距骨骨折診斷治療策略

1、,,,,,,,,,,,,,,,,距骨骨折的診斷與治療策略,,距骨骨折,臨床相對少見，了解不多位置隱蔽，不易發(fā)現，難于固定具有重要的生物力學功能，對足的功能影響較大,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨的解剖特點,,外觀,,表面60－70%為關節(jié)面，與脛骨、腓骨、跟骨及舟骨相關節(jié)距骨頸向跖側及內側傾斜——內側粉碎骨折多見，且易內翻畸形血運供應系統(tǒng)脆弱，易受 破壞，發(fā)生壞死,距骨的血供,腓動脈、脛前動脈和脛后動脈形成復雜的吻合支負

2、責距骨血供,距骨的血供,足背動脈分支,跗骨竇動脈－負責外側血供（來自腓動脈穿支、脛前動脈分支）,跗管動脈－負責內側大部血供（來自脛后動脈）,后結節(jié)動脈（來自脛后動脈）,三角支,,分類,距骨頭骨折距骨頸骨折距骨體骨折,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨頭骨折,,距骨頭骨折,占距骨損傷的5－10%受傷機制：軸向負荷造成的壓縮骨折 脛骨前穹窿的背側壓迫 臨床表現：前踝創(chuàng)傷后的

3、持續(xù)壓痛+影像學（X線檢查不易發(fā)現，多需結合CT）局部血運豐富，缺血壞死發(fā)生率較低治療：無移位——短腿石膏托固定，6周后負重 有移位——切開復位，螺釘內固定,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨頸骨折,,距骨頸骨折,占距骨骨折半數以上因處于主要滋養(yǎng)血管進入部分，易損傷血供發(fā)生距骨缺血壞死的幾率主要受移位和脫位程度的影響,Hawkins分型,Hawkins Ⅰ型,距骨頸骨折無移位,Hawkins分型,Hawkins

4、 Ⅱ型,距骨頸骨折移位伴距下關節(jié)脫位或半脫位,Hawkins分型,Hawkins Ⅲ型,距骨頸骨折移位伴脛距關節(jié)和距下關節(jié)脫位或半脫位,Hawkins分型,Hawkins Ⅳ型,距骨頸骨折移位伴距舟關節(jié)脛距關節(jié)和距下關節(jié)脫位或半脫位,診察方法,除踝部正側位、足正斜位外，還應攝Canale位,CT對了解關節(jié)面破壞情況極為重要,治療,Hawkins Ⅰ型 距骨缺血壞死率小于8% 足中立位小腿石膏托固定8－12周——CAMPBE

5、LL,注意：須經過CT檢查仔細確定關節(jié)面平整，移位超過3mm即會嚴重影響治療效果,可能遺留踝關節(jié)僵硬及背伸受限，現已部分開展閉合經皮螺釘固定，以早期活動,治療,Hawkins Ⅱ型 距骨缺血壞死率可達50% 及時閉合復位：膝關節(jié)屈曲，足跖屈并牽引——骨與關節(jié)損傷——骨折治療的AO原則 切開復位內固定，沒商量——CAMPBELLHawkins Ⅲ、Ⅳ型 壞死率達到90－100% 距骨體脫出后可能造成對

6、皮膚和血管神經的壓迫以 及導致三角動脈扭轉或閉塞，故須急癥處理,手術入路,前內側入路—脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進入,內固定,手術入路,如距骨背側、內側粉碎嚴重，復位情況難以判斷，可增加前外側切口—跗骨竇上方延至第4跖骨基底能充分顯露距下關節(jié)，仔細清除全部碎骨快并精確復位,雙切口對術后骨壞死的發(fā)生率無明確影響,手術入路,后外側（Henry）入路—踇長屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯露,手術方法,Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折常較為復雜，復位困難，故常需行內踝

7、截骨，以充分顯露,25,術后處理,足中立位短腿石膏托固定6－8周去除石膏后部分負重至術后3個月，X線確定骨愈合滿意方可完全負重,Hawkins征：X像片顯示距骨拱頂出現的軟骨下透明帶，提示血管化,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨體骨折,,距骨體骨折,血運較差，缺血性壞死幾率較大分型： Ⅰ型 骨軟骨骨折 Ⅱ型 非粉碎性剪力骨折 Ⅲ型 后結節(jié)骨折

8、 Ⅳ型 外側突骨折 Ⅴ型 粉碎性骨折Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型首選非手術治療，石膏固定6－8周，如效果不佳可考慮切除骨塊,Ⅱ型 非粉碎性剪力骨折,累及脛距關節(jié)面及距下關節(jié)面，須切開復位內固定，仔細整復關節(jié)面。距骨體較為深在，手術須內踝截骨才能充分暴露,Ⅴ型 粉碎性骨折,Blair融合術,跟脛融合術,嚴重毀損關節(jié)面，復位困難，術后壞死率及創(chuàng)傷性關節(jié)炎極高,術后并發(fā)癥,術后骨折不愈合并不常見缺血性壞死最常見距骨頸短縮、內翻