中醫(yī)內(nèi)科學痹證詳解

1、第一節(jié) 痹 證,概述病因病機診查要點 辨證論治預防調(diào)護結(jié)語臨證備要,一．定義： 痹證是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。輕者——病在四肢關節(jié)肌肉重者——可內(nèi)舍于臟。,二．文獻摘要：1．《內(nèi)經(jīng)》提出了痹之病名，而且對其病因病機、證候分類以及轉(zhuǎn)歸、預后等均作了較詳細的論述。《素

2、問·痹論》指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄端貑?#183;四時刺逆從論》云：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹”。,2．張仲景《金匱要略》有濕痹、血痹、歷節(jié)之名，其中歷節(jié)病的特點是遍歷關節(jié)疼痛，所創(chuàng)桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方，至今仍為臨床常用。,3．巢元方《渚病源候淪》又稱為“歷節(jié)風”； 朱丹溪《格致余淪》又稱“痛風”； 王肯堂《證治準繩》對

3、膝關節(jié)腫大者稱為“鶴膝風”，手指關節(jié)腫大者稱為“鼓槌風”；,李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》闡明“治風先治血，血行風自滅”的治則；葉天士對痹久不愈，邪入于絡，用活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡搜風，對臨床均有較大指導意義。,三．范圍 本病的臨床表現(xiàn)多與西醫(yī)學的結(jié)締組織病、骨與關節(jié)等疾病相關，常見疾病如：風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎反應性關節(jié)炎、肌纖維炎、強直性脊柱炎、痛風、增生性骨關節(jié)炎等,體質(zhì)因素氣候條件生活環(huán)境飲食習慣

4、,病因,病因病機示意圖,二、病機,（一）涉及臟腑病位 病位：筋脈、關節(jié)、肌肉 涉及臟腑：心、脾、肝、腎,（二）病理因素：風、寒、濕、熱、痰、瘀 （三）病機關鍵：經(jīng)脈閉阻，氣血不通,病位：筋脈、關節(jié)、肌肉涉及臟腑：心、脾、肝、腎病理因素：風、寒、濕、熱、 痰 、瘀病機關鍵：經(jīng)脈閉阻，氣血不通,初期:邪在經(jīng)脈，累及筋骨、肌肉、關節(jié)——實證病久:耗傷氣血，損及肝腎—

5、— 虛實夾雜久治不愈——痰瘀阻絡——枉痹內(nèi)舍臟腑——臟腑痹,（四）病勢及轉(zhuǎn)歸：,[診查要點],一、診斷依據(jù),1．臨床表現(xiàn)為肢體關節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關節(jié)劇痛、腫大、強硬、變形。2．發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當有關。3．本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關系。,二、病證鑒別,痹證與痿證的鑒別：

6、,1．相關部位的骨關節(jié)x線和CT等影像學檢查常有助于本病的診斷和了解骨關節(jié)疾病的病變部位與損傷程度。2．實驗室檢查如抗溶血性鏈球菌“O”、紅細胞沉降率、、C—反應蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、類風濕因子、血清抗核抗體、血清蛋白電泳，血尿酸鹽以及關節(jié)鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關疾病的診斷與鑒別診斷。3．心電圖、有關血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內(nèi)舍入心。,三、相關檢查,[辨證論治],一、辨證要點,(一). 辨邪氣的偏盛

7、 (二). 辨別虛實,行痹——痹痛游走不定——屬風邪盛；痛痹——痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重——屬寒邪盛；著痹——關節(jié)酸痛、重著、漫腫——屬濕邪盛熱痹——關節(jié)腫脹，肌膚锨紅，灼熱疼痛——屬熱邪盛。痰——關節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)；瘀——關節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等。,實——痹證新發(fā)，風、寒、濕、熱之邪明顯者；虛——痹證日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足；虛實夾雜——病程纏綿，

8、日久不愈，常為痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛之證。,二、治療原則,治療基本原則——祛邪通絡——祛風、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧“宣痹通絡”。還宜重視養(yǎng)血活血，即所謂“治風先治血，血行風自滅”；治寒宜結(jié)合溫陽補火，即所謂“陽氣并則陰凝散”治濕宜結(jié)合健脾益氣，即所謂“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”。久痹正虛者，應重視扶正，補肝腎、益氣血是常用之法。,三、證治分類 1.風寒濕痹（1）行痹（2）痛痹（3）著痹2.風濕熱痹3.痰瘀痹阻

9、證4.肝腎兩虛證,(1)行痹主證：肢體關節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利， 可涉及肢體多個關節(jié)，疼痛呈游走性兼證：初起可見有惡風、發(fā)熱等表證舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緩。證機概要：風邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：祛風通絡，散寒除濕。代表方：防風湯加減。本方有發(fā)散風寒、祛濕通絡作用，適用于痹證風邪偏盛，游走性關節(jié)疼痛。,1．風寒濕痹,常用藥：防風、麻黃、桂枝、葛根——祛風散寒， 解肌通絡止痛；當歸——養(yǎng)血活血通絡；

10、茯苓、生姜、大棗、甘草——健脾滲濕，調(diào)和營衛(wèi)。加減：腰背酸痛為主者，多與腎氣虛有關——加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷若見關節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者——宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯加減。,(2)痛痹主證：肢體關節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩兼證：關節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。證機概要：寒邪兼夾風濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：散寒通絡，祛風除濕。代表方：烏頭

11、湯加減。本方重在溫經(jīng)散寒止痛，適用于痹證寒邪偏盛，關節(jié)疼痛明顯。,常用藥：制川烏、麻黃——溫經(jīng)散寒，通絡鎮(zhèn)痛；芍藥、甘草、蜂蜜——緩急止痛；黃芪——益氣固表，利血通痹。加減：若寒濕甚者——制川烏可改用生川烏或生草烏；關節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚——加附子、細辛、桂枝、干姜、全當歸,(3)著痹主證：肢體關節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫兼證：關節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。證機概要：濕邪兼夾風寒

12、，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：除濕通絡，祛風散寒。代表方：薏苡仁湯加減。本方有健脾祛濕，發(fā)散風寒的作用，適用于痹證濕邪偏盛，關節(jié)疼痛腫脹重著。,常用藥：薏苡仁、蒼術、甘草——益氣健脾除濕；羌活、獨活、防風——祛風除濕；麻黃、桂枝、制川烏——溫經(jīng)散寒，祛濕止痛當歸、川芎——養(yǎng)血活血通脈。加減：若關節(jié)腫脹甚者——加革薜、木通以利水通絡；若肌膚麻木不仁——加海桐皮、稀茜草以祛風通絡；若小便不利，浮腫——加茯苓、澤瀉、車前子以利水

13、祛濕；若痰濕盛者——加半夏、南星。,久痹風、寒、濕偏盛不明顯者——可選用蠲痹湯作為治療風寒濕痹基本方劑，該方具有益氣和營，祛風勝濕，通絡止痛之功效，臨證可根據(jù)感受外邪偏盛情況隨證加減。,2．風濕熱痹,主證：游走性關節(jié)疼痛，可涉及一個或多個關節(jié)，活動不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑兼證：常伴有發(fā)熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)證機概要：風濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣

14、血閉阻不通治法：清熱通絡，祛風除濕。,代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。前方以清熱宣痹為主，適用于風濕熱痹，熱象明顯者；后方重在清熱利濕，宣痹通絡，適用于風濕熱痹，關節(jié)疼痛明顯者。常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹——清熱堅陰；桂枝——疏風解肌通絡；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂——清利濕熱，通絡宣痹。,加減：若皮膚有紅斑者——加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀； 若發(fā)熱、惡風、咽痛者——加荊芥、薄

15、荷、牛蒡子、桔梗疏風清熱，解毒利咽；若熱盛傷陰，癥見口渴心煩者——加元參、麥冬、生地以清熱滋陰生津。 如熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，而見關節(jié)紅腫，觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割，筋脈拘急抽攣，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃丸。,3．痰瘀痹阻證,主證：痹證日久，肌肉關節(jié)刺痛，固定不移，或關節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或關節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑兼證：

16、面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀證機概要：痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡。代表方：雙合湯加減。本方有活血化瘀、祛痰通絡作用，適用于痰瘀痹阻筋脈，關節(jié)重著疼痛者。,常用藥：桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍——活血化瘀，通絡止痛；茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁——健脾化痰。加減：痰濁滯留，皮下有結(jié)節(jié)者——加膽南星、天竺黃；瘀血明顯，關節(jié)疼痛、腫大、強直、畸形，活動

17、不利，舌質(zhì)紫暗，脈澀——加莪術、三七、地鱉蟲；痰瘀交結(jié)，疼痛不已者——加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龍搜剔絡道；有痰瘀化熱之象者，加黃柏、丹皮。,4．肝腎兩虛證,主證：痹證日久不愈，關節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，兼證：畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數(shù)。證機概要：肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦治法：培補肝腎，舒筋止痛。代表方：補血榮筋丸加減。本方有滋補肝腎，祛風濕，

18、舒筋通絡止痛作用，用于久痹之肝腎不足，筋脈失養(yǎng)證。,常用藥：熟地黃、肉蓯蓉、五味子——滋陰補腎，養(yǎng)血暖肝；鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲——補肝腎，壯筋骨；桑寄生、天麻、木瓜——祛風濕，舒筋通絡止痛。加減：腎氣虛，腰膝酸軟，乏力較著——加鹿角霜、續(xù)斷、狗脊； 陽虛，畏寒肢冷，關節(jié)疼痛拘急——加附子、干姜、巴戟天，或合用陽和湯加減； 肝腎陰虧，腰膝疼痛，低熱心煩，或午后潮熱——加龜板、熟地、女貞子，或合用河車大造丸加減。,各型

19、痹證日久遷延不愈，正虛邪戀，氣血不足，肝腎虧損，見有面色蒼白，少氣懶言，自汗疲乏，肌肉萎縮，腰腿酸軟，頭暈耳鳴，可選用獨活寄生湯以益肝腎，補氣血，祛風除濕，蠲痹和絡。痹證常纏綿難愈，需長期治療，可將藥物做成膏劑、丸劑、散劑、沖劑、膠囊、酒劑等，便于病人持久服藥。除內(nèi)服藥物治療外，可配合針灸、推拿、膏藥外敷。溫熱療法、光線療法、體育療法等也有較好療效。,[預防調(diào)護],1．平素應注意防風、防寒、防潮，避免居暑濕之地。2．痹證初發(fā)，應積極

20、治療，防止病邪傳變。3.保持病人樂觀心境和攝人富于營養(yǎng)、易于消化的飲食，有利于疾病的康復。,[結(jié) 語],一．病因：痹證發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境有密切關系。 內(nèi)因——正虛衛(wèi)外不固 外因——感受外邪二．病理因素：風、寒、濕、熱、痰、瘀三．基本病機：邪氣滯留機體筋脈、關節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛,四．病理變化：,1．是風寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡，可出現(xiàn)皮膚

21、瘀斑、關節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關節(jié)腫大、屈伸不利等癥；2．是病久使氣血耗傷，因而呈現(xiàn)不同程度的氣血虧虛和肝腎不足的證候；3．是痹證日久不愈，復感于邪，病邪由經(jīng)絡而累及臟腑，出現(xiàn)臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見。,五．臨床辨證：,1．應根據(jù)熱象之有無，首先辨清風寒濕痹與熱痹。2．風寒濕痹中，風邪偏盛者為行痹，寒邪偏盛者為痛痹，濕邪偏盛者為著痹。,六．治療原則：,祛風、散寒、除濕、清熱和舒經(jīng) 通絡病久耗傷氣血，則注意調(diào)氣養(yǎng)血，補益肝腎痰瘀相

22、結(jié)，當化痰行瘀，暢達經(jīng)絡若寒熱并存，虛實夾雜者，當明辨標本虛實而兼顧之,七．預后：,與感邪的輕重、患者體質(zhì)的強弱、治療是否及時以及病后頤養(yǎng)等因素密切相關。痹證初發(fā)，正氣尚未大虛，病邪輕淺，采取及時有效的治療，多可痊愈。若雖初發(fā)而感邪深重，或痹證反復發(fā)作，或失治、誤治等，往往可使病邪深入，由肌膚而漸至筋骨脈絡，甚至損及臟腑，病情纏綿難愈，預后較差。,[臨證備要],,止痛藥物應用 辨病位用藥 有毒中藥的應用,1．止痛藥

23、物應用： 肢體關節(jié)疼痛是痹證的一個突出癥狀，其病機為經(jīng)脈閉阻不通或筋脈失養(yǎng)，即所謂“不通則痛”和“不榮則痛”。臨證當根椐“標本虛實兼治”原則，在辨證用藥的基礎上，有針對性地選用具有止痛作用的藥物，有助于提高臨床療效。,祛風散寒止痛：常用藥物如羌活、獨活、白芷、威靈仙、秦艽、細辛、川椒、桂枝等。祛風藥物能發(fā)汗祛濕，多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當中病即止，陰血不足者當慎用或禁用。清熱消腫止痛：常用藥

24、物如金銀花、連翹、黃柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆薤、木防己等。此類藥物多苦寒，有傷陽敗胃之弊，脾胃虛寒者當慎用。活血化瘀止痛：常用藥物如丹參、紅花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪術、桃仁、水蛭等。此類藥物易耗血動血，有出血傾向者當慎用。,補虛止痛：常用藥物如雞血藤、當歸、熟地、丹參、芍藥、甘草等。此類藥物多屬甘味滋補之品，有膩滯脾胃，妨礙脾胃運化之弊，脾虛便溏者，宜配合健脾助運藥物。搜風止痛法：常用藥物如全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、穿

25、山甲、白花蛇、烏梢蛇、露蜂房等。這些藥物多偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙于研末吞服，既可減少藥物用量，又能提高臨床療效。,2．辨病位用藥：,痹在上肢：可選用片姜黃、羌活、桂枝以通經(jīng)達絡，祛風勝濕；下肢疼痛：可選用獨活、川牛膝、木瓜以引藥下行；痹證累及頸椎：出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡，祛風止痛；,痹證在膝：兩膝關節(jié)腫脹

26、，或有積液者，可用土茯苓、車前子、薏苡仁、貓爪草以清熱利濕，消腫止痛；痹證四肢小關節(jié)：疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓眼草、蜂房、威靈仙以解毒散結(jié)，消腫止痛。痹證在腰部：腰部疼痛、僵硬，彎腰活動受限者，可選用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、廑蟲以補腎強腰，化瘀止痛；,3．有毒中藥的應用：,在痹證的治療中，風寒濕痹疼痛劇烈者，常用附子、川烏、草烏等祛風除濕，溫經(jīng)止痛的藥物。此類藥物生用毒性大，一般需經(jīng)炮制，內(nèi)服常用量為5～12克，用

27、量宜從小劑量開始遞增，適量為度，不可久服。應用時可文火久煎，或與甘草同煎，有緩解毒性作用。服藥后出現(xiàn)唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸、惡心、脈遲等中毒反應，即應停服，并用綠豆甘草湯頻飲，無效或危重者，按藥物中毒急救處理。,雷公藤苦寒，有大毒，有祛風除濕，舒筋活血功效。近年用于類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，內(nèi)服宜慎，常用10—25克，并去皮根心，先煎1小時。雷公藤提取物臨床效果亦佳。副作用主要是胃腸道反應