腎癌的標(biāo)準(zhǔn)診療程序更新2018

1、腎細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)診療程序更新,曾曉勇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科2017.12.28,診斷篇,,350，000,2013年，全世界診斷出新發(fā)腎細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱腎癌， RCC）,同年，RCC 直接導(dǎo)致死亡為,14，000,男：女,1.5 : 1,臨床診斷,目前只有30%的確診腎癌患者有癥狀和體征 其所表現(xiàn)癥狀和體征如下： 1）局部癥狀和體征 腰腹部疼痛、可觸及的腹部包塊、肉眼血尿、精

2、索靜脈曲張 2）副瘤綜合征 高血壓、貧血、消瘦/惡病質(zhì)、發(fā)熱、肝功能異常（無肝轉(zhuǎn)移） 血鈣升高、紅細(xì)胞增多等等。,病理類型,常見類型（85-90%） 透明細(xì)胞癌（70-80%），乳頭狀細(xì)胞癌（I型和II型），嫌色細(xì)胞癌 少見類型 乳頭狀腺瘤、腎髓質(zhì)癌、Bellini集合管癌、神經(jīng)母細(xì)胞癌、多房囊性腎細(xì)胞癌、Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌、粘液性管

3、狀癌、梭型細(xì)胞癌 未分類癌：腎母細(xì)胞瘤、透明細(xì)胞肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞肉瘤等。,遺傳和分子診斷,散發(fā)或遺傳性 大部分有3號(hào)染色體短臂變異 染色體易位（translocation）多見于年輕患者 抑癌基因VHL體細(xì)胞突變和出生后變異在80%的ccRCC可見 常見的腎癌相關(guān)變異：PBRM, BAP1, SETD2, TCEB1, and KDM5C 常見的遺傳性腎癌基因變異： Hippel-L

4、indau 綜合征 (VHL 3p25–26),遺傳性乳頭狀腎癌 (MET 7q31–34), Birt-Hogg-Dubé 綜合征 (FLCN 17p11), 遺傳性平滑肌瘤病(FH 1q42–43)、結(jié)節(jié)性硬化癥(TSC1 9q34 or TSC2 16p13).,影像學(xué),CT 平掃+增強(qiáng) 可為大多數(shù)腫瘤提供足夠的、必要的臨床信息,B超 和MRU,對(duì)CT診斷做有益的補(bǔ)充（腎功能不全、對(duì)比劑過敏等）,全身影像學(xué)-轉(zhuǎn)移

5、評(píng)估,全腹部CT 腦、胸部CT 全身骨掃描 PET-CT（碘-124，碳酸酐酶9）,活 檢（Biopsy）,積極監(jiān)測(cè)（active surveillance，AS）的需要靶向治療的需要微創(chuàng)消融治療影像學(xué)難以明確良惡性腫瘤的診斷腫瘤病理亞型和分級(jí)的符合度為88%和64%現(xiàn)代穿刺活檢技術(shù)使穿刺道種植轉(zhuǎn)移的可能性大大降低,治療篇,手術(shù)治療,手術(shù)治療仍然是腎癌治療的主要方式循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床研究證據(jù)的積累使腎臟根治性性

6、切除術(shù)（RN）為主流的時(shí)代一去不復(fù)返！以腎部分切除術(shù)（NSS）為代表的現(xiàn)代的腎癌的手術(shù)治療比以往相比： -更好的腎功能保護(hù) -更加微創(chuàng) -更加長(zhǎng)的總生存（CDK\代謝綜合征的減少） -更加個(gè)體化和精準(zhǔn),保留腎單位手術(shù)（Nephron-sparing surgery）,開放、標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡、微創(chuàng)消融,手術(shù)適應(yīng)癥,絕對(duì)適應(yīng)癥：解剖或功能性孤立腎 相對(duì)適應(yīng)癥：對(duì)側(cè)腎有病變可能會(huì)

7、影響腎功能（包括遺傳性腎癌，對(duì)側(cè)可能再發(fā)腫瘤） 可選適應(yīng)癥：局限性腎癌（T1,T2?） AUA,EAU指南已經(jīng)推薦T1期可采用NSS治療,,,,NSS手術(shù)要求-“連中三元”,陰性切緣（negative surgical margin）陽性切緣怎么辦？最大的腎功能保護(hù)（maximum nephron sparing ）熱缺血、正常腎組織保留最小的并發(fā)癥率（minimum complication）出血、漏尿,手術(shù)基本方法,游離

8、腎臟切除腫瘤縫合缺損及重建腎臟,腎動(dòng)脈阻斷：全阻斷、分支阻斷、無阻斷？,NSS手術(shù)方式,開放手術(shù) 經(jīng)典手術(shù)方式標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡 目前國(guó)內(nèi)占大部分的術(shù)式機(jī)器人輔助腹腔鏡 先進(jìn)但昂貴的術(shù)式微創(chuàng)經(jīng)皮消融技術(shù) 選擇性的患者,LPN手術(shù)入路,經(jīng)腹部LPN 理論上適合腹側(cè)和下極的腫瘤經(jīng)腰部LPN 理論上適合背側(cè)和上極的腫瘤 對(duì)于熟悉某一種入路的醫(yī)生，腫瘤位置不是主要難題。,根治性腎切

9、術(shù)（Radical Nephrectomy，RN）,開放RN已經(jīng)大部分被LRN取代 多用于腫瘤較大、合并癌栓或需要淋巴結(jié)清掃的病例有條件的單位機(jī)器人RN可取代部分復(fù)雜的需要開放RN的病例,關(guān)于癌栓（T3）,局部進(jìn)展期 4-10%患者伴有癌栓 開放手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)治療方法腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡 為前沿技術(shù) 5-10%圍手術(shù)期死亡率 放棄手術(shù)患者：手術(shù)患者 in 5年總生存率：5% vs. 70% 高危險(xiǎn) vs. 高獲

10、益,Mayo Clinic 腎癌合并IVC癌栓分類法,0級(jí)： 腎靜脈內(nèi)癌栓1級(jí)：下腔靜脈內(nèi)不超過2cm2級(jí)： 超過2cm但位于肝靜脈下癌栓3級(jí)： 超過肝靜脈但位于膈肌下癌栓4級(jí)： 膈肌以上的癌栓,腎癌合并IVC癌栓手術(shù)原則 0級(jí)：謹(jǐn)慎處理腎靜脈，余同腎癌根治術(shù) 1級(jí)：腰背部切口，部分顯露IVC，可將癌栓“milk”法擠入腎靜脈 2級(jí)：平臥位肋弓下“人”字切口（Chevron切口），需要控制癌栓近端 和遠(yuǎn)

11、端的IVC、腰靜脈、對(duì)側(cè)腎靜脈；切斷肝管狀韌帶和三角韌帶， 暴露肝臟裸區(qū)，多學(xué)科合作（肝臟外科）3級(jí)：右半肝臟和十二指腸的充分游離（“搬肝” ），控制門靜脈、肝靜脈； 多學(xué)科合作（肝臟外科）4級(jí)：需要體外循環(huán)，多學(xué)科合作（肝臟外科、心臟外科）,關(guān)于淋巴結(jié)清掃,低危RCC患者，淋巴結(jié)清掃與改善預(yù)后無益；影像學(xué)顯示有異常增大的患者應(yīng)行淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)清掃有研究顯示淋巴結(jié)清掃能改善中危及高?；?/p>

12、者的預(yù)后 淋巴結(jié)清掃陽性的患者預(yù)后較差（20-30%，3年CSS）,UISS 綜合分期系統(tǒng),晚期腎癌的治療,減瘤性腎切除手術(shù) 切除原發(fā)灶和寡轉(zhuǎn)移灶、緩解局部癥狀、對(duì)轉(zhuǎn)移灶的抑制作用、聯(lián)合免疫治療延長(zhǎng)患者生存； 如果患者條件允許，均可切除原發(fā)腎臟腫瘤 傳統(tǒng)免疫治療 干擾素，白介素-2僅對(duì)少數(shù)ccRCC，肺轉(zhuǎn)移的患者有效，總體聯(lián)系不如分子靶向治療。單一應(yīng)用傳統(tǒng)免疫治療效果較差，需要和分子免疫或靶向治療聯(lián)

13、合應(yīng)用。,分子靶向治療和分子免疫治療,酪氨酸激酶抑制劑Tyrosine kinase inhibitors（TKI）舒尼替尼、帕唑帕尼、索拉菲尼、阿西替尼、貝伐單抗哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mamalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑依維莫司、替西羅莫司免疫檢查點(diǎn)抑制劑Immune checkpoint inhibitor（ICI）納武單抗（PD-1抗體）、　阿替珠單抗(PD-L1抗體）、　

14、BMS-936559,腎癌的隨訪,局部和局部進(jìn)展期腎癌術(shù)后（RN or PN）術(shù)后均有一定的復(fù)發(fā)率 有必要對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪,EAU 2017指南推薦RCC術(shù)后隨訪計(jì)劃,*指增強(qiáng)CT，如有禁忌，可用MRI替代,小 結(jié),無癥狀的偶發(fā)腎癌目前占臨床上的大多數(shù) 但是仍有17%的腎癌在最初診斷時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 保留腎單位手術(shù)（腎部分切除）已成為治療T1期腫瘤的主要方法 積極治療癌栓和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 減瘤性腎切除可使晚期腎癌