中醫(yī)內(nèi)科學(xué)23腹痛

1、腹痛,,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脾胃系病證,腹痛,概述病因病機(jī)診斷鑒別診斷辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證要點(diǎn),,【概 述】,一、定義,腹痛：胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛。 本節(jié)：內(nèi)科病證。 不討論：外科、婦科的腹痛。 另外，痢疾、霍亂、積聚、臌脹和蟲證等的腹痛參考有關(guān)章節(jié)。,1、 《素問·舉痛論》： “寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛。熱氣留于小腸

2、，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。 提出寒邪、熱邪客于腸胃可引起腹痛，與脾胃、大小腸、膀胱等有關(guān)。2、《諸病源候論》對腹痛病機(jī)論述較詳盡，認(rèn)為腹痛由于“正氣與邪氣交爭相擊故痛”。,二、源流,3、張仲景： 診法上創(chuàng)新：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”； 擬定了附子粳米湯、厚樸三物湯治療不同病因所致的腹痛； 從辨證治療及擬方用藥方面，開創(chuàng)了治療腹痛之先河。4、龔延賢《壽世保元》把

3、腹痛歸納為寒、熱、虛、實四類，可謂提綱挈領(lǐng)5、清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》總結(jié)前人治療腹痛的經(jīng)驗，認(rèn)為腹痛“在臟者，以肝、脾、腎為主，在腑者以腸胃為先”，治法強(qiáng)調(diào)以“通”為主，或“通”、“補(bǔ)”兼施，迄今仍為臨床所效法。,急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸道易激綜合征、消化不良性腹痛、輸尿管結(jié)石、腹型蕁麻疹、腹型癲癇等。,三、討論范圍,本節(jié)討論內(nèi)科腹痛，外科、婦科不在本節(jié)范圍。

4、 痢疾、霍亂、積聚、臌脹、蟲證等病證出現(xiàn)的腹痛癥狀，參考有關(guān)章節(jié)。,【病因病機(jī)】,一、病因,感受外邪 飲食不節(jié) 情志失調(diào) 跌仆手術(shù) 陽氣素虛,1、外感時邪,寒凝氣滯 傳 腑傷于暑熱 導(dǎo) 氣 寒郁化熱 失 不 濕熱壅

5、滯 職 通,,2、飲食不節(jié),損傷脾胃 脾 氣 腑 暴飲暴食 飲食停滯 失 機(jī) 氣肥甘厚膩

6、 釀生濕熱 健 失 不飲食不潔 過食生冷 寒濕內(nèi)停 運(yùn) 調(diào) 通,,,,,,3、情志失調(diào)，跌仆手術(shù),抑郁惱怒 肝失條達(dá) 腑

7、 憂思傷脾 肝脾不和 氣氣滯日久 氣滯血瘀 不跌仆手術(shù) 絡(luò)脈瘀阻 通,,4、陽氣素虛,素體脾陽不振 脾陽衰憊 腑 過服寒涼傷陽 臟腑失溫 氣腎陽不足 臟腑失養(yǎng) 不 腎失溫煦

8、 臟腑虛寒 通,,病因病機(jī)小結(jié),1、病變的臟腑主要在脾、胃、肝、大小腸，并與足少陽、足三陰、手足陽明、沖、任、帶脈相關(guān)。 2、基本病機(jī)是氣機(jī)郁滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛；或經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。3、病理性質(zhì)有寒熱虛實之分，實證多為外感寒熱、內(nèi)傷飲食、情志及跌撲等引起；虛證每由氣血不足，陽氣虛弱所致。4、病理因素：寒凝、熱郁、食積、氣滯、血瘀。,5、預(yù)后轉(zhuǎn)歸,（1）體質(zhì)好，病程短，正氣足：預(yù)后好；（2）體質(zhì)差，病程長

9、，正氣不足：預(yù)后差；（3）身體羸瘦，正氣日衰：難治；（4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕為虛脫，當(dāng)積極搶救。,一、診斷,,【診斷與鑒別診斷】,1、主癥：胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛，部位包括臍腹、肋腹、小腹、少腹。2、病程：有長有短，起病有緩有急。3、誘因：飲食、情志、受涼等4、輔助檢查：腹部X線、腹部B超等。5、排除外科、婦科腹痛。,二、鑒別診斷 1、胃痛,2、其他內(nèi)科疾病的腹痛: 痢疾：里急后重

10、，下利赤白膿血； 霍亂：多伴有吐瀉交作； 積聚：腹內(nèi)包塊； 臌脹：外形脹大、皮色蒼黃、青筋暴露 腹痛：腹部疼痛為主要表現(xiàn)。,3、外科、婦科腹痛 外科：先腹痛后發(fā)熱疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯肌緊張和反跳痛。 內(nèi)科：先發(fā)熱后腹痛疼痛不劇，壓痛不明顯腹部柔軟，痛無定處。 婦科：多在小腹與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)。,【辨證論治】,一、辨證要點(diǎn),,1、辨急緩（1）急性腹痛

11、：突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯，多因外感時邪，飲食不節(jié)等引起。（2）慢性腹痛：發(fā)病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，痛熱不甚，多因內(nèi)傷情志，臟腑虛弱，氣血不足所致。,2、辨性質(zhì)：,（1）實痛：痛勢急劇，痛時拒按，痛而有形，痛勢不減，得食則甚。（2）虛痛：痛熱綿綿，喜揉喜按，時緩時急，痛而無形，饑而痛增。（3）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減。（4）熱痛：腹痛急迫，痛處灼熱，時輕時重，腹脹便秘，得涼痛減

12、，痛在臍腹。（5）氣滯痛：腹痛脹滿，時輕時重，痛處不定，攻撐作痛，得噯氣矢氣則脹痛減輕者。（6）血瘀痛：刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，入夜尤甚。（7）傷食痛：脘腹脹滿，噯氣頻作，噯后得舒，痛甚欲便，便后痛減。,3、辨部位,（1）大腹疼痛：脾胃、大小腸；（2）臍腹痛：蟲積；（3）脅腹、少腹痛：厥陰肝經(jīng)；（4）小腹痛：膀胱。,二、治則治法,（1）“通”則不痛：腑以通為順，以降為和。（2）審證求因，辨證用藥：明辨寒熱虛實。

13、（3）標(biāo)本兼治：通非通下，不可單純?yōu)a下，輔以理氣通導(dǎo)之品；不可過用香燥，中病即止；虛痛宜溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血。（4）久痛入絡(luò)：加辛溫活血劑。,注意事項（1）寒痛：注意保溫；（2）熱痛：忌食肥甘厚膩，醇酒辛辣；（3）食積：節(jié)制飲食；（4）氣滯：心情舒暢；（5）虛痛：進(jìn)易消化食物。,三、分證論治,主癥：腹痛急迫，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒尤劇。 兼癥：惡寒身蜷，手足不溫，口淡不渴，小便清長，大便自可 舌象：舌質(zhì)淡苔白膩

14、 脈象：沉緊。 治法：溫里散寒，理氣止痛 方藥：良附丸合正氣天香散,1.寒邪內(nèi)阻,2.濕熱壅滯,主癥：腹部脹痛，痞滿拒按。大便秘結(jié)，或溏滯不爽。 兼癥：胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩。 脈象：脈滑數(shù)。 治法：通腑瀉熱，行氣導(dǎo)滯 方藥：大承氣湯,主癥：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸。 兼癥：厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭，或

15、大便秘結(jié) 舌象：舌苔厚膩 脈象：脈數(shù)滑。 治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。 方藥：枳實導(dǎo)滯丸,3.飲食停滯,主癥：脘腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅 兼癥：痛引少腹，時聚時散，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇 舌象：苔薄白 脈象：脈弦。 治法：疏肝解郁，理氣止痛 方藥：柴胡疏肝散,4.氣機(jī)郁滯,主癥：少腹疼痛，痛勢較劇，痛如針刺。 兼癥：甚則腹有包塊，經(jīng)久不愈。 舌象：舌質(zhì)

16、紫暗 脈象：細(xì)澀。 治法：活血化瘀，活絡(luò)止痛。 方藥：少腹逐瘀湯,5.瘀血阻滯,主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡冷，痛時喜按。 兼癥：饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納欠佳，面色無華，大便溏薄。 舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白 脈象：沉細(xì)。 治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛 方藥：小建中湯,6.中虛臟寒,1．講究飲食衛(wèi)生，起居有節(jié)，增強(qiáng)體質(zhì)

17、。2．寒溫適宜，避免外邪侵襲；避免不良情緒的影響。 3. 寒痛者要注意保溫；熱痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；食積者，注意節(jié)制飲食；氣滯者要保持心情舒暢；虛痛者易進(jìn)食易消化之食物。4．若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕者，為虛脫之象，需立即處理。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,【結(jié)語】,概念：胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛。病因：病因以感受寒邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、跌撲手術(shù)、陽氣素虛為主。病變臟腑在脾、胃、肝、大小腸，與足少陽

18、、足三陰、手足陽明、沖、任、帶脈相關(guān)。基本病機(jī)為氣機(jī)郁滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛；或經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。治療以“通”字立法，標(biāo)本兼治。,30,【臨證要點(diǎn)】,1. 寒凝血滯用溫通。2.清熱通腑治療急腹癥。3.蛔蟲所致腹痛治當(dāng)驅(qū)蟲、安蛔、健脾。,31,1、中臟虛寒型腹痛的主方是： A、大建中湯；B、補(bǔ)中益氣湯；C、附子理中 D、小建中湯；E、四逆湯2、金某，男，25歲，因暴飲暴食，脘腹脹滿疼 痛，拒按，噯腐吞酸，舌

19、苔膩，脈滑實。治則應(yīng)為： A、消食導(dǎo)滯；B、理氣導(dǎo)滯；C、行氣活血； D、健脾和胃；E、消食和胃3、患者脘腹疼痛，脹滿不舒，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，苔薄脈弦，治療可選用： A、天臺烏藥散；B、木香順氣丸；C、逍遙散；D、柴胡疏肝散；E、枳實消痞湯,4、腹痛的病因有： A、外感時邪，內(nèi)傷于里；B、飲食不節(jié)，腸胃受傷；C、情志失調(diào)，氣滯血瘀；D、陽氣素虛，臟腑失煦6、劉某，男，21歲。腹痛拒按，大

20、便五日未排，脹滿不舒，煩渴引飲，口臭，自汗，小便短赤，苔黃，脈洪數(shù)。最佳治療方：A、潤腸丸；B、麻子仁丸；C、大承氣湯；D、更衣丸；E、六磨湯,病案討論 李某，男，57歲。述腹部當(dāng)臍腹劇痛拒按，得食更甚，二便正常，舌苔黃膩，脈沉弦。某醫(yī)從肝郁氣滯治療，處方用柴胡、枳殼、青皮、當(dāng)歸、白芍、川楝、木香、佛手等，服藥三劑，腹痛有增無減，且見吐血。 問：A、從肝郁氣滯論治為何腹痛增且吐血？ B、