picco應(yīng)用

1、PiCCO應(yīng)用,2024/3/23,,內(nèi)容提要,比較常見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法優(yōu)缺點(diǎn)PICCO的基本原理心輸出量容量指標(biāo)及血管外肺水PCCO其他功能性指標(biāo)dPmxSVVPPVPVPIPICCO的臨床應(yīng)用臨床病例,2024/3/23,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法,阻抗法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管 (SWAN-GANZ)超聲血流監(jiān)測(cè)PiCCO技術(shù)(Pulse indicator Continous CO),2024

2、/3/23,阻抗法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),胸電生物阻抗技術(shù)優(yōu)點(diǎn):連續(xù)、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉缺點(diǎn):體表因素、換算,2024/3/23,肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管 (SWAN-GANZ),經(jīng)心臟,創(chuàng)傷大,發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)大以壓力代表容量,約1/2不準(zhǔn)確,2024/3/23,,,肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管 (SWAN-GANZ),曾經(jīng)認(rèn)為是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)　？？？PACMAN trial , ESCAPE trial, Pulmonary-A

3、rtery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of (Acute Lung InjuryThe National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS) Clinical Trials Network*)等大規(guī)模臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)PAC并不能改善預(yù)后,反而會(huì)增加

4、并發(fā)癥.,2024/3/23,超聲血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),2024/3/23,能反應(yīng)容量, 但昂貴、麻煩，不能普及,PiCCO技術(shù)Pulse indicator Continous CO,2024/3/23,近年新開(kāi)發(fā)CO：熱稀釋，連續(xù)容量性前負(fù)荷：GEDV副產(chǎn)品ITBV（胸腔內(nèi)血量）GEF（全心射血分?jǐn)?shù)）EVLW（血管外肺水）SVV/PVV不間斷容量反應(yīng)PVPI（肺血管通透性指數(shù)）,曾經(jīng)判斷心臟前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)Centrol

5、 venous pressure (CVP)Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是這是基於以下的假設(shè)“ 壓力 = 容量 "但這種假設(shè)並非完全正確 且前負(fù)荷的量化值是LVEDV（左室舒張末的容積），是容量值而非壓力值。,2024/3/23,血容量的可靠程度近年來(lái)已有大量病人分析的資料, 並且證實(shí) : 目前通用的監(jiān)測(cè)CVP ; PCWP ; MAP 及 Hct

6、(血球容積比), 並不足以反應(yīng)出重癥病患的體內(nèi)血含量,2024/3/23,PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）——熱稀釋法（間斷測(cè)定）,心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)心功能指數(shù)(CFI)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI )肺血管通透性指數(shù)(PVPI),2024/3/23,PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2）——?jiǎng)用}脈搏波型曲線下面積

7、分析技術(shù)（可連續(xù)監(jiān)測(cè)）,每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動(dòng)脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI),2024/3/23,Global Enddiastolic Volume (GEDV) is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.,,2024/3/2

8、3,Intrathoracic Blood Volume (ITBV) is the volume of the 4 chambers of the heart + the blood volume in the pulmonary vessels.,2024/3/23,Extravascular Lung Water (EVLW)* is the amount of water content in the lungs. It all

9、ows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.,2024/3/23,2024/3/23,,經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管測(cè)量點(diǎn),靜脈注射指示劑,,,,,,,,,RAEDV,,,PBV,ETV,,LAEDV,,LVEDV,ETV,RVEDV,,,,,,,,,,,,,,0,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,,,,,,,,0,,,0,0,,,2,0,,,4,0,,,6,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,[,°,C,],D T,Injection,[s],,,傳統(tǒng)熱稀釋導(dǎo)管測(cè)量點(diǎn)SWAN-GANS,基本原理（1）——心輸出量測(cè)定,基本原理（1）——心輸出量測(cè)

11、定,2024/3/23,基本原理（2）——容量指標(biāo)及血管外肺水測(cè)定,2024/3/23,,,,,,RAEDV,,,PBV,EVLW,,LAEDV,,LVEDV,EVLW,RVEDV,,,,,,,,,,,,,PTV,,,GEDV,,,,,ITTV,,基本原理（2）——容量指標(biāo)及血管外肺水測(cè)定,2024/3/23,MTt (Mean Transit time)平均傳送時(shí)間 :指所有指示劑傳送時(shí)間的平均值.DSt (Downslope

12、 time) 指數(shù)下斜時(shí)間 :代表將指示劑清洗出肺部所需時(shí)間,基本原理（2）——容量指標(biāo)及血管外肺水測(cè)定,2024/3/23,ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV = MTt x Flow (CO)PTV = Thermal Volume of the Lungs = DSt x Flow (CO),基本原理（2）——容量指標(biāo)及血管外肺水測(cè)定(GEDV),2024/3/23

13、,,GEDV = ITTV- PTV,基本原理（2）——容量指標(biāo)及血管外肺水測(cè)定(ITBV),2024/3/23,,基本原理（2）——容量指標(biāo)及血管外肺水測(cè)定(EVLW),2024/3/23,基本原理（2）——容量指標(biāo)及血管外肺水測(cè)定小結(jié),2024/3/23,基本原理（3）——結(jié)合熱稀釋將脈搏波圖形面積變成持續(xù)CO,2024/3/23,2024/3/23,,壓力曲線下面積,壓力曲線型狀,主動(dòng)脈順應(yīng)性,,,,心率,,校正系數(shù) (通

14、過(guò)熱稀釋法校正),,,,,,,,,t [s],P [mm Hg],基本原理（3）——結(jié)合熱稀釋將脈搏波圖形面積變成持續(xù)CO,,,PCCO is displayed as last 12s mean,其他功能性指標(biāo),dPmxStroke Volume Variation (SVV)Pulse pressure variation (PPV)Pulmonary Vascular Permeability Index (PVPI*),

15、2024/3/23,dPmx,2024/3/23,反應(yīng)心肌收縮能力,Stroke Volume Variation (SVV),2024/3/23,,,,,SVmin,,SVmean,SVmax – SVmin,,SVV =,SVmean,SVmax 和 SVmin 是過(guò)去 30 秒中的最大和最小值,,,只在受控機(jī)械通氣病人有意義,SVmax,2024/3/23,The increase of preload volume is equ

16、al: ? EDV1 = ? EDV2 ? SV1 >> ? SV2,SVV 提示心臟對(duì)容量治療的反應(yīng)好壞,,,,EDV,SV,,,,,SVV small,SVV large,? EDV1,? EDV2,? SV1,? SV2,,,,,,,,Pulse pressure variation (PPV),2024/3/23,PPmax和PPmin 是過(guò)去 30 秒中的最大和

17、最小值只在受控機(jī)械通氣病人有意義,SVV, PPV小的循環(huán)衰竭應(yīng)當(dāng)用inotrope,2024/3/23,BV充足時(shí)動(dòng)脈壓力圖是平的，繼續(xù)容量支持不能期望由此改善循環(huán),2024/3/23,This patient may benefit fromvolume loading,PVPI=EVLW / PBV,2024/3/23,35,PiCCO 參數(shù)正常值,參數(shù) 正常值

18、 單位CI (心指數(shù)) 3.0 – 5.0 l/min/m2SVI （每搏量指數(shù)） 40 – 60 ml/m2 GEDI （全心舒張末期容積指數(shù)） 680 – 800 ml/m2ITBI （胸腔內(nèi)血容積指數(shù)）

19、850 – 1000 ml/m2ELWI* （血管外肺水指數(shù)） 3.0 – 7.0 ml/kgPVPI* （肺血管通透性指數(shù)） 1.0 – 3.0 SVV （每搏量變異） ? 10 %PPV （脈壓變異）

20、 ? 10 %GEF （全心射血分?jǐn)?shù)） 25 – 35 %CFI （心功能指數(shù)） 4.5 – 6.5 1/minMAP （平均動(dòng)脈壓） 70 – 90 mmHg

21、SVRI （全身血管阻力指數(shù)） 1700 – 2400 dyn*s*cm-5*m2,,PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)臨床意義,GEDV，ITBV容量性前負(fù)荷優(yōu)于PAWP，CVP壓力性前負(fù)荷-----壓力性前負(fù)荷易受多種因素影響(如血管充盈度、血容量、心肌收縮力、心血管順應(yīng)性、胸內(nèi)壓、通氣狀態(tài)、測(cè)定技術(shù)誤差）。血管外肺水(EVLW)有利于ARDS的EVLW管理。每搏量變異 (SVV)、脈搏變異（

22、PPV）, ：不間斷容量反應(yīng)，有利于機(jī)械通氣患者的液體管理。,2024/3/23,PiCCO對(duì)容量判斷的優(yōu)勢(shì),PiCCO通過(guò)容量指標(biāo)（ITBV、GEDV）來(lái)反應(yīng)前負(fù)荷排出機(jī)械通氣等對(duì)容量監(jiān)測(cè)的影響PiCCO將血液動(dòng)力學(xué)的容量監(jiān)測(cè)從由壓力監(jiān)測(cè)發(fā)展為容量監(jiān)測(cè)是一個(gè)革命性的轉(zhuǎn)變能更準(zhǔn)確的反應(yīng)容量狀況SVV,PPV打破傳統(tǒng)的靜態(tài)監(jiān)測(cè),實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)功能性監(jiān)測(cè),2024/3/23,ITBV能夠更好地反映前負(fù)荷,2024/3/23,Lichtwar

23、ck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147,GEDV是更好的前負(fù)荷指標(biāo),2024/3/23,,,,,,,,,,,,,,0,200,400,600,800,1000,1200,2.5,5.0,7.5,10.0,GEDVI (ml/m2),CI (l/min/m2),Volume,Inotropics,normal range,normal cardiac function

24、,,,,,,,,,,,,CFI= CI / GEDVI,A,B,C,PiCCO定量監(jiān)測(cè)肺水,PiCCO對(duì)血管外肺水監(jiān)測(cè)是其他任何循環(huán)監(jiān)測(cè)手段均不能替代血管外肺水監(jiān)測(cè)：床旁、即時(shí)、簡(jiǎn)便血管外肺水與ARDS 的嚴(yán)重程度相關(guān)對(duì)血管外肺水的評(píng)判優(yōu)于胸片血管外肺水的監(jiān)測(cè)有利于臨床即時(shí)肺水管理,2024/3/23,EVLW準(zhǔn)確性,2024/3/23,,肺泡灌注量,△ EVLW,,采用定量生理鹽水對(duì)肺水清除障礙ARDS犬模型進(jìn)行支氣管肺泡灌

25、注，測(cè)定灌注前后EVLW變化。,GEF =,GEDV,4 x SV,,心臟腔室射血分?jǐn)?shù)Global ejection fraction,PVPI =,PBV,EVLW,,肺血管通透指數(shù) pulmonary vascular permeability Index,PiCCO所特有心肺功能指數(shù),臨床上常用的EF(射血分?jǐn)?shù))= ejection fraction,,Sv,LVEDV,,,2024/

26、3/23,臨床應(yīng)用,Volume,Drugs,,2024/3/23,2024/3/23,,,,PiCCO plus 的連接,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中心靜脈導(dǎo)管,注射水溫度測(cè)量管 PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管（PiCCO導(dǎo)管）,注射水溫度測(cè)量電纜PC80109,PULS

27、ION 動(dòng)脈壓力傳感器 PV8115,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DPT Monitor cablePMK-206,Interface c

28、ablePC80150,,,,,,連接床旁監(jiān)護(hù)儀PMK - XXX,AUX adaptercable PC81200,操作步驟,插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與CCO模塊相連接插入動(dòng)脈導(dǎo)管，連接測(cè)壓管路動(dòng)脈導(dǎo)管與壓力及PiCCO模塊相連接觀察壓力波形調(diào)整儀器，準(zhǔn)備注射液測(cè)定心排血量為了校正PCCO，需要三次溫度稀釋法CO測(cè)定,2024/3/23,,,2024/3/23,,,2024/3/23,,,2024/3/23,適應(yīng)

29、癥,凡心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)測(cè)定的病人，均可采用PiCCO如：休克、ARDS、急性心衰、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等,2024/3/23,禁忌癥,出血性疾病主動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎動(dòng)脈狹窄，肢體有栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變體外循環(huán)期間,體溫或血壓短時(shí)間變異過(guò)大嚴(yán)重心律紊亂嚴(yán)重氣胸、心肺壓縮性疾病心腔腫瘤心內(nèi)分流,2024/3/23,52,,PiCCO 血流動(dòng)力／容量管理決策樹(shù),,CI (l/min/m2),GEDI

30、(ml/m2)or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg)(slowly responding),,,>3.0,<3.0,>700>850,<700<850,>700>850,<700<850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),CFI (1/min)or GEF (%),<10,>10,&

31、lt;10,<10,<10,>10,>10,>10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,>700>850,700-800850-1000,>4.5>25,>5.5>30,>4.5>25,700-800 850-1000,Cat,>5.5>30,>700>850,700-800 850-100

32、0,700-800 850-1000,?10,?10,?10,?10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 減少容量,Cat = 兒茶酚胺／心血管藥物,* SVV 只能用于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人,,,,>700>850,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<10,,Optimise to SVV* (%),<10,<10,<10,,測(cè)量結(jié)果,,,,,目標(biāo)

33、,,,,,治療,,,,,1.,2.,,<10,<10,<10,<10,臨床病例舉例,2024/3/23,臨床病例,39歲,女性，急性腸道感染，感染性休克。外院大量補(bǔ)液后（24小時(shí)入量9500ml）血壓仍較低，DA： 8ug/kgmin ，SBP：80mmHg 左右。入院時(shí)63/40mmHg，HR：122bpm，T：39℃， SPO2 ： 95% 。給予多巴胺和腎上腺素后血壓至105/60mmHg，ABG：p

34、H 7.23 pO2 78mmHg，pCO2 30mmHg。,2024/3/23,臨床病例,入院血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：CI 5.74/min/m2 高心排SVRI 920dyn*s*cm-5* 低阻ITBVI 769ml/m2 低前負(fù)荷CVP 4 mmHg 低前負(fù)荷EVLWI 9.9ml/kg 血管外肺水多,2024/3/23,,,1.高排低阻性休克2.低血容量3.血管外肺水偏多,臨床病例

35、,處理：補(bǔ)液3000ml（90 mins） （林格液2500ml，萬(wàn)汶500ml）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)： （DA：8ug/kgmin，NA： 16ug /min）CI 7.28 l/min/m2SVRI 483dyn*s*cm-5*ITBVI 1105ml/m2CVP 2 mmHgEVLWI 13.3ml/kgSPO2 下降： SPO2 ： 90%（儲(chǔ)氧面罩8 l/min）胸片：雙肺迷漫性

36、滲出。,2024/3/23,臨床病例,進(jìn)一步處理： 限制補(bǔ)液，去甲腎上腺素循環(huán)支持，抗感染。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：（2天后）CI 4.78 l/min/m2SVRI 1500dyn*s*cm-5*ITBVI 900ml/m2CVP 3 mmHgEVLWI 8.5ml/kgSPO2 ：98% (NC:3 L/min)結(jié)果：循環(huán)明顯穩(wěn)定，EVLW降低,氧和改善。,2024/3/23,2

37、024/3/23,,,,CI (l/min/m2),ITBVI (ml/m2),TherapyTargetITBVICFIEVLWI (slowly responding),,4.5,,,>10 V+! Cattemporary750-850>5.5<10,4.5,>3.0,<3.0,>10 Cat V-tempo

38、rary750-850 >5.5 <10,<10 V+850-1000<10,>10 V+temporary750-850<10,>850,<850,>850,<10 OK!,>10 V-temporary750-850 <10,<850,EV

39、LWI (ml/kg),V+ = volume loading (! = cautiously),V- = volume contraction,Cat = catecholamines/ cardiovascular agents,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PiCCO診斷治療樹(shù),總結(jié),Picco不經(jīng)過(guò)右心，創(chuàng)傷比較小全面、準(zhǔn)確、持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)---直接給出前負(fù)荷容量參數(shù)，不受壓力變化的影響