急診體外循環(huán)

1、急診體外循環(huán),,前 言 自1953年Gibbon首次成功地將體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于心臟外科以來(lái)，心臟外科得以飛速發(fā)展。隨著體外循環(huán)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，現(xiàn)已不再局限于心臟外科，而伸展到醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，在搶救急危重癥患者方面正逐漸顯示其獨(dú)特的價(jià)值。在現(xiàn)代心肺復(fù)蘇治療的方法中，人們不再局限于傳統(tǒng)的A(氣道，airway)、B(呼吸，breath)、C(循環(huán)，circulation)三步曲，急診體外循環(huán)為此開辟了一條嶄新的途徑。我

2、科近幾年來(lái)應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)成功救治了外傷出血1例，心臟術(shù)后急性出血2例、心臟手術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定(LCO) 2例、非體外下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCABG)中因循環(huán)不穩(wěn)定緊急轉(zhuǎn)體外下搭橋(ONCABG)5例、心臟內(nèi)科介入治療失敗6例，均取得了良好的效果。,一、基本概念,急診體外循環(huán)是指多種原因引起的心源性或失血性的體循環(huán)不穩(wěn)定，需要緊急進(jìn)行體外循環(huán)輔助下的外科手術(shù)或復(fù)蘇術(shù)，是搶救患者生命的特殊方法之一。要求在短時(shí)間內(nèi)迅速建立體外循環(huán)，并根據(jù)不同的疾

3、病采用不同的轉(zhuǎn)流方法。,二、主要功能及特點(diǎn),迅速供氧，緩解機(jī)體缺氧。適用于因氣道梗阻、呼吸衰竭以及先天性心臟病缺氧發(fā)作的患者。引流出缺氧的靜脈血，經(jīng)氧合器氧合后經(jīng)動(dòng)脈回輸體內(nèi)，保持機(jī)體PCO2和PO2的穩(wěn)定。確保臟器的有效灌注。適用于一些PTCA或心血管手術(shù)后心源性休克的患者。及時(shí)有效地提供組織灌注。,二、主要功能及特點(diǎn),回收大量意外失血并回輸體內(nèi)。適用于嚴(yán)重的外傷、術(shù)中操作意外導(dǎo)致的難以控制的心臟及/或大血管破裂大出血。一方面可以將

4、失血回收，減少患者血液丟失，節(jié)約用血；另一方面可通過人工泵快速輸血維持血容量及動(dòng)脈壓。更主要的是在體外循環(huán)支持下，能有效的采用控制性降壓，甚至采用深低溫停循環(huán)(DHCA)技術(shù)，查找出血部位并加以修補(bǔ)。,二、主要功能及特點(diǎn),快速糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境及酸堿平衡的紊亂。急診患者大多數(shù)都伴有不同程度的循環(huán)或呼吸功能的障礙，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿失衡。體外循環(huán)通過提供充分的氧供和組織灌注，改善組織缺血、缺氧，及時(shí)糾正代謝性酸中毒。對(duì)于嚴(yán)重酸中毒、高鉀血癥

5、或心跳驟停者，在心外按壓的同時(shí)，快速建立體外循環(huán)，并運(yùn)用稀釋性超濾的方法，既可維持機(jī)體的有效灌注，又能處理高鉀血癥和酸中毒。,二、主要功能及特點(diǎn),輔助心臟作功。并行體外循環(huán)或左心/右心轉(zhuǎn)流，可減輕心臟的前負(fù)荷，減少心臟作功，有利于心臟泵功能的恢復(fù)。在心跳驟停的情況下，體外循環(huán)可完全替代心臟功能維持機(jī)體有效灌注，為心臟復(fù)蘇創(chuàng)造條件。其他方面：適用于低溫及有機(jī)磷中毒的搶救等。主要是通過體外循環(huán)進(jìn)行復(fù)溫及血液稀釋超濾將毒素排出體外。,三、急

6、診體外循環(huán)的適應(yīng)癥,心臟內(nèi)、外科急診1.左房粘液瘤造成二尖瓣急性梗阻，急性左心功能不全。2.PDA結(jié)扎后動(dòng)脈導(dǎo)管破裂，導(dǎo)致難以控制的大出血。3.法洛氏四聯(lián)征左室發(fā)育不良，根治術(shù)后出現(xiàn)低心排。4.主動(dòng)脈竇瘤破裂，合并急性心衰。,三、急診體外循環(huán)的適應(yīng)癥,5.新生兒復(fù)雜先心病（如TGA、PAA等）合并心衰、呼衰。6.急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤Stanford A型，或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂心臟壓塞。7.心臟病術(shù)前或術(shù)后合并感染性心內(nèi)膜炎

7、，藥物無(wú)法控制，伴發(fā)心衰。8.生物瓣急性破損、換瓣術(shù)后機(jī)械瓣故障，急性瓣周漏，引起心衰。9.心臟手術(shù)后急性出血，左室后壁破裂。,三、急診體外循環(huán)的適應(yīng)癥,10.冠心病左主干嚴(yán)重病變，心絞痛頻發(fā)，同時(shí)伴有心衰和心源性休克。11.急性心梗合并室間隔穿孔，伴有心衰和休克。12.Off-pump CABG手術(shù)中急性心衰，嚴(yán)重心律失常。13.魚精蛋白嚴(yán)重過敏，血壓持續(xù)降低，造成過敏性休克。14.心臟外傷。,三、急診體外循環(huán)的適應(yīng)癥,1

8、5.心臟內(nèi)科介入治療失敗，如傘網(wǎng)嵌頓或脫落、心臟出血、心臟壓塞、急性心衰或休克。16.心臟驟停經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間（50-110分鐘）心肺復(fù)蘇無(wú)效。,三、急診體外循環(huán)的適應(yīng)癥,非心臟手術(shù) 隨著體外循環(huán)技術(shù)的完善，以及各科醫(yī)師的密切配合，急診體外循環(huán)的應(yīng)用范圍日趨廣泛，已經(jīng)擴(kuò)展到除心臟外科以外的領(lǐng)域并且取得了很好的效果。1. 縱隔、支氣管、肺腫瘤侵犯主動(dòng)脈等大血管，或形成主動(dòng)脈-食管瘺。2.腹腔內(nèi)大出血，可通過體外循環(huán)裝置進(jìn)行血液回

9、收，經(jīng)氧合濾過后回輸體內(nèi)，維持循環(huán)穩(wěn)定。3.各種急性中毒（如有機(jī)磷中毒、水楊酸中毒、CO中毒、蛇毒中毒等）,三、急診體外循環(huán)的適應(yīng)癥,4. 急性肺栓塞，體外循環(huán)下取栓。5.急性腔靜脈、右房?jī)?nèi)的瘤栓或血栓(布卡綜合癥)。6.各種原因引起的低溫，如溺水、雪崩等，應(yīng)用體外循環(huán)復(fù)溫。7.急性致命性呼吸和/或循環(huán)衰竭，應(yīng)用體外循環(huán)復(fù)蘇。8.外傷性腔靜脈斷裂。,四、急診體外循環(huán)的準(zhǔn)備,體外循環(huán)的建立要突出一個(gè)“快”字。手術(shù)室要隨時(shí)準(zhǔn)備好兒

10、童、成人、冠脈搭橋、大血管手術(shù)及體外循環(huán)手術(shù)需用的急救包、敷料及器械，各種型號(hào)的體外循環(huán)管道及動(dòng)、靜脈插管、各種灌注管、左右心引流管、動(dòng)脈微栓過濾器、貯血罐、鼓泡式氧合器、膜式氧合器等隨時(shí)備用。,四、急診體外循環(huán)的準(zhǔn)備,急診體外循環(huán)需要技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富、訓(xùn)練有素、冷靜果斷的灌注人員，外科醫(yī)師、麻醉師，相互配合，爭(zhēng)取在最短的時(shí)間里完成麻醉、體外設(shè)備的連接、預(yù)充、排氣一次成功。快速、準(zhǔn)確地建立體外循環(huán)是轉(zhuǎn)流成功的關(guān)鍵。,四、急診體外循環(huán)的

11、準(zhǔn)備,近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一些大的心臟醫(yī)療中心和醫(yī)院針對(duì)急診體外循環(huán)的設(shè)備采用了兩種備用狀態(tài)：“干備”狀態(tài) 即體外循環(huán)管道安裝好，但不預(yù)充排氣，一旦接到急診通知短時(shí)間內(nèi)可完成預(yù)充排氣。此裝置在層流手術(shù)室一般可放置48小時(shí)?！皾駛洹睜顟B(tài) 即整個(gè)裝置已預(yù)充排氣，可直接使用。此裝置在層流手術(shù)室一般可放置24小時(shí)。,五、急診體外循環(huán)的方法,升主動(dòng)脈灌注-腔靜脈或右房引流 為最常用的急診體外循環(huán)轉(zhuǎn)流方式。股動(dòng)脈灌注-腔靜脈引流 多用于夾層動(dòng)脈瘤，

12、升主動(dòng)脈無(wú)法插管等情況。股動(dòng)脈灌注-股靜脈引流 多用于一些特殊的心血管手術(shù)，如二次手術(shù)、巨大室壁瘤或假性動(dòng)脈瘤等的手術(shù)時(shí)，心包粘連嚴(yán)重，插管困難，并可能發(fā)生大出血時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：可及時(shí)降溫，降低機(jī)體氧耗，為保護(hù)重要臟器提供相對(duì)安全的條件，操作簡(jiǎn)便，不受體位限制。,五、急診體外循環(huán)的方法,左心轉(zhuǎn)流 從左心耳或右下肺靜脈引流，經(jīng)股動(dòng)脈灌注，保持自身心臟跳動(dòng)，減輕左心室負(fù)荷，維持胸主動(dòng)脈水平以下臟器的血液灌注。一般用于術(shù)后低心排，左心功能衰竭的輔

13、助循環(huán)，或急性DebakeyⅢ型動(dòng)脈瘤手術(shù)。靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流 常用于治療呼吸衰竭、肝移植術(shù)中無(wú)肝期、下腔靜脈平滑肌肉瘤切除、外傷性腔靜脈斷裂修復(fù)、急性中毒的急救。,五、急診體外循環(huán)的方法,體外膜肺氧合(ECMO) 引流出患者的靜脈血，經(jīng)過人工肺后通過機(jī)械泵(離心泵)將血液經(jīng)靜脈或動(dòng)脈輸回患者體內(nèi)。從而改善機(jī)體的低氧血癥，排除CO2，使衰竭的心肺得到休息，降低肺動(dòng)脈壓力，減輕心臟負(fù)荷，為心功能恢復(fù)贏得時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可能造成的氣道

14、壓傷或氧中毒。,五、急診體外循環(huán)的方法,經(jīng)皮體外循環(huán)支持系統(tǒng)(PCPS) 由Phillips 等人于1983年創(chuàng)立經(jīng)皮穿刺建立體外循環(huán)支持系統(tǒng)。用于常規(guī)心臟復(fù)蘇無(wú)效的患者，心臟復(fù)跳率可達(dá)95%-100%，多數(shù)患者神志亦恢復(fù)。是急診用于心源性休克和心臟驟停的有力的復(fù)蘇手段，特別是對(duì)進(jìn)行冠脈造影或PTCA時(shí)發(fā)生心臟驟停的患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇效果最好。對(duì)于創(chuàng)傷引起的心臟驟?；颊?，常帶來(lái)出血問題；對(duì)中毒性休克患者則效果很差。通常股動(dòng)靜脈為首選插管部

15、位。,六、急診體外循環(huán)管理的特點(diǎn),確保有效的膠體滲透壓，Hct不低于25%,預(yù)充時(shí)最好選用乳酸林格液，其具有增加細(xì)胞外液，預(yù)防酸中毒，改善微循環(huán)及補(bǔ)充電解質(zhì)等抗休克作用。重視對(duì)全身炎性反應(yīng)的預(yù)防?？稍陬A(yù)充液中加入烏司他丁和甲強(qiáng)龍；使用白細(xì)胞濾器。為縮短準(zhǔn)備時(shí)間，可采取單管轉(zhuǎn)流、無(wú)血預(yù)充、提前肝素化，在轉(zhuǎn)流開始后再加入需用的藥物等方法，使前期操作從簡(jiǎn)從快。,六、急診體外循環(huán)管理的特點(diǎn),心肌保護(hù)。在前并行及后并行停機(jī)階段，要避免低血壓或

16、心臟過脹導(dǎo)致的心室顫動(dòng)；采用低溫含血心臟停搏液誘導(dǎo)心臟停搏，冷血維持灌注，復(fù)蘇前末次溫血灌注和給予利多卡因，可取得良好的效果。停機(jī)后應(yīng)用血管活性藥物和/或IABP支持，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)仍不能良好維持者，應(yīng)盡早考慮心室輔助。對(duì)術(shù)前嚴(yán)重心衰，肝、肺淤血，腹水，腎功能不全的患者，術(shù)中尿量欠滿意時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施超濾，減輕組織細(xì)胞水腫，從而減輕腎臟的負(fù)擔(dān)。,六、急診體外循環(huán)管理的特點(diǎn),體外循環(huán)心肌血運(yùn)阻斷期間，要維持一定的氣道壓力，減少灌注肺的發(fā)生。

17、對(duì)需要長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流的患者，應(yīng)重視血液有形成分的保護(hù)，可采用離心泵轉(zhuǎn)流、減少負(fù)壓吸引對(duì)紅細(xì)胞的破壞。轉(zhuǎn)流中一般采用較高的灌注流量，維持灌注壓大于8.0KPa(60mmHg)，在灌注壓較低時(shí)，可間斷給予升壓藥，以保證重要臟器的灌注，使轉(zhuǎn)中尿量不少于1ml/(kg·h)。轉(zhuǎn)流過程中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，及時(shí)追加肝素，維持ACT >480S。特別是對(duì)部分粘液瘤的患者。,六、急診體外循環(huán)管理的特點(diǎn),對(duì)合并感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)盡

18、早手術(shù)，防止發(fā)生感染擴(kuò)散或多臟器功能損害，轉(zhuǎn)流中應(yīng)加大抗菌素的用量。對(duì)于術(shù)中清除的贅生物，應(yīng)徹底清洗，徹底吸走，防止發(fā)生瘤體栓塞。轉(zhuǎn)流中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，特別是合并糖尿病的患者，血糖升高時(shí)應(yīng)盡早處理。改善氧供。對(duì)于術(shù)前紫紺的患者，CPB前應(yīng)維持氣道通暢，進(jìn)入手術(shù)室后面罩給予純氧，及時(shí)吸痰，防止肺部并發(fā)癥，麻醉中維持體循環(huán)阻力，降低肺循環(huán)阻力，適當(dāng)減慢心率可減少右向左分流和降低動(dòng)力型右室流出道梗阻。,六、急診體外循環(huán)管理的特點(diǎn),CPB前

19、后保溫對(duì)嬰幼兒或低體重患兒尤為重要。術(shù)中可同時(shí)使用cell saver，以減少自體血的丟失，從而減少庫(kù)血的用量。注意中樞神經(jīng)保護(hù)。主要針對(duì)大血管手術(shù)患者。原則：①盡量避免停循環(huán)；②盡量縮短停循時(shí)間；③對(duì)于必須長(zhǎng)時(shí)間停循環(huán)者，采用間斷恢復(fù)流量，分段停循環(huán)；④適當(dāng)頭低位，帶冰帽，給予甲強(qiáng)龍30mg/kg,甘露醇0.5g/kg和利尿劑；⑤復(fù)溫時(shí)逐漸恢復(fù)動(dòng)脈流量至SvO2達(dá)75%以上后再開始階梯式復(fù)溫。,六、急診體外循環(huán)管理的特點(diǎn),用于解毒

20、時(shí)多采用低流量長(zhǎng)時(shí)間的輔助循環(huán)來(lái)排泄毒素，并持續(xù)、定期加入拮抗毒素的藥物。搶救低溫溺水者時(shí)，應(yīng)低流量，緩慢復(fù)溫。手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是提高急診體外循環(huán)成功率的前提。對(duì)難治性心衰，全身重要臟器面臨不可逆損害時(shí)，應(yīng)盡早使用急診體外循環(huán)，糾正原發(fā)病變，逆轉(zhuǎn)術(shù)前的進(jìn)行性病理?yè)p害。,七、急診體外循環(huán)常見的并發(fā)癥,低心排。呼吸功能不全。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。腎功能障礙。出血。感染。,總 結(jié),隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，體外循環(huán)所需的設(shè)備均為一次性使