腎臟病常用的實驗室檢查及臨床應(yīng)用

1、1,腎臟病常用的實驗室檢查及臨床應(yīng)用,腎內(nèi)科 陳湛華,2,,腎臟病常用的實驗室檢查,,1. 尿液檢查 是最古老，但至今仍然是最常用的檢驗技術(shù)，方法簡便、價格低廉，用于早期篩選、長期隨訪，也是判斷腎臟病嚴(yán)重程度、預(yù)后的重要內(nèi)容。2．腎活檢病理檢查 是腎小球疾病、小管間質(zhì)疾病重要的組織學(xué)診斷，且對預(yù)后及療效有預(yù)示意義。,3,,,3．腎功能檢查 ①腎小球濾過功能； ②腎小管重吸收、酸化等功能。 ③腎血

2、流量及內(nèi)分泌功能。 腎功能檢查是判斷腎臟疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后、確定療效、調(diào)整某些藥物劑量的重要依據(jù)，但尚無早期診斷價值。,腎臟病常用的實驗室檢查,4,,尿液檢查——血尿(hematuria):,,血尿定義: 尿離心沉渣鏡檢，若＞3個／高倍視野則稱血尿。小量出血呈顯微 鏡下血尿;出血量超過lml／L可呈 肉眼血尿.,5,,尿液檢查 血尿病因,,約98％由泌尿系本身疾病引起，僅2％由全身或泌尿系鄰近器

3、官病變所致。內(nèi)科主要原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、薄基底膜腎病、泌尿系感染、結(jié)核及多囊腎等；外科主要為泌尿系結(jié)石、腫瘤及創(chuàng)傷。全身出血性疾病也常伴發(fā)血尿。 劇烈運動也能致血尿發(fā)生。,,6,,尿液檢查 血尿診斷,,一、詢問病史確定是否為真性血尿血尿與排尿關(guān)系血尿與疼痛部位關(guān)系血尿與性別、年齡的關(guān)系 血尿與全身性疾病的關(guān)系,7,,血尿診斷,,,三、尿液檢查 鏡下血尿伴尿蛋白超過 0．5g／24h或

4、肉眼血尿伴尿蛋白超過1g／24h，提示腎性血尿可能。,8,,血尿診斷尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查-血尿來源的鑒別,,目的：鑒別腎小球源性與非腎小球源性血尿。 原理：紅細(xì)胞在經(jīng)過腎小球基膜時受到擠壓以及在腎小管中受到管腔內(nèi)滲透壓、pH值及其他代謝物的作用，在形態(tài)上可發(fā)生多種變化，形成畸形紅細(xì)胞；而尿路血管破裂出血則紅細(xì)胞多為正常均一形態(tài)。,9,血尿診斷,,,10,,血尿診斷——尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查,,,方法① 顯微鏡檢查（相差顯微鏡或普通光學(xué)顯微

5、鏡） 結(jié)果：若紅細(xì)胞計數(shù)＞10000/ml,畸形紅細(xì)胞超過80％，可認(rèn)為是腎小球性血尿。,11,,血尿診斷——尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查,,,方法：② 尿紅細(xì)胞容積分布曲線檢查 微粒容積自動分析儀檢測紅細(xì)胞平均容積及紅細(xì)胞分布曲線，用以區(qū)分血尿來源，可以避免相差顯微鏡檢的主觀隨意性。以橫坐標(biāo)代表尿紅細(xì)胞容積，縱坐標(biāo)代表相應(yīng)容積紅細(xì)胞的數(shù)量。分布曲線呈小細(xì)胞性分布，提示為腎小球源性血尿。,12,血尿診斷,,,,,紅細(xì)胞容積,細(xì)胞數(shù)量

6、,,,,,,靜脈血紅細(xì)胞容積分布曲線,尿紅細(xì)胞容積分布曲線檢查,,,非小球性血尿,,小球性血尿,混合性血尿,,,,13,血尿診斷,,,,尿紅細(xì)胞容積分布曲線及相差顯微鏡檢查血尿的對比。 自動分析儀不能特異地識別紅細(xì)胞，對其他顆粒也進(jìn)行計數(shù)，特別是在血細(xì)胞數(shù)較少時，其影響更加明顯。 肉眼血尿時診斷正確率前者大于后者，但輕度鏡下血尿反之，因此這兩項檢查應(yīng)相互配合、相輔相承。,14,血尿診斷,,,,尿細(xì)菌學(xué)檢查 對懷

7、疑有尿路感染的患者，應(yīng)作清潔中段尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗，必要時作真菌培養(yǎng)檢查。若懷疑有結(jié)核時，應(yīng)作濃縮尿抗酸桿菌染色及抗酸桿菌培養(yǎng)檢查。,15,血尿診斷,,,,尿脫落細(xì)胞檢查 尿脫落細(xì)胞檢查是診斷泌尿系腫瘤的重要而有效的手段之一，對于40歲以上的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行該項目檢查，連續(xù)3天檢查可以明顯提高陽性檢出率。其他實驗室檢查 包括血常規(guī)、血沉、凝血功能、腎功能、尿蛋白定量及免疫學(xué)檢查等。,16,血尿診斷,,,,影像學(xué)檢查 包

8、括B超、彩色多普勒超聲顯影儀、X線腹部平片加靜脈腎孟造影（IVP）、逆行尿路造影、計算機斷層掃描（CT）、磁共振（MRI）、數(shù)字減影血管造影、放射性核素腎圖及腎掃描等。,17,血尿診斷,,,,特殊檢查 包括膀胱鏡加逆行上尿路造影、腎臟細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺腎臟組織學(xué)檢查等。,18,血尿鑒別診斷思路,,,,一、確定是否為真性血尿 二、確定出血部位及原因 癥狀性血尿 伴有水腫、高血壓、蛋白尿、

9、紅細(xì)胞管型； ------免疫學(xué)檢查,腎活檢等。 伴尿頻、尿急、尿痛； ------------細(xì)菌培養(yǎng)及抗酸桿菌培養(yǎng)。 伴有腰痛或尿路梗阻表現(xiàn) ； ---------------B超及IVP檢查。,,19,血尿鑒別診斷思路,,,,無癥狀性血尿 首選尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查。若紅細(xì)胞形態(tài)正常均一，提示血尿為非腎小球性，可選擇B超檢查，若有陽性發(fā)現(xiàn)可采取進(jìn)一步檢查，如IVP、CT或MR

10、I等 。無陽性發(fā)現(xiàn)者，同時作尿沉渣抗酸桿菌染色、尿抗酸桿菌培養(yǎng)及尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。必要時進(jìn)行膀胱鏡檢查及逆行尿路造影檢查。,,20,血尿鑒別診斷思路,,,,尿紅細(xì)胞形態(tài)呈多形性者 考慮為腎小球性血尿，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)腎功能、B超及免疫學(xué)檢查，對于輕度血尿可進(jìn)行隨訪，對大量血尿、反復(fù)發(fā)作及伴有大量蛋白尿者應(yīng)進(jìn)行腎活檢。 經(jīng)過上述檢查仍有部分患者不能明確診斷，可能的原因很多，包括微小結(jié)石、小血管破裂、畸形、隱匿性腎炎、特發(fā)性血尿，部

11、分可能是嚴(yán)重疾病的早期表現(xiàn)，應(yīng)密切隨訪。,,21,蛋白尿,,,,,22,蛋白尿,,,,【原理】在正常情況下，由于腎小球毛細(xì)血管濾過膜的孔徑屏障以及電荷屏障，血漿中大量高分子量的蛋白不能通過濾過膜；小分子量蛋白可以通過毛細(xì)血管壁，但濾過量很小，在近曲小管95％以上被重吸收。,,23,蛋白尿,,,,尿蛋白量增高的機制：,,①腎小球毛細(xì)血管壁斷裂或電荷屏障改變，大量高分子量蛋白漏出，超過近端腎小管重吸收能力而出現(xiàn)于終尿中；②腎小管功能損害，抑

12、制近端腎小管重吸收能力；③血漿中小分子量蛋白或陽性電荷蛋白的異常增多，經(jīng)腎小球濾過，超過腎小管重吸收能力；④腎小管分泌T-H糖蛋白增加。,24,蛋白尿,,,,,,尿蛋白定義 : 尿蛋白大于150mg/24尿，定性試驗:陽性。蛋白尿的分類及臨床意義 腎小球性蛋白尿；按發(fā)生機制分類 腎小管性蛋白尿； 溢

13、出性蛋白尿； 組織性蛋白尿。,,25,蛋白尿,,,,,,（1）腎小球性蛋白尿（glomerular roteinuria）：,26,,,,,腎小球性蛋白尿,機制: 由于腎小球濾過膜因炎癥、免疫、代謝等因素?fù)p傷后靜電屏障作用減弱和（或）濾過膜孔徑增大，甚至斷裂，使血漿蛋白特別是清蛋白濾過，超過近端腎小管重吸收能力而出現(xiàn)于終尿中,是最常見的一種蛋白尿。 特征：定量常>2

14、g/24h尿。根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分又分為2種 選擇性蛋白尿 與非選擇性蛋白尿 。,27,,,,,腎小球性蛋白尿,28,,,,,腎小球性蛋白尿,【臨床意義】,見于各類原發(fā)性腎小球腎炎,與繼發(fā)性腎小球疾病。,29,蛋白尿,,,,,,尿蛋白電泳尿蛋白SDS盤狀電泳,,,,1,,2,,3,30,蛋白尿 尿蛋白SDS盤狀電泳,,,,,,【原理】用十二烷基磺酸鈉聚丙烯酸胺凝膠,區(qū)分不同分子量的蛋白質(zhì)．亦稱尿蛋白SDS盤狀電

15、泳。分子量越大，泳動越慢，反之越快。尿蛋白定性試驗陽性的尿液進(jìn)行SDS盤狀電泳，并與己知分子量的標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)一起電泳，通過對照比較，可以判斷蛋白尿組分的性質(zhì)與分子量范圍?！九R床意義】判斷蛋白尿組分的性質(zhì)與分子量范圍，可以進(jìn)行蛋白尿選擇性和非選擇性分析。,31,蛋白尿 腎小管性蛋白尿tubular roteinuria：,,,,,,32,腎小管性蛋白尿 （tubular proteinuria）,,,,,,機制

16、：在感染、中毒所致腎小管損害或繼發(fā)于腎小球疾病時，腎小球濾過膜可正?；虿徽?，因近曲小管損傷重吸收能力降低，而產(chǎn)生的蛋白尿。,33,腎小管性蛋白尿,,,,,,,特征 尿蛋白組分是：尿圓盤電泳圖型以小分子量蛋白為主，有尿β2一M、尿清蛋白正?；蜉p度增加。尿蛋白定量常1～2g/24h，很少＞2g/24h?！九R床意義】 腎小管間質(zhì)病變。,34,（3）溢出性蛋白尿 （overflow proteinuria）,,,,,,

17、35,溢出性蛋白尿,,,,,,機制：腎小球濾過及腎小管重吸收均正常，但由于血中有異常蛋白質(zhì)產(chǎn)生增多，這些小分子蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球濾出，超過腎小管重吸收能力，在尿中出現(xiàn)而產(chǎn)生蛋白尿，稱為溢出性蛋白尿。特征：血中異常蛋白質(zhì)產(chǎn)生增多,在尿中出現(xiàn)相應(yīng)的異常蛋白質(zhì)。,36,【溢出性蛋白尿臨床意義】,,,,,,①漿細(xì)胞病如多發(fā)性骨髓瘤，大量的單克隆免疫球蛋白輕鏈從尿中排出，尿內(nèi)可出現(xiàn)本-周蛋白，此種蛋白質(zhì)加熱至40℃～60℃時可發(fā)生凝固，溫度升至

18、90℃～100℃時又可再溶解，而溫度下降至56℃左右時，蛋白又凝固，故又稱凝溶蛋白。,37,溢出性蛋白尿臨床意義,,,,,,②急性血管內(nèi)溶血，可產(chǎn)生血紅蛋白尿。③急性肌肉損傷，釋放出大量肌紅蛋白，形成肌紅蛋白尿，可以引起急性腎衰竭。④其他，胰腺炎時的血淀粉酶增高致尿淀粉酶升高，均屬溢出性性質(zhì)。,38,（4） 組織性蛋白尿 （histic Proteinuria）,,,,,,機制：在尿液形成過程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)和組織

19、破壞分解的蛋白質(zhì)，以及由于炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)，稱組織性蛋白尿。,39,（5）功能性蛋白尿（functional proteinuria）：指泌尿系統(tǒng)無器質(zhì)性病變，尿內(nèi)暫時出現(xiàn)的輕度蛋白質(zhì)而言，又稱為生理性蛋白尿。常見于運動后蛋白尿、發(fā)熱性蛋白尿。（6）體位性蛋白尿（postural／orthostatic proteinuria）：指直立姿勢時出現(xiàn)蛋白尿而臥位時尿蛋白消失，又稱為直立性蛋白尿,,,,,40,蛋白尿診斷,

20、,,,,確定尿蛋白的類型： 功能性； 體位性； 病理性 。 根據(jù)不同的病史、體征或?qū)嶒炇覚z查選擇不同的進(jìn)一步檢查方法，才能確定其病因。除了血、尿常規(guī)及生化、免疫學(xué)檢查外，下列幾種特殊的檢查方法對于一 些蛋白尿的確診具有重要意義：,41,蛋白尿診斷,,,,,24小時鳥蛋白定量； 尿蛋白圓盤電泳測定，可以確定為選擇性還是非選擇性蛋白尿，同時有助于判斷蛋白尿為小球性、小管性、混合性或溢出性等； 尿本

21、-周蛋白測定，對于多發(fā)性骨髓瘤。單克隆免疫球蛋白輕鏈血癥的診斷具有重要價值；,42,蛋白尿,,,,腎穿刺活檢，對腎小球、腎小管性疾病均有診斷價值； B超、CT、IVP對于診斷尿路疾患及腎實質(zhì)占位或先天性疾患具有重要價值。,,,43,腎功能檢查,腎功能單位 腎小球 腎小管 近端腎小管 遠(yuǎn)端腎小管,,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,44,腎小球濾過功能檢查 腎小球的功能主要是濾過，評估濾過功能最重要的參數(shù)是腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。即單位時間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量，稱為腎小球濾過率。,,,,,45,臨床常用GFR測定方法,,,,一、 菊粉清除率測定 【原理】菊粉（ inulin）是由果糖構(gòu)成的一種多糖體，靜脈注射后，不被

23、機體分解、結(jié)合、破壞。因其分子量小，可自由通過腎小球，不被腎小管排泌和重吸收，故測菊粉清除率能準(zhǔn)確反映腎小球濾過率。 由于本法操作較繁雜，臨床上不能常規(guī)使用，多用于實驗研究工作。,,46,臨床常用GFR測定方法,,,,,二、內(nèi)生肌酐清除率測定【原理】肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，由腎排出。如在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況，血肌酐變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，而且肌酐分子量小，大部分從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，故腎單位時間內(nèi)，把

24、若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）。,47,臨床常用GFR測定方法,,,,,三、腎小球濾過率測定(SPECT) 【原理】99mTc二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）幾乎完全經(jīng)腎小球濾過而清除，用單光子發(fā)射計算機體層攝影（SPECT）測定彈丸式靜脈注射后兩腎放射性計數(shù)率的降低，按公式自動計算GFR，并可分別顯示左右兩側(cè)腎的G

25、FR，敏感性高，可與菊粉清除率相媲美。 【參考值】總 GFR 100±20ml／min,48,臨床常用GFR測定方法,,,,四、血清肌酐測定【原理】血清肌酐（serum creatinine，Scr）主要由腎小球濾過排出體外，血中的濃度取決于腎小球濾過能力，當(dāng)腎實質(zhì)損害，腎小球濾過率降低到臨界點后（GFR下降至正常人的l／3時），血中肌酐濃度就會急劇上升，故測定血中肌酐濃度可作為GFR受損的指標(biāo)。敏感性較BUN好，但并非早

26、期診斷指標(biāo)。,,49,臨床常用GFR測定方法,,,,五、血清尿素氮測定 【原理】血尿素氮（ blood urea nitrogen，BUN）主要是經(jīng)腎小球濾過隨尿排出，腎小管也有排泌，當(dāng)腎實質(zhì)受損害時，腎小球濾過率降低，致使血濃度增加，因此臨床測定血尿素氮，可粗略觀察腎小球的濾過功能。,,50,臨床常用GFR測定方法,,,,,51,,,,。,,,52,腎小管功能試驗,腎小管功能試驗分;

27、 近端腎小管、 遠(yuǎn)端腎小管兩大部分。,,,,,,,,,,,,,,,,,,53,一、遠(yuǎn)端腎小管功能測定尿液濃縮和稀釋功能,,,,,遠(yuǎn)端腎小管在神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)下，對維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及終尿的質(zhì)與量具有非常重要的意義。影響遠(yuǎn)端腎小管和集合管功能的激素主要有抗利尿激素（ADH）和醛固酮，腎髓質(zhì)的滲透壓梯度和ADH是影響遠(yuǎn)端小管尿液濃縮和稀釋功能的主要因素。其主要檢測指標(biāo)為;,54,,,,遠(yuǎn)端腎小管功能測定,尿比重（specific gr

28、avity） 正常人24小時內(nèi)尿比重為1．015～1．25，晨尿約1.020左右,如每次尿比重均固定于1．010，說明腎小管濃縮功能差。測定時應(yīng)注意尿液的溫度、尿中蛋白質(zhì)及尿糖的含量的影響。,55,,,,遠(yuǎn)端腎小管功能測定,尿濃縮試驗【方法】晝夜尿比重試驗：又稱莫氏濃縮和稀釋功能試驗（Mosenthal test）：試驗時正常進(jìn)食，上午8時排尿棄去，10時、12時、下午2、4、6、8時及次晨8時各留尿1次，分別準(zhǔn)確測定尿量及

29、比重。,56,,,,遠(yuǎn)端腎小管功能測定,尿滲透壓測定 尿滲透壓反映尿液中物質(zhì)的摩爾濃度，單 位為mOsm/（kg.H2O），常用冰點降低法或蒸汽壓滲透壓法測定。正常人每日從尿中大約排出600～700mOsm／（kg.H2O）的溶質(zhì)，如禁水8 小時晨尿中尿滲透壓低于700mOsm／(kg.H2O），說明腎臟濃縮功能下降，較尿比重測定對了解腎臟濃縮功能更具準(zhǔn)確性。,57,,,,尿電解質(zhì) 尿鈉（urine sodium）檢查,【

30、原理】正常情況下體內(nèi)鈉的攝入量與排出量應(yīng)保持平衡，鈉的排出途徑主要是經(jīng)腎由尿液排出。鈉可以自由通過腎小球，并由腎小管回吸收?！九R床意義】①急性腎小管壞死時，腎小管對鈉吸收減少，常呈急性少尿，尿鈉大于40mmol／L；②腎前性少尿時，腎小管重吸收鈉能力正常，為急性少尿，呈低尿鈉，尿鈉＜30mmol／L。,58,,急性少尿的鑒別診斷指標(biāo),,,59,,二、近端腎小管功能試驗,（ －）尿氨基酸測定（二）對小分子蛋白的重吸收功能測定（三）腎