導(dǎo)管射頻消融術(shù)

1、導(dǎo)管射頻消融術(shù),寧波市第一醫(yī)院心臟中心 儲慧民,無癥狀性心房顫動,應(yīng)選擇,房顫的治療目的,減少心腦血管病事件改善生活質(zhì)量,流行病學(xué)臨床特征及預(yù)后AFFIRM等臨床試驗啟示,Rho RW, Page RL: Asymptomatic Atrial Fibrillation. Progress in Cardiovascular Diseases 2019, 48:79-87. Copyright 2019, Circulation.

2、,無癥狀性房顫流行病學(xué),,總?cè)藬?shù),陣發(fā)房顫,慢性房顫,初發(fā)房顫,Circulation 1994,,12倍,陣發(fā)性房顫中無癥狀性房顫發(fā)生率,未服用抗心律失常藥物有癥狀陣發(fā)性房顫中持續(xù)心電監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)生時，無癥狀性表現(xiàn)幾率比有癥狀者高12倍,無癥狀房顫現(xiàn)狀,Isreal等采用持續(xù)性心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)110例患者的房顫復(fù)發(fā)情況和持續(xù)時間，隨訪42月。持續(xù)時間超過48小時的房顫患者有1/3是無癥狀的，即使房顫停止發(fā)作3個月甚至更長時間后，仍

3、有16%的患者會出現(xiàn)超過48h的房顫。,房顫檢出率在應(yīng)用植入式Holter與 常規(guī) ECG隨訪時的差別(88%vs46%),,ECG,,植入性Holter,J Am Coll Cardiol 2019;43:47–52,房顫發(fā)作人數(shù),ECG未記錄到的無癥狀性房顫發(fā)病率(38%),植入性Holter記錄不同持續(xù)時間無癥狀性房顫發(fā)生率,服用抗心律失常藥物治療(包括I類、索他洛爾、地高辛、胺碘酮、鈣離子拮抗劑)后，在平均19個

4、月的隨訪期內(nèi)，在50例持續(xù)時間>48 h的房顫中，19例(38%)完全沒有癥狀,無癥狀房顫的危害性,房顫導(dǎo)致的認知障礙發(fā)生率遠大于非房顫患者。（升高1倍左右），這可能與多次無癥狀房顫的血栓事件相關(guān)?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用可能與房顫發(fā)生時的癥狀減少相關(guān)。年齡增大和左房直徑增大與無癥狀房顫導(dǎo)致的腦栓塞有直接相關(guān)性。,流行病學(xué)臨床特征及預(yù)后AFFIRM等臨床試驗啟示,AFFIRM亞組分析,,,無癥狀性房顫與有癥狀者相比，男性多見，

5、其心衰及冠心病發(fā)生率較低，但腦卒中發(fā)生率明顯增加。,,,,無癥狀性房顫最高心率較低，持續(xù)時間較長。,,,,,,,,年齡較大,發(fā)病時間較長,,,CHADS評分高,隨訪60個月無癥狀性房顫患者較有癥狀者抗心律失常藥物治療效果較后者差,以血栓形成為事件終點,以心血管事件為終點無癥狀與有癥狀房顫患者生存曲線,,,在發(fā)現(xiàn)腦卒中和TIA患者里面24%房顫患者為陣發(fā)性房顫，患者在21天內(nèi)記錄道房顫發(fā)生，而97%次數(shù)發(fā)作時無癥狀。,AF發(fā)作人數(shù)

6、,發(fā)現(xiàn)的時間,薈萃分析發(fā)現(xiàn)在中風(fēng)人群中陣發(fā)性房顫人群無癥狀性陣發(fā)性房顫多,上述研究結(jié)果表明，與癥狀性房顫患者相比，無癥狀性房顫多見于年齡大，糖尿病，CHADS評分較高，發(fā)病時間較長，心室率較低，且抗心律失常藥物控制差，其腦卒中等主要事件發(fā)生率較高，臨床預(yù)后較差。,,流行病學(xué)臨床特征及預(yù)后AFFIRM等臨床試驗啟示,室率控制與節(jié)律控制:孰優(yōu)孰劣?,,,室率控制與節(jié)律控制對于主要事件終點無顯著差異？,AFFIRM研究節(jié)律控制vs室律控制

7、對預(yù)后的影響,節(jié)律控制組與室律控制組預(yù)后無明顯差異,預(yù)后：室率控制=節(jié)律控制?,,竇律不重要？,AAD維持竇律效果差 且因副作用停藥率高,AAD長期治療AF，維持竇律者僅23％～60%[1]5年內(nèi)，因副作用停藥高達30％以上[1],應(yīng)用抗心律失常藥物（除胺碘酮外）1年有效率約50%[2]；最為有效的藥物---胺碘酮期有效率為65%; 1年后有35%的復(fù)發(fā)率[2],1、Corley SD, Epstein AE, DiMar

8、co JP, et al. Circulation. 2019;109(12):1509-15132、Naccarelli GV, Wolbrette DL, Khan M. Am J Cardiol 2019;91(Suppl):15D-26D,竇律維持依然重要,AFFIRM研究后續(xù)分析中發(fā)現(xiàn)：1、維持竇律者，其生存得到明顯改善2、AAD組維持竇律效果差；竇性心律本身的優(yōu)勢可被藥物副作用所抵消3、心率控制組患者部分在研究后期自

9、行轉(zhuǎn)為竇律4、入選對象未包括所有較年輕，腦卒中低中危險的AF患者，而研究及臨床觀察證明恰恰是這類人群從竇律中獲益最多,長期房顫導(dǎo)致心房增大心搏出量下降竇房結(jié)功能被抑制------病竇發(fā)生！潛在的中風(fēng)隱患始終沒有被避免（特別是陣發(fā)性無癥狀房顫患者）服用抗心律失常藥物下的房顫中仍有很多原來的陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)化為無癥狀的陣發(fā)性房顫，危險反而更大了。,無癥狀不等于無危害,無需藥物，維持竇律才是最好的,,臨床文獻支持－薈萃分析1,兩個相互獨

10、立的回顧性研究評價射頻消融和藥物治療的有效性和安全性RFCA 63個相關(guān)研究AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛爾、普魯帕酮）34個研究成功率：RFCA一次手術(shù)且不用藥物 57%，多次手術(shù)且不用藥物者71%；多次手術(shù)且應(yīng)用藥物或不知是否用藥者 77%; AAD組 52%并發(fā)癥：RFCA 4.9%；藥物組 30%結(jié)論：射頻消融治療更有效，更安全,臨床文獻支持－薈萃分析2,回顧分析所有對比射頻消融和藥物治療兩者的有效性和安全性的相關(guān)研

11、究數(shù)據(jù)庫： 截至日期2019年1月，隨機對照6個隨機、對照、大樣本試驗研究入選房顫復(fù)發(fā)率：1年隨訪中出現(xiàn)房顫發(fā)作（短陣30秒—3分鐘內(nèi)的不算） RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）---相關(guān)的風(fēng)險可以下降67%。 AAD組復(fù)發(fā)率73%，而RF組為24%（P<0.001）結(jié)論：射頻消融治療后患者1年房顫復(fù)發(fā)明顯低于藥物治療者,,至今所有的房顫導(dǎo)管消融的研究表明射頻消融的效果明顯好于藥物治療