乳腺癌根治術后放療

1、,乳腺癌術后放療（二） 乳腺癌(改良)根治術后放療 宋銳,,乳腺癌的保乳術乳腺癌的根治術及改良根治術,,保乳術是指完整切除腫塊塊及腋淋巴結清掃。乳腺癌根治手術是指整個乳房，胸大肌，胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結的整塊切除。改良術由兩種，一種是保留胸大肌，切除胸小肌，一種是指保留胸大小肌，前者淋巴結清除范圍與根治術相仿，后者不能清除腋上組淋巴結。,,保

2、乳術的相對指征：1.腫瘤≤3.0cm2.腋窩淋巴結未見腫大3.單個及非多中心或病灶4.大乳房5.年青,,乳腺根治術后放療,,,,,NCCN乳腺癌解剖學,黃色：Tis（原位癌）,綠色：T1（腫瘤最大直徑≤ 20mm),藍色：T2（腫瘤最大直徑>20mm，但 ≤ 50mm）,紫色：T3（腫瘤最大直徑>50mm),紅色：T4（腫瘤無論大小，直接侵犯胸壁和/或皮膚）,黑色：已遠處轉移,NCCN乳腺癌TNM分期,T1：腫瘤最

3、大直徑≤20mmTlmi：腫瘤最大直徑≤1mmTla：腫瘤最大直徑>1 mm，但≤5 mmTlb：腫瘤最大直徑>5mm，但≤10mmTlc：腫瘤最大直徑>10mm，但≤20mmN0：無區(qū)域淋巴結轉移T2：腫瘤最大直徑>20mm，但≤50mmN1：同側I、II級腋窩淋巴結轉移，可活動pN1；1~3個腋窩淋巴結轉移，轉移灶2.0 mmT3：腫瘤最大直徑>50mmN2a：同側I、II級腋窩

4、淋巴結轉移，互相融合或與其他組織固定pN2：4~9個腋窩淋巴結轉移；或臨床上發(fā)現(xiàn)內乳淋巴結轉移，但腋窩淋巴結無轉移，轉移病灶>2.0 mmT4：不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮膚（潰瘍或皮膚結節(jié)）N2：同側腋窩淋巴結轉移，臨床表現(xiàn)為固定或相互融合；或缺乏同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側內乳淋巴結轉移pN2：4~9個腋窩淋巴結轉移；或臨床上發(fā)現(xiàn)內乳淋巴結轉移，但腋窩淋巴結無轉移，轉移病灶>2.0 m

5、mpN2b：臨床上發(fā)現(xiàn)內乳淋巴結轉移，但腋窩淋巴結無轉移任何TN3：同側鎖骨下淋巴結轉移伴或不伴腋窩淋巴結轉移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側內乳淋巴結轉移伴腋窩淋巴結轉移；或同側鎖骨上淋巴結轉移伴或不伴腋窩或內乳淋巴結轉移N3a：同側鎖骨下淋巴結轉移N3b：同側內乳淋巴結及腋窩淋巴結轉移N3c：同側鎖骨上淋巴結轉移pN3：≥10個腋窩淋巴結轉移,,IA期：T1、N0、M0IB期：T0、N1mi、M0T1、 N1mi、M0

6、IIA期：T0、 N1、 M0T1、 N1 、M0T2、 N0、 M0IIB期：T2、N1、M0T3、N0、M0IIIA期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC期：任何T、N3、M0IV期：任何T、任何N、M1,M0：無遠處轉移的臨床或影像學證據(jù)M1：通過傳統(tǒng)臨床和影像學方

7、法發(fā)現(xiàn)的遠處轉移和/或組織學證實超過0.2cm的轉移灶,TNM分期,,,,根治術后放療適應癥：在乳腺癌術后普遍接受輔助化療和內分泌治療的前提下，術后放療主要適用于局部和區(qū)域淋巴結復發(fā)高危的患者，即T3或腋窩淋巴結陽性>4個患者，或1-3個淋巴結陽性但檢測不徹底者。,,照射部位：改良根治術后照射靶區(qū)包括同側胸部和鎖骨上下區(qū)，有指征時照射腋窩或內乳淋巴結引流區(qū)。,,腋窩：一般不做常規(guī)照射，手術清掃徹底者，淋巴結陰性或1-3個陽性

8、，不予腋窩照射，如果>4個陽性或淋巴結包膜受侵者建議腋窩照射。,,內乳：除非臨床或者病理檢出內乳淋巴結陽性，否則一律不做預防照射。,,照射野設計包括：常規(guī)二維技術調強技術,常規(guī)二維技術,常規(guī)乳腺放療流程：1.調整乳腺托架2.模擬機定位3.填寫治療普放治療計劃單4.排程、治療,乳腺托架,乳腺托架,模擬定位機,模擬定位機,,胸壁野：上界與鎖骨上下野的下界共線或者間隔1cm下界為對側乳腺皺襞下2cm內界為中線外界到

9、腋中線靶區(qū)包全手術瘢痕和引流口。,,胸壁野：SSD技術，胸壁厚度一般1-1.5cm，選擇6mev-β垂直照射。仰臥位，托架固定，調整托架板高度0-20°。隔日加0.5cmBolus以增加皮膚劑量。劑量為DT50Gy。,,鎖骨上下野,2.鎖骨上下野 上界平甲狀軟骨下緣，外界到喙突內緣，下界平第二前肋，內界在正中線上向上沿胸鎖乳突肌內緣直達甲狀軟骨下緣。,,鎖骨上下野：采用6MV-X線和10-12Mev-β

10、混合照射，頭右偏，耳垂在體中線位置DT50GY。鎖骨上下野下界與胸壁野上界可間隔1cm，或者共線（不推薦）。,胸壁：電子線或X線切線 (墊bolus)鎖骨上下：電子線/或X線/或混合射線,,乳腺根治術后調強放療（IMRT）,和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢。,乳腺根治術后調強放療,乳腺根治術后調強放療擺位及靶區(qū)勾畫原則同保乳術后調強

11、放療。,乳腺根治術后調強放療,乳腺根治術后調強放療,IMRT放療流程：1.CT模擬機下定位掃描2.勾畫靶區(qū)，填寫治療計劃單3.設計制作放射治療計劃4.復位+CBCT驗證5.安排放療,,,,,,,,IMRT存在的問題,占用較多的人力和時間每次照射時間延長可能降低生物效應低劑量照射體積增大，增加了發(fā)生第二原發(fā)腫瘤的危險性,IMRT與放射誘發(fā)第二原發(fā)腫瘤（HALL EJ et al. 2013）,IMRT 可使生存10年病人第