2017國(guó)家基層高血壓防治管理指南

1、,,國(guó)家基層高血壓防治管理指南2017（1.4版）,提綱,,,,基層高血壓管理要求人員設(shè)備藥品高血壓診斷高血壓治療轉(zhuǎn)診與長(zhǎng)期隨訪,2,基層高血壓管理基本要求,,,組建高血壓管理團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下，通過(guò)簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生應(yīng)為經(jīng)國(guó)家統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員,3,基層高血壓管理基本要求,,,配置基本設(shè)備血壓計(jì)：推薦使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)允許使用臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)不推薦使

2、用腕式或手指式電子血壓計(jì)檢測(cè)設(shè)備（應(yīng)配備）：身高體重計(jì)、測(cè)量腰圍的軟尺、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機(jī)檢測(cè)設(shè)備（可配備）：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、心臟超聲、血管彩色多普勒超聲波、胸部X線檢查及眼底檢查,4,上述設(shè)備（除軟尺）均應(yīng)定期校準(zhǔn),基層高血壓管理要求,,,保障基本藥物：應(yīng)配備下述五大類降壓藥物A：ACEI/ARB，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑。ACEI與ARB機(jī)制類似，應(yīng)至少具備一種B：

3、β受體阻滯劑類C：CCB，即鈣通道阻滯劑，常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑D：利尿劑，常用于降壓的是噻嗪類利尿劑,5,,高血壓診斷血壓測(cè)量診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估,診室血壓是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷高血壓的主要方式，家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可輔助診斷強(qiáng)調(diào)規(guī)范測(cè)量三要點(diǎn)：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)明確首診及確診期間血壓測(cè)量要求及記錄方式,血壓測(cè)量,,,7,安靜放松測(cè)量者測(cè)量前30分鐘禁止吸煙、禁止喝茶或咖啡，排空膀胱安靜休息至少5

4、分鐘取坐位，雙腳平放于地面測(cè)量時(shí)安靜放松，不說(shuō)話測(cè)量條件坐位：適合測(cè)量者手臂高度的桌子和有靠背的椅子臥位：準(zhǔn)備測(cè)試者肘部能外展45°的診療床環(huán)境條件：適當(dāng)空間、適宜溫度、環(huán)境安靜、無(wú)噪音,診室血壓的規(guī)范測(cè)量,,,1.國(guó)家基層高血壓防治管理指南2.2011年中國(guó)血壓測(cè)量指南,位置規(guī)范袖帶上臂袖帶中間與心臟（乳頭水平）在同一水平；水銀柱血壓計(jì)也應(yīng)與心臟持平袖帶氣囊中部放置于上臂肱動(dòng)脈上方（電子血壓計(jì)見(jiàn)說(shuō)明書(shū)）

5、袖帶下緣：肘窩上2.5cm（約兩橫指），袖帶松緊度：可插入1-2指注：袖帶太緊，收縮壓及舒張壓均偏低；太松則偏高聽(tīng)診器胸件勿綁縛于袖帶內(nèi),診室血壓的規(guī)范測(cè)量,,,讀數(shù)精準(zhǔn)電子血壓計(jì)：直接讀取顯示的數(shù)值水銀柱血壓計(jì)：第1音和消失（或變調(diào)）音，水平視水銀柱凸面頂端對(duì)應(yīng)偶數(shù)值，即以0，2，4，6，8結(jié)尾，如142/94mmHg。避免全部粗略讀為尾數(shù)0或5的血壓值注意：首診測(cè)量雙上臂血壓，以后通常測(cè)量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測(cè)量值差異

6、超過(guò)20mmHg，應(yīng)轉(zhuǎn)診除外繼發(fā)性高血壓出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)同時(shí)測(cè)量仰臥位和站位血壓（站位血壓測(cè)量時(shí)間：臥位血壓測(cè)量后1分鐘和3分鐘）診斷高血壓需非同日三次測(cè)量，要求每次重復(fù)測(cè)量血壓3次，每次間隔1-2分鐘，取后兩次中收縮壓較低的測(cè)量結(jié)果記錄；隨訪管理測(cè)量血壓，如果血壓≥140/90mmHg，應(yīng)間隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量第二次，取收縮壓較低的測(cè)量結(jié)果記錄。,診室血壓的規(guī)范測(cè)量,,,診室血壓：主要診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日3次收縮壓

7、≥140和/或舒張壓≥90mmHg 建議在4周內(nèi)完成非同日3次測(cè)量診室首次收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診無(wú)明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測(cè)仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議根據(jù)需要給予藥物治療,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),,,11,診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓輔助診斷無(wú)條件的，建議轉(zhuǎn)診緊急或危重情況，以及懷疑繼發(fā)性高血壓，則建議轉(zhuǎn)診

8、治療,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),,,12,目的：評(píng)估心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)頻次：初診，及以后每年評(píng)估內(nèi)容：病史：現(xiàn)病史、既往史、用藥史等體格檢查：血壓、心率（每次），身高、體重、腰圍（年度）輔助檢查（建議）：血、尿常規(guī)、生化（肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂）、心電圖,評(píng)估,,,13,,高血壓治療治療原則降壓目標(biāo)生活方式干預(yù)藥物治療,,,高血壓治療原則,15,達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)為根本，考慮

9、當(dāng)?shù)貤l件及患者承受能力平穩(wěn)優(yōu)選長(zhǎng)效藥物，平穩(wěn)降壓長(zhǎng)期管理：強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期治療依從性綜合管理選擇降壓藥時(shí)綜合考慮伴隨疾病其他綜合治療措施：抗血小板及調(diào)脂治療,一般高血壓患者降至140/90mmHg以下；65-80歲控制在150/90mmHg以下，如能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；年齡≥80歲降壓目標(biāo)為150/90mmHg以下；合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者可在140/90mmHg的基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低,降壓目標(biāo),,,

10、14,生活方式干預(yù),17,,,健康生活方式六部曲：限鹽、減重、多運(yùn)動(dòng)，戒煙、限酒、心態(tài)平,所有確診高血壓的患者：應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù),生活方式干預(yù)內(nèi)容及目標(biāo),18,,,啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī),,,所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，

11、采用單純生活方式干預(yù)最多3個(gè)月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動(dòng)藥物治療,17,盡量選擇證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物A– ACEI，ARBs：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑B – β-blockers：β受體阻滯劑C – CCBs：鈣拮抗劑（二氫吡啶類常用于降壓）D – Diuretics：利尿劑 （噻嗪類利尿劑常用于降壓）,,,常用降壓藥物,由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復(fù)方制劑也推薦使用,18,其他有明確降壓

12、作用的藥物仍可使用如復(fù)方利血平片，復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（0號(hào)）等,,,常用降壓藥物,19,,降壓藥物治療方案,,A類：ACEI或ARB類藥物,充血性心力衰竭心肌梗死后糖尿病慢性腎臟疾?。喊榈鞍啄蛘哂绕溥m用,,,ACEI/ARB：適應(yīng)證,合并上述四類疾病的高血壓患者尤其適用,絕對(duì)禁忌證妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄相對(duì)禁忌證嚴(yán)重腎功能不全（肌酐≥3mg/dl）可能懷孕的女性,,,ACEI/ARB：禁忌證,,,ACEI/ARB

13、：不良反應(yīng),咳嗽：僅ACEI，若出現(xiàn)可換用ARB血管神經(jīng)性水腫：少見(jiàn),A類：ACEI/ARB降壓藥物用法,,B類：β-受體阻滯劑,改善預(yù)后心肌梗死后心力衰竭（穩(wěn)定期） 減輕癥狀勞力性心絞痛,,,?-受體阻滯劑：降壓適應(yīng)證,絕對(duì)禁忌證嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率＜55次/分）病態(tài)竇房結(jié)綜合征II、III度房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘相對(duì)禁忌證慢性阻塞性肺病周圍動(dòng)脈疾病,,,?-受體阻滯劑的禁忌證,心動(dòng)過(guò)緩支氣管痙攣其他：-

14、糖脂代謝異常（如普萘洛爾）,,,?-受體阻滯劑的常見(jiàn)不良反應(yīng),常見(jiàn)?受體阻滯劑劑量及用法,,C類：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）,降壓作用強(qiáng)，耐受性好無(wú)絕對(duì)禁忌證，適用范圍相對(duì)廣 老年單純收縮期高血壓更適用,,,鈣離子拮抗劑：適應(yīng)證,無(wú)絕對(duì)禁忌證 相對(duì)禁忌- 快速型心律失常（C易引起心率加快，特別是短效藥物）- 充血性心力衰竭,,,鈣離子拮抗劑：禁忌證,脛前、踝部水腫- 為常見(jiàn)副作用- 與ACEI/ARB合用可以減輕或消除水腫癥狀

15、頭痛,,,鈣離子拮抗劑：不良反應(yīng),二氫吡啶類降壓藥物用法,,D類：利尿劑（噻嗪類）,老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓心力衰竭,,,噻嗪類利尿劑：適應(yīng)證,絕對(duì)禁忌證：痛風(fēng)（高尿酸血癥）相對(duì)禁忌證：妊娠主要不良反應(yīng)：低血鉀,,,噻嗪類利尿劑：禁忌證及不良反應(yīng),D類：噻嗪類利尿劑用法,給藥及調(diào)整策略,,,先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)再加用第二種藥物先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，或單片

16、固定劑量復(fù)方制劑 每調(diào)整一次藥物種類或劑量，觀察2-4周,JNC8,,,降壓藥物聯(lián)用原則,協(xié)同降壓副作用抵消改善預(yù)后，保護(hù)靶器官,,,無(wú)合并癥*高血壓治療流程,*合并癥：特指冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病、外周動(dòng)脈粥樣硬化病,21,,,有合并癥1高血壓治療流程,1 合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動(dòng)脈粥樣硬化病，且處于穩(wěn)定期。伴外周動(dòng)脈粥樣硬化病患者的高血壓用藥同無(wú)合并癥者，無(wú)特殊

17、推薦，故未列入本表。2 兩藥合用，應(yīng)從最小劑量起始，避免出現(xiàn)低血壓。3 C類用于心肌梗死時(shí)，限長(zhǎng)效藥物。C類用于心力衰竭時(shí)，僅限氨氯地平及非洛地平兩種藥；4 D類用于心肌梗死時(shí)包括螺內(nèi)酯；用于心力衰竭時(shí)包括袢利尿劑和螺內(nèi)酯。5 肌酐水平首次超出正常，降壓治療方案建議由上級(jí)醫(yī)院決定。,22,已達(dá)標(biāo)無(wú)合并癥：繼續(xù)目前治療有合并癥：建議采用推薦方案未達(dá)標(biāo)：建議采用推薦方案,,,已用藥患者治療方案調(diào)整建議,降壓達(dá)標(biāo)為根本避免因偶

18、爾的血壓波動(dòng)頻繁調(diào)整藥物,23,,綜合干預(yù)管理,阿司匹林已患冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者他汀及其他降低LDL-C藥物已患冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者合并慢性腎臟疾病、糖尿病、高脂血癥或吸煙等患者,,,高血壓患者綜合干預(yù)管理,25,適宜人群：已患冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者劑量及用法：阿司匹林 75-100mg 每日一次用藥注意事項(xiàng)：血壓穩(wěn)定控制在150/90

19、mmHg以下無(wú)活動(dòng)性胃潰瘍或消化道出血等禁忌證無(wú)過(guò)敏史,,,阿司匹林,ATTC：阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益出血性風(fēng)險(xiǎn)與獲益相當(dāng)，應(yīng)慎重1糖尿病患者是否常規(guī)服用阿司匹林？ 待ACEND研究結(jié)果,,,阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用依據(jù),1Lancet. 2009,373:1849-1860.,適宜人群已患冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者合并慢性腎臟疾病、糖尿病、高脂血癥、≥45男性或≥55歲女性，或吸煙

20、的患者,,,他汀及其他降低LDL-C藥物,,,高血壓合并相關(guān)疾病或情況的調(diào)脂目標(biāo),注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇,藥物種類舉例及應(yīng)用注意事項(xiàng)首選他?。喝缧练ニ?20~40mg，每晚1次；阿托伐他汀 10~20mg，每日1次；瑞舒伐他汀 5~10mg，每日1次若LDL-C不達(dá)標(biāo)可適當(dāng)增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）等,,,他汀及其他降低LDL-C藥物

21、,藥物種類舉例及應(yīng)用注意事項(xiàng)觀察3-6個(gè)月，如LDL-C未能達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診治療,,,他汀及其他降低LDL-C藥物,注意警惕他汀不良反應(yīng)初始用藥者，6周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶；無(wú)不良反應(yīng)且LDL-C達(dá)標(biāo)后，可調(diào)整為6-12個(gè)月復(fù)查一次,,高血壓轉(zhuǎn)診初診轉(zhuǎn)診隨訪轉(zhuǎn)診急救車轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診四類人群起病急癥狀重疑繼發(fā)難控制注：危急重患者建議急救車轉(zhuǎn)診，等待轉(zhuǎn)診的過(guò)程中可給予簡(jiǎn)單處理,,,高血壓轉(zhuǎn)診,27,血壓顯著升高≥1

22、80/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無(wú)法控制；懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況妊娠和哺乳期女性發(fā)病年齡＜30歲伴蛋白尿或血尿非利尿劑引起的低血鉀陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗雙上肢收縮壓差異＞20mmHg因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查,初診轉(zhuǎn)診,,,至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)血壓明顯波動(dòng)并難以控制懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理,隨訪轉(zhuǎn)診,

23、,,意識(shí)喪失或模糊血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語(yǔ)障礙和/或肢體癱瘓（懷疑急性腦卒中）血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛（懷疑夾層動(dòng)脈瘤）血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥（懷疑急性左心衰）胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗，心電圖見(jiàn)至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（懷疑ST段抬高型心肌梗死），應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或

24、過(guò)快，突發(fā)全身性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等,緊急急救車轉(zhuǎn)診,,,,高血壓長(zhǎng)期隨訪管理,,,隨訪頻率及內(nèi)容,隨訪頻率常規(guī)每3個(gè)月隨訪1次血壓未達(dá)標(biāo)患者，應(yīng)2周內(nèi)再次隨訪，仍未達(dá)標(biāo)建議轉(zhuǎn)診治療轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。隨訪內(nèi)容隨訪時(shí)應(yīng)詢問(wèn)上次隨訪至今是否有新診斷的合并癥，如冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動(dòng)脈粥樣硬化病等每次隨訪均應(yīng)查體（檢查血壓、心率等，超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測(cè)體重及腰圍）生活方式評(píng)估及建議了解服藥依從性

25、及不良反應(yīng)情況，必要時(shí)調(diào)整治療,,,隨訪頻率及內(nèi)容,年度評(píng)估隨訪頻率：每年1次，可隨每3個(gè)月隨訪完成內(nèi)容：除常規(guī)每3個(gè)月隨訪內(nèi)容外，每年復(fù)查體重、腰圍，并建議進(jìn)行必要的輔助檢查（同初診評(píng)估），即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等,所有患者均應(yīng)進(jìn)行年度評(píng)估,基層高血壓管理流程,31,基層高血壓診療關(guān)鍵點(diǎn),,,血

26、壓測(cè)量“三要點(diǎn)”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日三次超標(biāo)確診健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制,64,ARB分類,雜環(huán),,羥基羧基,Shin-ichiro Miura, et al. J Biological Chemistry 2006;281(28):19288

27、-19295.,有羧基,有羧基,有羧基,無(wú)羧基,無(wú)羧基,無(wú)羧基,有羧基,,,,非雜環(huán),奧美沙坦,奧美沙坦密碼,解讀奧美沙坦密碼,2,0,4,6,奧美沙坦,奧美沙坦,依倫平?——聯(lián)合治療中的黃金組合,有效提高單藥治療的降壓療效顯著提高降壓治療的達(dá)標(biāo)率繼續(xù)保持對(duì)心、腦、腎靶器官的保護(hù)作用,1,,AT1 受體,,AT2 受體,厄貝沙坦,,,,,,相對(duì)增強(qiáng),依倫平?是厄貝沙坦和氫氯噻嗪的單片復(fù)方制劑雙重排鈉擴(kuò)血管，不良反應(yīng)互