糖尿病足

1、糖尿病 Charcot足,淮安市第一人民醫(yī)院 內分泌科鄭 立 農,糖尿病 Charcot足,Charcot足又名神經原性關節(jié)病。 Charcot神經關節(jié)病變(Charcot nenroarthropathy,CN)是一種骨關節(jié)的慢性進展性疾病,表現為喪失感覺神經支配的肢體的骨和關節(jié)的痛性或無痛性破壞。,糖尿病 Charcot足,? 1868年Jean Matrin Charcot首次較全面報道脊髓癆患者的骨關節(jié)病

2、變,提出脊髓前角細胞營養(yǎng)障礙是其原因，以后其他引起神經性骨關節(jié)病變的原因不斷被發(fā)現,目前已發(fā)現24種情況可引起CN，如糖尿病慢性酗酒，腦癱，腎臟透析。? 近年來，糖尿病發(fā)病率逐年增加，已成為CN的首要原因。,[歷 史],糖尿病 Charcot足,目前尚無CN及糖尿病Charcot足的統(tǒng)一臨床和放射學的診斷標準，25%以上的病例被延誤診斷，導致嚴重的關節(jié)破壞、畸形及潰瘍。糖尿病病史多在10年以上，可雙側發(fā)病。,[流行病學],糖尿病

3、 Charcot足,? 不同于糖尿病足，糖尿病足是糖尿病患者由于合并營養(yǎng)神經病變及血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和/或深部組織的破壞。其病變基礎是糖尿病的兩大慢性并發(fā)癥，即血管病變和神經病變。在此基礎上一旦發(fā)生感染則難以控制，最后發(fā)展為足壞疽。? 糖尿病Charcot足主要累及骨和關節(jié)，急性期一般無皮膚破潰，慢性期足部形成畸形，40%可伴有潰瘍形成。,[發(fā)病機制],糖尿病 Charcot足,糖尿病Charcot足的發(fā)生：

4、 神經創(chuàng)傷理論和神經血管理論 ? 深部痛覺或體位感覺障礙，影響關節(jié)的正常保護性反射，經常受到創(chuàng)傷（尤其是反復遭受的小損傷）以及小關節(jié)周圍骨折而未發(fā)覺。 ? 由于反射性血管擴張使骨血流增加，結果導致骨質吸收，可引起骨折、關節(jié)損傷及關節(jié)修復。 ? 足部感覺運動神經病變導致伸肌和屈肌間的不平衡引起異常的體重分布，使骨破壞進一步加重，急性期進展迅速，最終轉變成畸形足。,[發(fā)病機制],[臨床特征],?

5、典型的急性糖尿病Charcot足呈炎性反應，足部明顯水腫、充血、皮溫增高，伴感覺喪失，一般無皮膚破潰。? 嚴重的Charcot足可導致關節(jié)腫脹、移位性骨折、關節(jié)脫位、韌帶松弛和肌張力減退等，軟骨和骨的碎片可脫落進入關節(jié)。,糖尿病 Charcot足,[臨床特征],?急性期Charcot足的診斷主要靠典型的臨床征象及認真詢問病史，特別應注意有足部受傷史及周圍神經病變史者。?慢性Charcot足的特點是形成畸形.骨重建，發(fā)展為骨

6、聯(lián)合，這一過程可以幾個月甚至超過一年。最常見的Charcot足見于中足引起足弓塌陷，導致巖石底畸形。40%的Charcot足可伴有潰瘍形成。,糖尿病 Charcot足,[臨床分期],Eichenholtz分期：0期（急性炎癥期）： 臨床表現為患者的急性炎癥，X線無明顯骨關節(jié)破 壞的表現。需和感染區(qū)別。1期（離解期）： 臨床表現基本同0期，但此期X線表現出關節(jié)周圍 骨質溶解、破碎、

7、關節(jié)脫位。2期（融合期）： 開始修復過程。足的紅腫減輕。X線可見新骨 出現，骨碎塊開始相互連接，關節(jié)趨于穩(wěn)定。,糖尿病 Charcot足,[臨床分期],3期（消退期）： 足部炎癥基本消退。關節(jié)出現纖維性強直， 常常遺留足踝部畸形。最常見的畸形是中足內側突出，足外展。足縱弓塌陷，中足向跖側突出，形成舟形足畸形。足踝部畸形有可能引起穿鞋困難，骨質的異常突出，使足出現高應力部位，容易引起潰瘍和感染?；?/p>

8、形使足踝關節(jié)失去正常的穩(wěn)定性?；问棺愠霈F內翻、外翻及下垂，失去正常行走所需要的位置。,糖尿病 Charcot足,[臨床分型],根據Charcot足的發(fā)生可將其分為5種類型。 足部解剖：跟下距上距前舟，舟連三楔，骰骨外。I型：前足Charcot足，包括趾間關節(jié)，趾骨和跖趾關節(jié)。II型：跗跖關節(jié)。III型：包括舟楔關節(jié)，距舟關節(jié)和跟骰關節(jié)。IV型：踝關節(jié)。V型：后部跟骨。 其中45%為II型，35%III型，即

9、通常所說的中足Charcot足，占所有病例的80%。,糖尿病 Charcot足,,,,[輔助檢查],（1）X線平片檢查 ■ X線平片對糖尿病Charcot足進行臨床分型、分期?！?X線早期可見微小骨折、軟組織腫脹、骨端硬化?！?晚期關節(jié)顯示不同程度的破壞，可見足弓塌陷，關節(jié)間歇性狹窄，關節(jié)周圍骨片形成，骨質吸收，新骨形成，關節(jié)半脫位，脫位，病理性骨折及全足的畸形。,糖尿病 Charcot足,糖尿病 Charcot

10、足,（2）核素骨掃描： ? 主要用于鑒別Charcot足和骨髓炎。 ? 锝-99掃描（Tc-MDp)對檢測Charcot足敏感性很高，但無特異性。 ? 示跡白細胞掃描（In-Wbc)較Tc-MDp更特異。 ? 聯(lián)合應用三相Tc-MDp和In-Wbc掃描具有 80%~90%的敏感性和特異性，對診斷Charcot足很有價值。,[輔助檢查],[輔助檢查],（3）CT： 檢測死骨的存在，骨質破壞，骨膜反

11、應和骨內氣 體。（4）MRI： 在軟組織成像及顯示解剖細節(jié)方面明顯優(yōu)于CT。足部對MRI掃描很敏感，可檢測到0級Charcot足的關節(jié)損傷，即在足部無痛性炎性腫脹期即可顯示軟骨下骨髓腫脹。（5）其他檢查： 糖尿病Charcot足患者可有C反應蛋白升高。伴感染時，WBC、血沉和C反應蛋白均升高。,糖尿病 Charcot足,糖尿病 Charcot足,早期診斷主要取決于醫(yī)生對此病變的認識

12、。通過病史、臨床表現和放射學的檢查可作出診斷。1.病史 糖尿病病程的長短。一般Charcot關節(jié)多發(fā)生在糖尿病病程10年以上的患者。但在臨床上也可見到少數患者在飲食控制階段就已發(fā)病，甚至骨與關節(jié)病變?yōu)槠涫装l(fā)表現。如有創(chuàng)傷史、使用激素、腎移植史更應受到重視。對于既往有過足部潰瘍病史的糖尿病患者，17%以后可能出現Charcot關節(jié)。,[診 斷],糖尿病 Charcot足 [診 斷],2.臨床表現 急性期足呈炎性反應，足部

13、明顯水腫、充血、皮溫升高，伴感覺喪失，一般無皮膚潰瘍。3.X線檢查 急性Charcot關節(jié)患者在發(fā)病的頭2-3周內無骨性改變。以后患者繼續(xù)行走，可以出現骨折，最常見第二跖骨基底骨折。4.放射性核素掃描：ECT5.CT、 MRI,糖尿病 Charcot足 [鑒別診斷],本病要和痛風性關節(jié)炎、骨髓炎等相鑒別。如患者足部沒有皮膚破潰， Charcot關節(jié)的可能性大，血源性性骨髓炎少見。,[治療及預防],（1）急性期治療：目

14、的：阻止急性過程發(fā)展，緩解疼痛，預防永久的畸 形形成。重點：制動和減壓，防止受累肢體承重，并保護另一 側肢體免受額外的壓力。方法：全接觸石膏（total contact cast,TCC)TCC可以 較好地維持足的位置與形態(tài)，保持肢體免受損 傷，固定皮膚邊緣，以利于組織生長，減輕肢 體腫脹，減少潰瘍部位的壓力。

15、,糖尿病 Charcot足,[治療及預防],0期： 石膏或支架固定。1期（急性）： TCC固定保持非負重，每周應定期隨訪，并根據肢體腫脹程度的變化更換石膏，此期一般需6~8周。對于足部深部感染，分泌物較多，骨髓炎，嚴重的血管病變，肢體處于壞疽前期，全身情況較差，不能隨時來院隨診的患者禁止使用。,糖尿病 Charcot足,糖尿病 Charcot足,2期（早期骨愈合）： TCC固定，可部分負重，每3~4

16、周更換一次石膏，一般需要固定4~6個月。3期（骨愈合，病變不再進一步發(fā)展）： 可穿戴支具或矯形鞋。,[治療及預防],[治療及預防],? 合并淺表潰瘍可用TCC固定。? 深部潰瘍可合并感染，應檢查神經和血管狀態(tài)，手術清創(chuàng)或截肢。?二膦酸鹽類具有抗炎作用，可降低急性Charcot足患者的局部溫度并減輕疼痛。二膦酸鹽類應在限制承重，制動或外科手術前使用或同時使用。,糖尿病 Charcot足,糖尿病 Charcot足,（2

17、）慢性期治療： ? 目的是降低足底壓力，保持皮膚完整性，預防足潰瘍及隨后可能發(fā)生的截肢。 ? 多數慢性期患者需穿著有全接觸鞋墊或弧形鞋墊的鞋，或者穿著金屬或塑料鞋幫的鞋來適應足部的鞋。,[治療及預防],[治療及預防],?當出現明顯的關節(jié)不穩(wěn)和固定畸形時，則需要外科手術治療。?手術方式包括關節(jié)融合術、外生骨疣切除術、截骨術、螺絲模固定術。?外科手術延長愈合時間，也可促發(fā)對側肢體的急性Charcot足，所以對糖尿病Charcot足不

18、常規(guī)推薦手術治療。 ?對高危足病患者，外科重建手術是避免截肢的唯一辦法，通過精細的外科手術，積極的術后護理及患者的認真配合，功能異常的足可重建穩(wěn)定性。,糖尿病 Charcot足,糖尿病 Charcot足,（3）預防 足部護理教育及持續(xù)周期性檢測足部，可降低Charcot足的患病率，早期發(fā)現Charcot足，降低潰瘍及截肢的發(fā)生率，改善患者的生活質量。,[治療及預防],結 語 ? Charcot足在糖尿病患者中越來