療(2)對癥治療,