高敏肌鈣蛋白升高的臨床意義

1、高敏肌鈣蛋白升高的臨床意義高敏肌鈣蛋白升高的臨床意義中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志20141013發(fā)表評(píng)論(1人參與)分享作者：張真路周新肌鈣蛋白升高意味著什么？首選答案肯定是急性心肌梗死（AMI）!前幾年這樣回答沒問題，現(xiàn)在由于“高敏感肌鈣蛋白”的出現(xiàn)，這樣回答就不準(zhǔn)確了。著名的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家AlanWu教授在2013年6月的一次講座幻燈片中引用了一張“三車追尾車禍現(xiàn)場(chǎng)”照片，很形象地講述了高敏感肌鈣蛋白檢測(cè)目前所出現(xiàn)的局面。跑在最前面的車代表檢驗(yàn)科

2、，最后面的車代表急診科，中間受夾擊的車代表心內(nèi)科。也就是說，檢驗(yàn)科使用“高敏感肌鈣蛋白檢測(cè)試劑”檢測(cè)出許多“陽性”患者，急診科通過肌鈣蛋白檢測(cè)的“陰陽性”以排除診斷AMI，而心內(nèi)科則由于肌鈣蛋白“陽性”而不恰當(dāng)?shù)厥樟艘恍安辉撌铡钡幕颊邷?zhǔn)確地講，這些患者本身身體存在病變，但不能因?yàn)橹灰羌♀}蛋白升高就一律收心內(nèi)科。造成以上結(jié)果的原因，關(guān)鍵還是交流不夠。臨床醫(yī)生對(duì)高敏肌鈣蛋白新知識(shí)的學(xué)習(xí)了解不夠；檢驗(yàn)科主動(dòng)走入臨床的宣傳交流不夠。再加上還

3、有一些檢驗(yàn)科的質(zhì)量存在問題，不能時(shí)刻保證結(jié)果的精確和可控等。這些問題幾年前在歐洲已出現(xiàn)過，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）馬上要批準(zhǔn)其投入臨床，也會(huì)遇到這些問題。但美國(guó)人在正式使用前做了許多工作，形成一些“共識(shí)”，最主要的目的是：要先讓臨床醫(yī)生知道如何最佳地應(yīng)用及對(duì)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)合理的解釋。在我國(guó)，許多醫(yī)院已使用高敏肌鈣蛋白檢測(cè)試劑有4年了，遇到了越來越多的問題。如何規(guī)避一些問題，如何統(tǒng)一認(rèn)識(shí)？我們認(rèn)為，檢驗(yàn)與臨床應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)、交流，借鑒歐

4、美經(jīng)驗(yàn)，避免走彎路或回頭路，盡快形成共識(shí)。一、了解高敏肌鈣蛋白檢測(cè)的生物化學(xué)背景一、了解高敏肌鈣蛋白檢測(cè)的生物化學(xué)背景1肌鈣蛋白的生物化學(xué)首先要明確的是，“高敏肌鈣蛋白”是檢測(cè)實(shí)驗(yàn)特性的反映（即檢測(cè)敏感性的提高），而非反映心臟肌鈣蛋白的新形式。大多數(shù)“高敏”試劑只是加大樣本檢測(cè)量，標(biāo)記抗體檢測(cè)濃度的增加，降低緩沖液本底信號(hào)及反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)等方面做了優(yōu)化改進(jìn)。改進(jìn)的結(jié)果是檢測(cè)敏感性有了10倍的提高，胞漿內(nèi)6%8%游離肌鈣蛋白的釋放就能檢出。

5、由于試劑校準(zhǔn)物是大腸埃希菌人類cTnT重組體，cTnT第5代試劑校準(zhǔn)物與第4代不完全相同，所以同一樣本檢測(cè)的結(jié)果會(huì)不同，如第4代hscTnT臨界值（cutoff）值為根據(jù)心臟病發(fā)病人群的分布情況分為年輕人組（＜30歲）和中老年人組（＞30，中位值6065歲，代表著心臟病的高發(fā)年齡），各自選擇健康人群，要求詢問既往病史，判斷潛在的疾病狀況，以及檢測(cè)BNPNtproBNP以排除心功能不全者。分組要考慮性別平衡及種族及人種。有文章要求更高‘糾

6、，即參考范圍的確定應(yīng)該參照人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，包括血壓、血糖，血清肌酐、BNP在正常范圍內(nèi)，無服用治療心臟病藥物，通過心臟超聲，心臟MRICT檢查無結(jié)構(gòu)性心臟病等，滿足這些條件是一個(gè)很大挑戰(zhàn)，特別是老年人群。CLSI的建議是每組最少120人，但這只適用于正態(tài)分布非參數(shù)評(píng)估方法的95%（2.5%和97.5%）參考區(qū)間的制定，其不適合第99百分位值的制定，建議300500人比較恰當(dāng)。4關(guān)于生物學(xué)變異問題使用前一代試劑在臨床實(shí)踐中考慮生物學(xué)變異不

7、現(xiàn)實(shí)，因?yàn)檫@些試劑不能可靠地在健康人群中檢出cTn，大多數(shù)試劑在健康人群中的檢出率小于15%。Apple進(jìn)行了上述5種高敏試劑生物學(xué)變異的研究，他發(fā)現(xiàn)個(gè)體內(nèi)變異，cTnl2.2ngL，cTnT4.9ngL；參考值變化范圍在32.0%69.3%。5關(guān)于第99百分位值處的不精密度問題2007年及2012年心肌梗死全球定義，關(guān)于肌鈣蛋白檢測(cè)有兩個(gè)條件，即≥第99百分位值，同時(shí)要求該處CV值≤10%，滿足這兩種要求可以發(fā)現(xiàn)系列檢測(cè)的顯著變化。盡

8、管第99百分位值處的cv值≤20%并不會(huì)導(dǎo)致診斷和危險(xiǎn)分層的誤判，但如果該處cv值≤10%的話，這對(duì)實(shí)驗(yàn)室及臨床醫(yī)生是非常有幫助，因?yàn)?，這可使他們相信檢驗(yàn)報(bào)告及隨時(shí)間而變的變化值，這不是分析“噪音”所致。二、高敏肌鈣蛋白檢測(cè)在二、高敏肌鈣蛋白檢測(cè)在AMI診斷中的作用診斷中的作用2012年第3版“心肌梗死診斷全球定義”再次強(qiáng)調(diào)：心血管標(biāo)志物檢測(cè)（最好是肌鈣蛋白）升高和（或）降低，至少1次測(cè)定值超過第99百分位的數(shù)值，伴有下列至少一項(xiàng)：缺血

9、癥狀；ECC改變；影像學(xué)證據(jù)。把肌鈣蛋白檢測(cè)作為診斷MI的首選及必要條件。但我們必須知道：肌鈣蛋白是實(shí)驗(yàn)室對(duì)心肌壞死損傷的檢測(cè)，而MI是臨床診斷。所有任何實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的解釋都不能脫離臨床背景。不要忘記：hscTn應(yīng)用到臨床的主要挑戰(zhàn)是不恰當(dāng)?shù)臋z測(cè)及對(duì)結(jié)果不正確的解讀，而不是標(biāo)志物本身。診斷ACS的基石仍然是完整和詳細(xì)的病史，心電圖和cTn的結(jié)合是當(dāng)前診斷的核心。一句話“臨床背景是關(guān)鍵”。用好了，才會(huì)在解瀆、診斷、危險(xiǎn)分層及患者管理等方