肝衰竭胃腸道損傷及營(yíng)養(yǎng)支持

1、肝衰竭相關(guān)腸道損傷及營(yíng)養(yǎng)支持,徐州市傳染病醫(yī)院朱玉成,腸道功能,腸道屏障,肝衰竭腸道損傷,1、內(nèi)毒素： 引起腸黏膜水腫，腸絨毛頂部細(xì)胞壞死； 腸通透性增加．從而破壞腸黏膜屏障功能； 致腸道微循環(huán)障礙； 使血液中谷氨酰胺酶的活性降低。,2、營(yíng)養(yǎng)障礙與腸黏膜損傷： 腸腔內(nèi)粘液層厚度變薄，導(dǎo)致粘膜萎縮及繼發(fā)腸粘膜酶活性下降； 免疫球蛋白水平下降，淋巴細(xì)胞減少，影響了

2、腸道及全身的免疫功能； 降低了CD11b／CD18黏附分子的表達(dá)和多形核白細(xì)胞的趨向性和吞噬能力，增加了感染機(jī)會(huì)。,3、消化腺分泌功能下降： 胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖等分泌減少，直接導(dǎo)致腸道化學(xué)屏障的破壞； 其化學(xué)殺菌能力減弱，可促使腸道致病菌大量繁殖。,4、腸道微生態(tài)失調(diào):菌群比例失調(diào)和細(xì)菌移位 菌群失調(diào)多表現(xiàn)為雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量減少，或腸桿菌科、大腸埃希菌群、類桿菌等數(shù)量增多，腸道有害物質(zhì)

3、不能很好分解代謝以及氨類、酚類、內(nèi)毒素等大量產(chǎn)生和吸收，從而加重肝臟解毒負(fù)荷； 細(xì)菌移位指腸道正常菌群由原定位向周圍轉(zhuǎn)移。胃腸蠕動(dòng)減慢、延遲、張力降低、溶菌酶粘液及酸堿分泌減少，腸腔PH調(diào)節(jié)失常，易發(fā)生腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、外來(lái)菌定植以及腸道叢潛生體形成，細(xì)菌亦可明顯上移至小腸繁殖。,5、腸道免疫防御體系障礙: 雙歧桿菌和乳酸桿菌顯著下降，導(dǎo)致slgA的功能受到嚴(yán)重影響; 補(bǔ)體合成嚴(yán)重不足，肝臟解毒及合成蛋白質(zhì)功

4、能下降，T細(xì)胞功能下降。,5、其他: 神經(jīng)-體液因素：交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)抑制，多種神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸激素的改變； 門脈高壓性腸?。红o脈曲張、毛細(xì)血管擴(kuò)張 胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，胃腸粘膜糜爛、潰瘍導(dǎo)致的消化道出血,肝衰竭腸道損傷常見(jiàn)癥狀： 1、腹瀉：每天3次以上稀便或水樣便； 2、消化道出血; 3、下消化道麻痹、腸蠕動(dòng)音減弱或消失、腸擴(kuò)張、便秘； 4、腹腔內(nèi)高壓：至少2

5、次測(cè)腹內(nèi)壓12mmhg以上。,肝衰竭腸道管理,一、微生態(tài)制劑的應(yīng)用 微生態(tài)調(diào)節(jié)劑是指根據(jù)微生態(tài)學(xué)原理，利用對(duì)宿主有益無(wú)害的活的正常微生物或促進(jìn)其生長(zhǎng)的物質(zhì)制成的制劑。 分為益生菌、益生元及由益生菌和益生元聯(lián)合組成的合生元，可以調(diào)節(jié)腸道微生物群落，在氨的轉(zhuǎn)化中發(fā)揮重要作用。,肝衰竭腸道管理,目前臨床常用的益生菌制劑有許多種，主要成分有雙歧桿菌、乳桿菌、枯草桿菌、糞腸球菌、臘樣芽孢桿菌、地衣芽孢桿菌、酪酸梭菌等，

6、聯(lián)用優(yōu)于單一使用，其中培菲康療效較確切。,肝衰竭腸道管理,益生元包括乳果糖(杜秘克)、乳糖醇(拉克替醇)等制劑。乳果糖能夠選擇性的促進(jìn)一種或多種有益菌生長(zhǎng)，不可直接滅活內(nèi)毒素，可酸化腸道和引起滲透性腹瀉，并通過(guò)其酸性代謝產(chǎn)物促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸道細(xì)菌及毒素的排出。但其口感不佳、可引起腹脹及腹痛。 2011年世界胃腸病學(xué)組織（WGO）全球指南指出：益生元如乳果糖，常常被用于預(yù)防和治療HE并發(fā)癥，治療 HE推薦使用乳果糖，劑量為每天4

7、5-90 g。,肝衰竭腸道管理,二、腸道選擇性脫污染療法(SID) 指用口服腸道不吸收的抗生素選擇性地抑制和殺滅腸道的致病菌，而不影響常有菌群的治療方法。 該療法起源于歐州，據(jù)理于腸道微生物定植抗力學(xué)說(shuō)，即用窄譜抗生素去除腸道革蘭氏陰性桿菌(GNB)及真菌，盡可能保護(hù)腸道專性厭氧菌，減少腸道GNB過(guò)度繁殖，降低腸道內(nèi)毒素水平，減少感染的發(fā)生率及內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率。 選擇性抑制的革蘭氏陰性桿菌有助于縮小內(nèi)毒素池的容量，

8、減少其過(guò)量吸收以阻斷腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生、發(fā)展。,肝衰竭腸道管理,SID常用的不干擾定殖抗力的抗生素有(1)不吸收，多粘菌素E、新霉素、妥布霉素、利福昔明； (2)吸收，諾氟沙星、頭孢拉定，因其吸收好，只要?jiǎng)┝坎贿^(guò)大不會(huì)影響定殖能力； (3)抗真菌，制霉菌素、二性霉素。 研究證實(shí)，SID可有效地降低腸源性細(xì)菌向鄰近組織和遠(yuǎn)隔臟器移位的發(fā)生率。,肝衰竭腸道管理,肝衰竭腸道管理,利福昔明是2005年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療H

9、E，是美國(guó)食品藥品管理局唯一推薦的且公認(rèn)最有效的具有腸道特異性的治療和防止肝性腦病復(fù)發(fā)的藥物，利福昔明口服給藥后在胃腸道吸收極少，在肝、腎和肺等臟器內(nèi)分布也極少，而在排出的糞便中保持著較高的藥物濃度，且保持著藥物原型。 《肝硬化并發(fā)肝性腦病的臨床路徑》(2011年版)推薦在應(yīng)用乳果糖時(shí)，或?qū)τ谌楣遣荒褪芑蛑委煙o(wú)效的患者，可使用利福昔明治療。,肝衰竭腸道管理,三、中醫(yī)中藥治療及中藥灌腸 1、口服①通里攻下類，②益氣健脾類。

10、 2、保留灌腸：法取蕩滌邪毒、清腸復(fù)正，以承氣湯加減為代表的各種方劑。 大黃能促進(jìn)腸粘膜杯狀細(xì)胞增生，分泌粘液保護(hù)腸粘膜，阻止毒素與上皮細(xì)胞接觸，保護(hù)腸粘膜的完整性；興奮腸壁M樣受體，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，消除腸麻痹；促進(jìn)slgA分泌，增強(qiáng)腸道局部免疫能力。,肝衰竭腸道管理,四、改善胃腸道細(xì)胞營(yíng)養(yǎng) 最具代表性的藥物是谷氨酰胺，谷氨酰胺是一種人體條件必需氨基酸，是腸黏膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，提供氮質(zhì)參與細(xì)胞核酸和蛋白質(zhì)合成代謝，促

11、進(jìn)腸黏膜細(xì)胞更新再生，維持腸黏膜組織結(jié)構(gòu)，提高腸道免疫力，防止腸道細(xì)菌的損傷及細(xì)菌移位；是一種抗氧化劑，能保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免遭氧化物損傷。 谷氨酰胺是一種很強(qiáng)的有機(jī)滲透劑，過(guò)多聚集會(huì)導(dǎo)致滲透壓增高、星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，進(jìn)而引起腦水腫。 肝衰竭時(shí)谷氨酰胺的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)非常慎重,肝衰竭腸道管理,五、改善胃腸黏膜微循環(huán) 具有代表性的藥物有山莨菪堿及前列地爾等 改善腸黏膜血液灌流，緩解氧自由基引起的損傷，減輕內(nèi)毒素易位。,肝

12、衰竭腸道管理,六、其他 1、抑酸劑：H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑 預(yù)防治療消化性潰瘍，長(zhǎng)時(shí)間使用可以增加胃腸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，肝損傷時(shí)奧美拉唑應(yīng)減量使用。 2、抗酸藥物：鋁鎂加混懸液，鋁碳酸鎂片 中和胃液中的鹽酸，解除胃酸對(duì)胃十二指腸粘膜的侵蝕，降低胃蛋白酶的活性，緩解疼痛，促進(jìn)愈合。兩餐間、睡前服用，服藥后1-2小時(shí)避免服用其他藥物，影響其吸收，避免與四環(huán)素類藥物合用，會(huì)形成不溶性絡(luò)合物。,肝衰竭腸道管理,3、

13、吸附劑：蒙脫石散 表面積巨大，對(duì)消化道粘膜有很強(qiáng)的覆蓋能力，吸附病毒及毒素，抗炎作用，不進(jìn)入血液，完全排出體外。少數(shù)人產(chǎn)生便秘。 4、粘膜保護(hù)藥物：螯合物（硫糖鋁、枸櫞酸鉍） 與蛋白質(zhì)結(jié)合形成一種粘附復(fù)合物而產(chǎn)生保護(hù)作用。,肝衰竭腸道管理,5、優(yōu)思弗通過(guò)利膽，膽汁可抑制腸道內(nèi)許多細(xì)菌的生長(zhǎng)。 6、胃腸動(dòng)力藥物： 莫沙比利可增加腸動(dòng)力而減少小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),（1） 糖代謝障礙

14、 肝糖元合成儲(chǔ)存降低，出現(xiàn)低血糖； 糖原分解向糖異生的轉(zhuǎn)換，糖異生是能量消耗的過(guò)程，靜息能量消耗（REE）增加； 糖氧化降低； 胰島素和胰高血糖素在肝臟內(nèi)滅活過(guò)程降低，高胰島素血癥。 空腹血糖水平越低，病死率越高[2] [2]覃運(yùn)榮,許斌,周琴,等. 重型肝炎并發(fā)低血糖臨床意義的探討.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4:42-43.,（2）脂肪代謝紊亂： 早期過(guò)度脂

15、肪分解的激活和儲(chǔ)備的動(dòng)用；脂肪酸和酮體的產(chǎn)生和利用發(fā)生障礙, 脂肪代謝因肝中三酰甘油合成增加, 而脂蛋白合成障礙, 導(dǎo)致脂肪運(yùn)出受阻, 肝內(nèi)脂肪含量增加而致脂肪浸潤(rùn)。 禁食期間，脂肪是主要供能物質(zhì)，約提供熱能的75 ％～80％。,（3） 蛋白質(zhì)代謝障礙 蛋白質(zhì)分解代謝增加、氮量明顯丟失、體內(nèi)組織明顯消耗； 氨基酸代謝改變、支鏈氨基酸的利用比例升高、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào)等。,營(yíng)養(yǎng)支持療法的三個(gè)

16、步驟,根據(jù) 2011年《成人營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)定與干預(yù)實(shí)踐指南》的推薦，營(yíng)養(yǎng)支持療法分為以下三個(gè)步驟,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,(nutritional risk screening 2002，NRS一2002)。NRS一2002 可結(jié)合人體測(cè)量、疾病嚴(yán)重程度、近期體質(zhì)量變化和近期營(yíng)養(yǎng)攝入變化等四項(xiàng)指標(biāo)，以評(píng)分的形式，綜合評(píng)定患者存在的營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相比于其他篩查方法具有良好的預(yù)測(cè)性、可信性和可操作性。,營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,1、臟器功能評(píng)定及血液生化

17、學(xué)指標(biāo) Child－Pugh評(píng)分及 MELD評(píng)分，ALB，前白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白。2、人體組成評(píng)定 總體脂肪、總體水和瘦體組織的量和比例進(jìn)行的測(cè)定，臨床常用方法為多頻生物電阻抗分析法。3、復(fù)合型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 主觀全面評(píng)定-SGA評(píng)估法，是一種床旁方法，實(shí)用性強(qiáng)，通過(guò)了解患者的體重變化、膳食史、食欲、胃腸道癥狀、活動(dòng)程度、體格檢查、肌肉消耗和脂肪存儲(chǔ)情況來(lái)判斷營(yíng)養(yǎng)不良的程度。,肝竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),（一）熱能 我國(guó) 2

18、012年肝衰竭指南推薦肝衰竭患者能量攝入為 35～40 kcal／kg.d。高碳水化合物，適量蛋白，低脂。急性應(yīng)激期“允許性低熱卡20-25kcal／kg.d”。 有條件的單位可通過(guò)間接能量測(cè)定儀（代謝車）測(cè)定患者的靜息能量消耗（REE）來(lái)確定精確的能量需求需要，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)個(gè)體化制定。歐洲腸外營(yíng)養(yǎng)指南推薦：終末期肝病的患者每天能量需求是基礎(chǔ)代謝率的1.3倍。,肝竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),密切監(jiān)測(cè)血糖、乳酸、甘油三酯和血氨濃度，作為

19、底物利用率的替代指標(biāo)。1、控制血糖水平 <10mmol/l2、乳酸水平 <5mmol/l3、甘油三酯水平 <3mmol/l4、血氨水平 <100umol/l,（二）碳水化物 高碳水化合物，占總能量的60%-70%。 肝衰竭時(shí), 機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受性下降, 將葡萄糖作為肝臟受損時(shí)機(jī)體的主要能量底物并不適宜, 且肝內(nèi)糖原儲(chǔ)存有一定限度, 過(guò)多供給葡萄糖,

20、也不能合成過(guò)多糖原, 還可因未被徹底氧化而轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在肝內(nèi)形成脂肪肝, 加重肝功能的損害。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),1、盡力避免腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性高血糖，靜脈給予胰島素，糖:胰島素比例為4-6g: 1U； 2、葡萄糖供應(yīng)2-3 g／(kg·d)預(yù)防和治療低血糖； 3、葡萄糖、脂肪乳可以同時(shí)給予； 4、防止夜間和清晨低血糖。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),三、蛋白質(zhì)、氨基酸制劑

21、 2009年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ESPEN指南： 超急性肝衰竭不用氨基酸制劑； ALF和亞急性肝衰竭，則應(yīng)給予氨基酸0.8-1.2 g/kg.d腸外營(yíng)養(yǎng)，或者蛋白質(zhì)0.8-1.2g/kg.d腸道營(yíng)養(yǎng)。慢加急性肝衰竭，國(guó)外尚無(wú)明確的推薦意見(jiàn)。 我國(guó)2012年肝衰竭診療指南建議適量蛋白飲食，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入。,,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),１、膳食蛋白質(zhì)（１）血氨中度增高，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

22、者第1d和2d可用低蛋白膳食 ； （２）血氨明顯增高伴精神神經(jīng)癥狀，昏迷者在48～72h或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，給予完全無(wú)動(dòng)物蛋白膳食 ；（３）血氨不高但有精神神經(jīng)癥狀者24h內(nèi)給予無(wú)動(dòng)物蛋白膳食，繼續(xù)觀察血氨。病情改善可給予每天0.2～0.3g／kg蛋白質(zhì) ；（４）肝昏迷伴有肝腎綜合征者對(duì)蛋白質(zhì)供給量給予更嚴(yán)格限制，要結(jié)合病人血氨水平和血中尿素氮及肌酐水平綜合考慮。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),注意（1）植物蛋白飲食比動(dòng)物蛋白飲

23、食含有更多的可食用纖維。這些纖維有益生元的特性 （2）選用富含支鏈氨基酸的蛋白質(zhì)為宜，黃豆蛋白質(zhì)含有豐富的支鏈氨基酸，芳香族氨基酸含量少。 （3）植物性蛋白質(zhì)由于其質(zhì)量和消化吸收稍差, 其供給量應(yīng)增加,以高于相應(yīng)動(dòng)物性蛋白質(zhì)量的25% ～40%為宜。 （4）動(dòng)物蛋白質(zhì)以乳類產(chǎn)氨相對(duì)較少，蛋類次之，肉類產(chǎn)氨最多。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),2、口服支鏈氨基酸BCAA顆粒制劑 富含 BCAA 的復(fù)方制劑

24、更有利于白蛋白升高及呼吸商（RQ）值改善[4]。肝功能不全患者以富含 BCAA 的復(fù)方氨基酸制劑作為氮源，有利于減輕肝臟的負(fù)荷。 產(chǎn)品： 力維特（味之素株式會(huì)社東海工廠4g）， 復(fù)方氨基酸顆粒（14AA）(鄭州卓峰5g）。 含支鏈氨基酸比例高(占36%)，含芳香族氨基酸比例低(約占0.02%)。,[4]Nakaya Y,Okita K, Suzuki K, et al. BCAA-enriched

25、 snack improves nutritional state of cirrhosis[J].Nutrition, 2007,23(2):113-120.,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),3、肝病專用腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑 含高濃度的支鏈氨基酸（約占總氨基酸的50％），用于糾正血漿氨基酸不平衡，防止肝性腦病發(fā)生。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),4、靜脈用氨基酸 氨基酸配方 1、營(yíng)

26、養(yǎng)型氨基酸配方 2、肝病型氨基酸配方,,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),肝病型氨基酸配方 1、復(fù)方支鏈氨基酸3Ｈ注射液2、復(fù)方氨基酸注射液（6ＡＡ）3、復(fù)方氨基酸注射液（17ＡＡ-Ｈ）,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),4、復(fù)方氨基酸注射液（２０ＡＡ） 含33％支鏈氨基酸，芳香氨基酸和蛋氨酸含量降低，特別添加了谷氨酸、鳥(niǎo)氨酸、門冬酰胺。20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸可滿足肝功能衰竭狀態(tài)、尤其是支鏈氨基酸和芳香氨基酸之間不

27、平衡的特殊代謝需要。臨床用于預(yù)防和治療肝性腦病，肝病時(shí)肝性腦病急性期或表現(xiàn)期靜脈營(yíng)養(yǎng)，禁用于非肝性的氨基酸代謝紊亂、酸中毒、水潴留、休克患者。 注意：使用本復(fù)方氨基酸制劑時(shí)能量物質(zhì)（如葡萄糖和脂肪）應(yīng)同時(shí)輸入，參與合成代謝。,（四）脂肪 膳食30～40g／d，靜脈補(bǔ)充脂肪乳0.8-1.2g/kg·d。 脂肪乳的補(bǔ)充劑量應(yīng)限制, 否則可導(dǎo)致殘余肝的脂肪浸潤(rùn)。建議間斷應(yīng)用脂肪乳劑,并加強(qiáng)血脂

28、的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),以使甘油在間歇期被清除。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),第一代：長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（1962年） 英脫利匹特第二代：中長(zhǎng)鏈脂肪乳，（1984） “力保方寧、卡路等”第三代：橄欖油脂肪乳、結(jié)構(gòu)脂肪乳 魚(yú)油脂肪乳（1998），SMOF脂肪乳,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),常用脂肪乳制劑為中鏈脂肪酸 (MCT)、長(zhǎng)鏈脂肪酸的混合物 ,MCT不需要肉毒堿參與即可直接進(jìn)入線粒體氧化代謝, 對(duì)肝功能及免疫功能

29、影響小。中／長(zhǎng)鏈脂肪乳劑被認(rèn)為是肝功能不全患者比較理想的能源物質(zhì)。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),新型脂肪乳由于加入了中鏈三酰甘油、橄欖油、魚(yú)油，有著較低的n一6不飽和脂肪酸，減少了對(duì)白細(xì)胞和免疫功能的抑制，也減少了不飽和脂肪酸促進(jìn)炎癥的可能性。 魚(yú)油脂肪乳可以調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范圍（1：4到1：2）。 ω3魚(yú)油脂肪乳有利于調(diào)節(jié)患者的免疫功能，炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-10、TNF水平降低，機(jī)體炎性反應(yīng)程度下

30、降，細(xì)胞增殖得到控制，有利于肝功能的恢復(fù)。[5],肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),[5]許振琦，黃 強(qiáng)，周國(guó)慶，等. ω3脂肪乳劑用于危重患者肝功能損傷的臨床研究[J]胃腸病學(xué)及肝病學(xué)雜志，2016,25（9）：1022-1025,注意事項(xiàng); 1、可以與葡萄糖或氨基酸混合后輸注，盡可能均勻緩慢輸注，脂肪乳速度0.25-0.75ml/h.kg，這樣既能為機(jī)體所利用,又不會(huì)因 MCT中鏈脂肪酸過(guò)快氧化而增加肝的負(fù)擔(dān)。 2、慎用于大豆

31、蛋白過(guò)敏者。 3、CRRT治療期間給予患者脂肪乳劑會(huì)縮短濾器的使用壽命，增加血濾器的凝血的風(fēng)險(xiǎn)，必需輸注時(shí)從周圍血管逐步輸注，避開(kāi)治療側(cè)肢體。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),（五）維生素 水溶性維生素缺乏多見(jiàn)于酒精性肝病，脂溶性維生素缺乏多見(jiàn)于膽汁淤積性肝病。維生素 B1 的缺乏與許多神經(jīng)性精神病的癥狀密切相關(guān)維生素A缺乏是發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素。缺乏維生素D3者骨質(zhì)疏松的發(fā)病率很高。 維生素水平不易評(píng)估，多種維生素補(bǔ)充

32、劑廉價(jià)而且沒(méi)有不良反應(yīng)[6]。對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者給予 2 周療程的多種維生素制劑比較合理，臨床上明顯的維生素不足需要特別治療。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),[6]Ziegler TR．Parenteral nutrition in the critically ill patient[f1．N EnJl Med，2009，361(1 1)：1088—1097,（五）礦物質(zhì) 體內(nèi)鈣、鎂、鐵水平的變化，會(huì)改變腦功能，如意識(shí)模糊、昏迷或

33、癡呆，容易干擾診斷，必須及時(shí)糾正。 給予鋅離子和維生素A，可能通過(guò)改善味覺(jué)障礙間接地提高食物攝取和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有助于增加尿量。 錳中毒可能是肝性腦病的發(fā)病機(jī)制之一，應(yīng)避免含有錳制劑的營(yíng)養(yǎng)配方長(zhǎng)期攝入。。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),六、膳食 1、供給適量新鮮可口、質(zhì)軟而無(wú)刺激性的食物纖維。 2、患者白天均勻小餐，須要連續(xù)供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，應(yīng)少量多餐(4～7次／d)，餐間給與鮮果汁、藕粉、果醬、蜂蜜等甜品（蜂蜜和左旋

34、糖易在肝中形成糖原，對(duì)保護(hù)肝細(xì)胞有利），避免空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，白天禁食時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3～6ｈ，能改善氮的利用，能逆轉(zhuǎn)部分患者異常的底物氧化。 3、患者深夜復(fù)合卡路里的點(diǎn)心（睡前加餐late evening snack，LES），應(yīng)以至少50g碳水化合物為主或全部，以夜間供能為目的，避免糖異生，減少骨骼肌蛋白質(zhì)的消耗,盡量減少肝臟的合成和（或）分解代謝。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),5．可用的食物：大米、麥淀粉、蘋(píng)果、香蕉、豆腐、菠菜、扁豆、冬

35、瓜、番茄等。6．少用的食物：乳類、蛋類產(chǎn)氨少于肉類可限量食用，植物性食品含蛋氨酸低可適當(dāng)食用。魚(yú)肉和雞肉所含支鏈氨基酸比畜肉多，可酌量采用。7．禁用的食物：油煎炸的、膳食纖維多的、堅(jiān)硬的、刺激性強(qiáng)的、帶刺多的魚(yú)類及帶碎骨的禽類等。,肝衰竭營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù),膳食菜譜,營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇注意事項(xiàng),1、食管靜脈曲張雖不是鼻飼的禁忌證，但對(duì)有出血史的食管靜脈曲張患者來(lái)說(shuō)鼻飼有一定的危險(xiǎn)性，對(duì)無(wú)出血史者來(lái)說(shuō)也有誘發(fā)出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 2、伴有咳嗽