重癥患者營養(yǎng)支持分析

1、危重病人的營養(yǎng)支持,北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥學科張黎 2014-04-08,病 例,74/F，“突發(fā)喘憋1天余”入院。既往：高血壓4年，未規(guī)律服藥；慢性腎功能不全。查體：身高155cm，體重60kg；端坐呼吸，查體：貧血貌，血壓190/80mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及雙下肺濕羅音，HR 114次/分，心律齊，腹脹，肝脾肋下未及，腸鳴音弱，1-2次/分，雙下肢可凹性水腫。,化 驗 檢 查,血常規(guī)：WBC 7.42×

2、;10^9/L，NE% 93%，Hb 50g/L， PLT 100×10^9/L；生化：BUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/L， K+ 6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/L， BNP 4650pg/ml；血氣分析（未吸氧）：pH 7.189，PaCO2 16.4mmHg， PaO2 62.2mmHg，

3、BE -16.3mmol/L， Lac 1.4mmol/L；CXR：心影增大，雙肺紋理增粗。,思考問題,1、是否需要營養(yǎng)支持？2、是否立即開始營養(yǎng)支持？3、如果不能，什么條件下開始營養(yǎng)支持？,入ICU后治療,1、CRRT，枸櫞酸抗凝；2、NIV→氣管插管+機械通氣；3、留取病原學標本，經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌素；4、降壓、擴冠等綜合治療。,思 考 題,1天

4、后HR 100次/分，BP150/90mmHg，腹脹，未排便；液體總平衡-3000ml；血氣分析：PH 7.41，PaCO2 44mmHg， PaO2 99mmHg，BE 2.8mmol/L， Lac 1.4mmol/L；生化：BUN 12.7mmol/L，Cr 391umol/L。問題：1、是否開始營養(yǎng)支持？2、如果不能，還需什么條件？3、如果開始營養(yǎng)支持，選擇何種方式？4、如何開

5、營養(yǎng)處方及相關(guān)輔助檢查？,主 要 內(nèi) 容,危重癥患者營養(yǎng)支持的目的危重癥患者營養(yǎng)支持的時機危重癥患者的營養(yǎng)需要營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的監(jiān)測并發(fā)癥的處理呼吸衰竭患者營養(yǎng)支持心功能不全患者的營養(yǎng)支持CRRT期間的營養(yǎng)支持,危重癥患者營養(yǎng)支持的目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的

6、總目標；合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。,危重癥患者營養(yǎng)支持的目的,,維持細胞正常代謝 支持組織器官功能 參與機體生理功能修復(fù)組織器官機能,促進病人康復(fù),,臨床營養(yǎng)支持,,危重癥患者營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）,開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對以下項目評估：體重減輕、入院前營養(yǎng)攝入情況、疾病嚴重程度、合并癥以及胃腸道功能；對于無法維持自主進食的危重病患者，應(yīng)通過腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）方式進行營養(yǎng)

7、支持治療 ；對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當優(yōu)先選擇 EN 而非 PN；應(yīng)當在入院后最初24 - 48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng) ，應(yīng)當在48 - 72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標 ；,危重癥患者營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）,營養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)、糾正嚴重的代謝紊亂的前提下及早開始；對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)；血流動力學不穩(wěn)定時（患者需要積極的血流動力學支持治療，包括單獨使用

8、大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細胞灌注），應(yīng)暫停 EN 直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定,危重癥患者營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）,危重癥患者如無營養(yǎng)不良，7天內(nèi)無法腸內(nèi)營養(yǎng)（PN）時，腸外營養(yǎng)7天后再給；如果存在營養(yǎng)不良，無法EN的患者，復(fù)蘇后立即PN；,重癥患者的營養(yǎng)需要,總能量需求營養(yǎng)素的配比特殊營養(yǎng)要素（多不飽和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）電解質(zhì)、微量元素,能量需求,HB公式（通常偏高10%）：A=年齡（y

9、），H=身高（cm），W=體重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A理想體重（IBW） 男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54校正體重（Adjusted body weight , AB

10、W) =IBW+0.4 (實際體重‐IBW) (kg)；如IBW高于/低于實際體重30%應(yīng)計算校正體重,危重癥患者能量需求,應(yīng)激早期（0-1w）：20～25 kcal/kg.d應(yīng)激中期（2-3w）：25～30 kcal/kg.d應(yīng)激后期（>3-4w）：30～35 kcal/kg.d 努力使第一周內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)能達到目標能量的50-65%；如果7-10天后單純EN不能滿足100%能量需求，考慮啟動PN；過早地啟動PN可

11、能對患者不利。,營養(yǎng)要素,碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需的能量來源，提供總熱卡50%~60%，腸內(nèi)途徑供給產(chǎn)生能量為4 kcal/g，腸外途徑供給產(chǎn)生3.4kcal/g熱量。蛋白質(zhì)（4kcal/g）：足夠的蛋白質(zhì)供給：1.2–2.0 g/kg.d；危重癥患者熱氮比100~150:1，對于重癥肺炎、膿毒癥患者可進一步降至80~130:1。脂肪（9kcal/g）：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝

12、入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。,營養(yǎng)支持的途徑——腸內(nèi)營養(yǎng),只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,

13、誤吸危險,,有,無,鼻空腸管或鼻十二指腸管,,,鼻胃管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）,,,時間長于6周,,,,,,,,,監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,監(jiān)測EN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，腹部X線）；避免不適當?shù)赝Ｖ笶N；制定腸內(nèi)喂養(yǎng)計劃。,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達到30－45°，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性；經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的

14、重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量通常需要每4-6小時后抽吸一次腔殘留量， 如果100ml<潴留量≤200ml，可維持原速度； 如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr； 如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。,增加腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性措施,對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物（嗎丁啉，西沙比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到

15、濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器（部分醫(yī)院認為常溫即可），有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受；加用微生態(tài)制劑、消化酶、谷氨酰胺；減少對胃腸功能干擾的藥物如廣譜抗生素、抑酸劑、血管活性藥。,營養(yǎng)制劑的選擇,,,,病人能經(jīng)口進食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營養(yǎng),無,是,否,否,是,有,,否,,經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng)),,消化吸收功能？,預(yù)消化配方,腸道功能問題？,膳食纖維配方,,是,高血糖？,低糖配方,

16、高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標準配方,,,,,,,,是,是,是,否,否,選擇免疫調(diào)節(jié)制劑,精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、抗氧化劑（手術(shù)、外傷、燒傷、腫瘤、機械通氣、ARDS、ALI）；腹瀉患者需要加纖維素、短肽；移植、腹部手術(shù)、嚴重外傷的患者加益生菌，一般ICU患者并沒有推薦使用；加用抗氧化的維生素和微量元素；推薦腸內(nèi)谷氨酰胺。,營養(yǎng)支持的監(jiān)測,胃潴留EN耐受性評估超聲胃竇收縮頻數(shù)（ACF）

17、 -胃竇充盈后6分鐘內(nèi)胃竇收縮頻數(shù)/3胃竇收縮幅度（ACA） -（S舒張-S收縮）/S舒張胃竇運動指數(shù) -ACF*ACA,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥——腹脹,病情加重（如休克、感染、心衰），加強原發(fā)病治療；腸道菌群失調(diào)（球桿比失調(diào)、真菌、難辨梭菌），對因治療；電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂，補充白蛋白；營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方不適合，予以調(diào)整；大便是否通暢，予以通便藥物；胃動力不足，加用胃動力藥，活動、針

18、灸、理療、中藥治療；加用消化酶類藥物，胰酶、胃蛋白酶等；補充谷氨酰胺加強腸粘膜營養(yǎng)；補充益生菌，維護腸道菌群平衡；腸腔積氣明顯時試用西甲硅油對癥治療，腸壁水腫時試用脫水利尿治療；以上治療無效時，停用腸內(nèi)營養(yǎng)，予以胃腸減壓。,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥——腹瀉的處理,腹瀉,,是否藥物,,是否抗生素相關(guān),,全身感染,,速度、制劑不合適,,氨茶堿、山梨醇、胃復(fù)安、木糖醇、紅霉素、奎尼丁等,,大便球桿比、A毒素、真菌,,胸片、血培養(yǎng),,調(diào)整速度、

19、制劑，使用止瀉藥、益生菌,腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程,能否正常進食,,24-48小時內(nèi)開始EN,,試驗性經(jīng)胃EN72小時達到目標喂養(yǎng)的80%,,增加到喂養(yǎng)目標的100%,,EN的禁忌癥,,GRV 、嘔吐、腹瀉、腹脹等,角度、溫度、濃度、速度；胃腸動力藥物、小腸營養(yǎng),,,否,否,能,能,營養(yǎng)支持的途徑——腸外營養(yǎng),適應(yīng)癥 胃腸道功能障礙的重癥病人； 由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人； 存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸

20、梗阻、腸瘺等。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡!,營養(yǎng)支持的途徑——腸外營養(yǎng),禁忌癥: 存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴 重水電解質(zhì)與酸堿失衡;嚴重肝功能衰竭，肝性腦病;急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥;嚴重高血糖尚未控制。,腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素,葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)

21、整；葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，是重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。,腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素,脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注；含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時；中長鏈

22、混合脂肪乳劑（MCT/LCT）比長鏈脂肪乳劑（LCT）更適合為機體提供能量。,腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素,重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN；8.5%樂凡命250ml，21.25g氨基酸；11.4%樂凡命250ml，28.5g氨基酸 。,腸外營養(yǎng)途徑,經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑；營養(yǎng)液容量、濃度

23、不高，接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑； 薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導管相關(guān)性感染 （CRBI）和導管細菌定植的發(fā)生率明顯降低；,腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的認識和處理,代謝性并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥,高血糖（glu輸注速度應(yīng)<4mg/kg/min）低血糖脂肪代謝紊亂電解質(zhì)紊亂淤膽和膽汁淤積性肝炎過度喂養(yǎng),技術(shù)性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥,靜脈炎導管置

24、入相關(guān)并發(fā)癥感染,營養(yǎng)支持監(jiān)測,呼吸衰竭患者營養(yǎng)支持,應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。應(yīng)適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例，過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導致呼吸商增高。需要限制液體時（如ARDS患者）選用高能量密度配方。密切監(jiān)測血磷的水平。,心功能不全患者營養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到所需攝入熱量要求，并且需嚴格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng)；一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停

25、止腸外營養(yǎng)，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食；心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當增加碳水化合物比例，并嚴密監(jiān)測心臟功能。,CRRT時的營養(yǎng)支持,能量平衡計算應(yīng)考慮到CRRT導致的熱量丟失，并相應(yīng)增加熱量攝入；對不伴高熱或體溫不升的患者，應(yīng)用體外加溫裝置，并在預(yù)計熱量供給基礎(chǔ)上增加30%；CRRT 時理想的熱量供給量應(yīng)達到REE的100％～130％或者25～30（35） kcal/kg.d。,CRRT時營養(yǎng)支持,C

26、RRT期間，大約丟失10%–17%輸注的蛋白質(zhì)——補充時需要考慮添加的部分；推薦蛋白質(zhì)補充量：1.5–2 g/kg；注意監(jiān)測電解質(zhì)。,總結(jié),對危重癥病人來說，營養(yǎng)支持在血流動力學穩(wěn)定、酸堿電解質(zhì)平衡基礎(chǔ)上進行，維持機體水、電解質(zhì)平衡非常重要；營養(yǎng)液應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要予以調(diào)整；營養(yǎng)支持需要密切監(jiān)測，不是一勞永逸！,RICU胰島素強化治療方案,血糖控制目標：6～10mmol/L,控制原則,對危重患者盡早測定血糖；

27、當血糖超過10mmol/L時，開始靜脈持續(xù)泵入胰島素，起始量2U/ｈ；當初次血糖超過12.2mmol/L，靜脈持續(xù)泵入胰島素，起始量3U/ｈ；開始時每2ｈ監(jiān)測血糖一次，要求在12~24ｈ內(nèi)使血糖達到控制目標；血糖測定連續(xù)3次達控制目標，測定頻率可改為4h一次；餐前半小時血糖超過10mmol/L時，進餐時胰島素泵入劑量在原來基礎(chǔ)上增加1-2U/h；餐前半小時血糖超過12.2mmol/L時，進餐時胰島素泵入劑量在原來基礎(chǔ)上增加2-