[學習]頭痛鑒別診斷-頭痛(headacheorcephalalgia)

1、頭痛鑒別診斷,沈寶定,頭痛的定義： 頭痛是指頭面部的疼痛(deep pain)及牽涉痛。過去對頭部與面部的劃分一般都以眉或眼水平線作為分界線，因此眉或眼的水平線以上部位疼痛稱為頭痛，眉或眼的水平線以下部位疼痛稱為面痛，這樣人為的劃分往往遇到不少難以解釋的問題，例如三叉神經第I支在眉、眼水平線以上，應屬頭痛，而三叉神經第II、III支的疼痛部位在眉、眼水平線以下當屬面痛，那么三叉神經痛究竟歸屬頭痛？還是面痛呢？1989年，國

2、際頭痛協會將頭痛與面痛合稱廣義的頭面痛。因此，頭痛的定義應為頭面部的疼痛及牽涉痛。,常見頭痛的分類： 1 血管性頭痛偏頭痛型A.典型偏頭痛 B.普通型偏頭痛C.叢集頭痛 D.偏癱型及眼肌麻痹型頭痛2. 肌緊張性頭痛3. 混合性頭痛(血管及頸肌緊張性)4. 鼻血管運動反應性頭痛5. 錯覺、轉換或疑病狀態(tài)性頭痛6. 非偏頭痛性血管性頭痛7. 牽引性頭痛8. 由于明顯的顱內炎癥引起的頭痛9. 眼源性、耳源性

3、、鼻及鼻竇源性、齒源性、 其它顱或頸部疾病引起頭-頸肌收縮所致頭痛10. 顱神經痛,顱外神經分布： 前頭部—眶上支（V第1支）； 耳顳神經（V第3支） 后頭部---枕大神經（C2后支）； 枕小神經（C2）

4、 耳大神經（C2-3） 面部、眼、鼻腔、副鼻竇和口腔---三叉神經1-3支 軟腭、扁桃體、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室---舌咽神經 外耳道及部分耳廓---面神經、迷走神經 刺激顱外組織產生的頭痛多在刺激部位。,頭痛的神經解剖學基礎,頭部痛覺組織： 顱外：皮膚、肌肉、韌帶、帽狀腱膜、骨膜及動脈等

5、 顱內：腦底部動脈、大腦前中后動脈、腦膜中動脈、 硬腦膜動脈、大靜脈竇及其回流靜脈。,顱內痛覺神經分布： 小腦幕上----三叉神經分支 小腦幕下----舌咽神經、迷走神經 小腦幕上產生的頭痛多在兩耳垂平面以前部分（額顳頂區(qū)） 小腦幕下產生的頭痛多在此平面以后即耳后枕部及顳上部。

6、 腦膜前動脈產生頭痛位于額部和顳部 腦膜中動脈則在同側顳部 腦底動脈產生的頭痛多在眼部、眼后部 橫竇引起的頭痛多在耳部。,1、顱內外動脈的擴張（血管性頭痛）2、顱內痛覺組織被牽引或移位（牽引性頭痛）3、顱內外痛覺組織發(fā)生炎癥（如腦膜炎所致頭痛）4、顱外肌肉的收縮（肌收縮性頭痛）5、五官疾病刺激的擴散（牽涉性頭痛）此外，精神因素也可引起頭痛，可能

7、由于痛閾下降所致，其中有些也伴有顱外肌肉收縮或因植物神經失調而致血管擴張。,產生頭痛的主要機制,血管性頭痛偏頭痛型,偏頭痛的發(fā)病機制一、血管學說偏頭痛發(fā)病機制的探討，起源于1873年Livin的專著“。他將偏頭痛與癲癇同歸屬于發(fā)作性疾病范疇。Dubois-Raymond(1860)提出血管收縮學說，Möllendorf(1867)提倡血管擴張學說。20世紀30年代研究頭痛的大師Wolff及其同事將指壓迫受試者顳淺動脈，于

8、其近端動脈快速注入生理鹽水使動脈擴張，顳部出現頭痛，故首先提出偏頭痛血管源學說。他們認為，偏頭痛先兆期是由于(顱內)血管收縮引起局部腦缺血所致；而頭痛期則由于(顱外)血管擴張激惹管壁末梢植物神經所致。迨至1990年Olesen應用DSA測檢發(fā)現，有先兆的偏頭痛患者雖然在先兆期rCBF減少；但迨至頭痛期，rCBF并無明顯增加而仍然處于局部腦缺血狀態(tài)，而且單純(顱外)血管擴張也難以解釋頭痛期發(fā)生局部水腫和劇烈疼痛?？傊壳罢J為，不能單

9、純以血管舒-縮來解釋偏頭痛發(fā)病機制。,二、無菌性神經炎癥學說,腦膜中動脈和顱內大動脈管壁的大量交感神經和副交感神經纖維屬于三叉神經血管投射系統(三叉神經的無髓鞘C纖維)。當某些誘因(如精神刺激、外傷等)對受累的腦膜中動脈和顱內大動脈不斷發(fā)出興奮沖動，激活血管壁周圍的三叉神經，使血管過度擴張及血流增加，血漿蛋白滲出和血管周圍水腫，并引致血管內皮細胞、血小板、肥大細胞被激活，導致無菌性炎癥；另一方面，三叉神經節(jié)的細胞體內含有促進降鈣基因相關

10、肽(CGRP)、P物質(SP)、神經激肽A等神經肽，當顱血管壁上三叉神經纖維末梢受到刺激時，便會釋放這些神經肽，引起神經源性炎癥，使三叉神經致敏，即使極輕微的化學或機械刺激也可引起高度興奮；并進一步形成惡性循環(huán)。這種損害性沖動可同時通過三叉神經傳入纖維傳至三叉神經核尾部(尾核)，影響延髓化學感受區(qū)，引致惡心、嘔吐；影響下丘腦，出現畏光、怕煩；傳至大腦皮質引起劇烈疼痛。,三、神經遞質與偏頭痛,(一)5-HT1. 偏頭痛與5-HT 5-

11、HT是長期以來公認的對偏頭痛發(fā)作起重要作用的一種中樞神經遞質。一般認為，偏頭痛誘發(fā)因素引起血小板或腦內中縫核失調，促使5-HT神經纖維大量釋放5-HT，后者作于腦血管上的5-HT受體，引致血管過度擴張和無菌性炎癥性改變。2. 偏頭痛受體與偏頭痛迄今為止，至少已證實存在10多種5-HT受體亞型，其中5-HT1及5-HT2受體結合在腦內，5-HT1結合點以海馬、中縫核背側和黑質內密度最高；5-HT2結合點主要集中于額葉中層。目前了解，中

12、縫核的5-HT受體與偏頭痛發(fā)作關系最密切，所以一般采用5-HT1受體拮抗劑治療偏頭痛(表6)。3. 5-HT1的亞型5-HT1是具有7次膜貫通結構的一組受體，它主要分布于大腦脈絡膜叢動脈，能影響其舒縮功能和調節(jié)血流，與偏頭痛發(fā)作有關，近年已發(fā)現有5-HT1A、1B、1C、1D、1E、1F 5種亞型，其中5-HT1D是中樞神經內存在最多的一種亞型，它和5-HT1A與偏頭痛發(fā)作關系最密切,神經遞質與偏頭痛,(二)降鈣基因相關肽(CGRP

13、)CGRP具強烈擴張血管作用，已證明有基因編碼為α和β兩型，人類血管的內膜和中膜存在高度特性的α、β型二種CGRP受體，當偏頭痛發(fā)作時，三叉神經支配的顱內血管中CGRP明顯增高。(三)其他有關遞質P物質可引起血管擴張、血漿外滲，當偏頭痛發(fā)作時，腦大動脈局部釋放P物質。前列腺素(PG)中PGI1和PGI2能使顱內血管收縮和顱外血管擴張。有較多實驗證明，PG拮抗劑普萘洛爾、咖啡因等有預防偏頭痛作用。四、遺傳基因異常,根據國際頭痛協

14、會（1988）的分類，偏頭痛的主要臨床類型有：1、有先兆的偏頭痛2、無先兆的偏頭痛3、特殊類型的偏頭痛 眼肌麻痹型偏頭痛 偏癱型偏頭痛 基底型偏頭痛 晚發(fā)型偏頭痛 偏頭痛等位發(fā)作,（四）、偏頭痛的分類,A.典型偏頭痛——有先兆偏頭痛,臨床表現1、前驅期：精神癥狀、神經癥狀和其它等2、先兆期：視覺先兆、感覺先兆和運動先兆等3、頭痛期： 部位：一側或擴張到

15、全頭部； 持續(xù)時間：4-72h，兒童2-8h； 伴隨癥狀：消化道癥狀和畏光、聲等； 與頭頸部活動：癥狀加重；睡眠后減輕。4、頭痛后期：常有疲勞、倦怠、煩燥等精神癥狀。,典型偏頭痛——有先兆偏頭痛,診斷標準：　　a．至少有兩次符合b項發(fā)作?！　．至少具有下列4項特點中的3項：　　(1) 有1種或多種完全可逆的先兆癥狀，表現為局灶性大腦皮層和/或腦干的功能障礙；(2)至少有1種先兆癥狀逐漸發(fā)生，

16、持續(xù)時間超過4分鐘，或者有2種以上先兆癥狀連續(xù)發(fā)生；(3)先兆癥狀持續(xù)時間不超過60分鐘，如果先兆癥狀超過1 種，癥狀持續(xù)時間則相應增加；(4)頭痛發(fā)生在先兆之后，間隔時間少于60分鐘(頭痛可以在先兆之前或與先兆癥狀同時發(fā)生)。,1、最常見的類型，約占偏頭痛患者的80%；2、前驅癥狀不明顯；3、先兆可表現短暫而輕微的視物模糊；4、頭痛多為搏動性。 表現為自發(fā)的復發(fā)性頭痛發(fā)作，持續(xù)4～72小時。頭

17、痛的典型特征是局限于單側的搏動性頭痛，程度為中度或重度，可因日常軀體活動而加重，伴惡心、怕聲和畏光,B. 普通型偏頭痛——無先兆偏頭痛,普通型偏頭痛——無先兆偏頭痛,診斷標準：　　a．至少有5次發(fā)作符合b～d項標準?！　．頭痛發(fā)作持續(xù)時間4～72小時(未經治療或治療無效者)。　　c．頭痛至少具有下列特點中的兩項：　　(1) 局限于單側；(2)搏動性質；(3)程度為中度或重度(日?；顒邮芟藁蛲Ｖ?；(4)因上樓梯或其它類似日常軀

18、體活動而加重。　　d．頭痛期至少具有下列中的一項：　　(1) 惡心和/或嘔吐；(2)畏光和怕聲?！　．至少具有下列中的一項：　　(1) 病史、體檢和神經系統檢查不提示癥狀性頭痛；(2)病史和/或體檢和/或神經系統檢查提示癥狀性頭痛，但可被適當的檢查排除；(3)有癥狀性頭痛的表現，但偏頭痛首次發(fā)作與癥狀性頭痛在時間上無明確關系。,1、眼肌麻痹型偏頭痛 （要注意排除顱內動脈瘤和痛性眼肌麻痹）2、偏癱型偏頭痛 多

19、在兒童期發(fā)病，成年期停止； 有家族型和散發(fā)型兩種類型；3、基底型偏頭痛 兒童和青春期女性較多； 先兆癥狀多為視覺癥狀；腦干癥狀及意識模糊和跌倒發(fā)作等； 先兆癥狀持續(xù)時間多為20-30分鐘； 頭痛部位位于頸枕部，常伴有惡心嘔吐。4、偏頭痛等位發(fā)作 多見于兒童偏頭痛患者； 主要表現偏頭痛發(fā)作時的伴隨癥狀； 可無頭痛發(fā)作或與頭痛發(fā)作交替出現。,

20、特殊類型的偏頭痛,偏頭痛的鑒別診斷,根據典型偏頭痛發(fā)作的臨床表現、家族史和神經系統檢查，通常診斷不難。臨床表現不典型者，可采用麥角胺試驗治療，或通過輔助檢查排除器質性頭痛。鑒別診斷　　主要和下列兩種頭痛鑒別：　　緊張性頭痛　　發(fā)作性緊張性頭痛：反復發(fā)作的頭痛，一年內不超過180天，每次持續(xù)30分鐘到7天。頭痛性質為壓迫感或緊箍感。輕或中度。位于兩側。不因日常軀體活動而加重，不伴惡心，但可有畏光和怕聲(僅一項)?！　÷跃o

21、張性頭痛：頭痛每日在15小時以上并至少持續(xù)6個月。其它特點如上述。,非偏頭痛性血管性頭痛,病因：1、高熱、缺氧2、中毒：CO中毒、金屬中毒、亞硝酸鹽中毒、 慢性酒精中毒3、高血壓或低血壓4、未破裂的顱內動脈瘤或動靜脈畸形5、腦動脈硬化癥6、慢性硬膜下血腫等特點：部位：一側或雙側顳部、額部或全腦 性質：搏動性

22、 加劇因素：震動、用力、咳嗽等頭痛加劇。 無典型偏頭痛發(fā)作過程 部分病例可有局灶性神經體征,,叢集性頭痛,叢集性頭痛是一類原因未明的原發(fā)性頭痛，其臨床特征是單側頭部或面部劇烈疼痛，每次發(fā)作歷時15-180分鐘，通常每日固定時間發(fā)作1次或數次，伴有同側結膜充血、流淚、鼻塞、流涕等，經歷數周或數月。間歇數月或數年后可能再次發(fā)生。

23、A發(fā)作性叢集性頭痛占80-90%。發(fā)作期持續(xù)7天-1年，間歇期至少14天。一般發(fā)作期在2周—3月，緩解期3月-3年。B慢性叢集性頭痛占10-20%。發(fā)作期超過1年，間歇期少于14天或無緩解。,,叢集性頭痛,疼痛性質疼痛程度比較劇烈得多，可以是搏動樣痛或跳痛，但多數病人描述是持續(xù)性鉆痛。常用的形容詞有燒灼樣、撕裂樣鉆痛、刺痛或戳痛。疼痛多在晨間和午后睡眠中發(fā)生，并且是那樣劇烈，以致于迫使病人起床抱頭在房內來回走動。間歇期可有上述部

24、位或其周邊的持續(xù)性鈍痛或隱痛。 持續(xù)時間叢集期限一般4-8周，但可有很大差異，無季節(jié)分布。每次發(fā)作歷時15分鐘—2或3小時。可驟然停止或緩慢消退。個別發(fā)作可持續(xù)達8小時或更長。在叢集期內，每日發(fā)作頻率為1-8次，大多為1-3次。加重或促發(fā)因素 含酒精飲料，如飲食中的牛奶、奶酪制品、咖啡、濃茶、雞、蛋類。其他如血管擴張劑、硝酸甘油，精神緊張、發(fā)熱、天氣驟變、誤餐、睡懶覺等。其他伴隨癥狀流淚、結膜充血、Horner征、面色潮紅

25、、眼球周圍浮腫；鼻塞、流涕；惡心、嘔吐、食欲不振；神經系癥狀：頭面部痛覺過敏 、眩暈和輕度共濟失調等、顳動脈突起、觸痛等。,叢集性頭痛,診斷標準 1 劇烈的眶部、眶上和/或顳部痛，不經治療者可持續(xù)15-180分鐘2 疼痛側至少具有下列1項體征：  結合膜充血、流淚、 鼻塞、流涕、前額和面部出汗、 瞳孔縮小、瞼下垂、眼瞼水腫3 發(fā)作頻率自隔日1次到每日8次4 符合以上特征的頭痛至少出現5次,緊張性頭痛,長期焦慮緊張抑郁

26、或睡眠障礙某些單調工種使頭頸或肩胛帶長期處于不良的姿勢等都可為發(fā)病因素頭痛，為非搏動性常為雙側或整個頭部彌漫性壓緊痛。病人申訴為箍緊感或壓迫沉重感枕區(qū)疼痛，可向頸項及肩胛區(qū)放射。頭痛輕到中度，可影響日?；顒拥⒉蛔柚共∪说幕顒?。一般的體力活動也并不加重頭痛。病人的般狀況好無嘔吐，檢查除頭顱周圍肌肉有壓痛外無其他陽性體征。,緊張性頭痛,發(fā)病機理緊張性頭痛的發(fā)病機理仍不清楚。可能的機制：A 心理因素：如抑郁、焦慮、疲勞、單調等所致神經功

27、能紊亂。通過心理治療及相應藥物治療，即好。B 軀體因素：長期質器性疾病所致，治愈即好。C 外界環(huán)境因素：工作環(huán)境，人際關系等，脫離即好。D 痛覺中樞受損：使腦對疼痛出現超敏性，即痛閾下降，易引起頭痛。E 神經遞質紊亂：即此類患者的血5-HT降低和內腓肽較高。通過糾正腦內5-HT含量治療頭痛。F 肌肉緊張：頭頸部長期固定于某一位置。顱周發(fā)緊，且有壓痛，緩弛肌肉好轉。G 感染因素：慢性天天頭痛可能與EB病毒、腺病毒、帶

28、狀皰疹病毒、沙門菌、弓形體蟲等的感染。,緊張性頭痛,診斷標準發(fā)作性緊張型頭痛至少要有10次發(fā)作，發(fā)作天數＜180天／年或＜15天／月。每次頭痛持續(xù)30分鐘～7小時。至少伴有以下中的兩項a 壓迫／緊束感（非搏動性）b 輕或中度c 雙側性、無嘔吐、惡心，但可有畏聲或畏光。 發(fā)作性緊張型頭痛又分為兩個亞型（1）伴顱周肌肉收縮：以往稱肌收縮性頭痛、符合上述發(fā)作性緊張型頭痛的標準。至少具有以下1項： a 顱周肌肉有壓痛 b 顱周肌肉EM

29、G變化（2）不伴顱周肌肉收縮、符合上述發(fā)作性緊張型頭痛標準、不伴有顱周肌肉有壓痛或EMG變化。,緊張性頭痛,慢性緊張型頭痛6個月以內平均頭痛頻度＞15天／月，或＞180天／年。至少伴有以下中的兩項：（1）壓迫／緊束感（2）輕或中度（3）雙側（4）劇烈或日?；顒硬患又兀?）無嘔吐，但可有惡心、畏光或畏聲中。 慢性緊張型頭痛也分為兩個亞型（1）伴顱周肌收縮：以往稱為慢性肌收縮性頭痛、符合上述慢性緊張型頭痛的標準、顱周

30、肌壓痛及／或EMG變化（休息時或活動時）。（2）不伴顱周肌收縮、符合上述慢性緊張型頭痛的標準、不伴有顱周肌壓痛及／或EMG變化。,緊張性頭痛,鑒別診斷在診斷緊張性頭痛之前必須與以下各種原因所致的繼發(fā)性頭痛、其他原發(fā)性頭痛鑒別 非神經科疾病引起的頭痛:內科疾病：發(fā)熱、高血壓等。眼科疾?。呵獠徽⒔悄ぱ?、青光眼等。耳鼻咽喉科疾?。焊北歉]炎、慢性鼻炎、鼓膜穿孔、中耳炎、乳突炎、鼻咽癌等?？谇豢萍膊。貉例l炎、牙髓炎、牙周膿

31、腫、撥牙后、下頜關節(jié)炎或功能紊亂等。,緊張性頭痛,神經科疾病引起的頭痛：高顱壓：顱內腫瘤等各種原因所致的顱內壓增高。低顱壓頭痛。顱內感染：各種顱內的病原體感染。頭痛型癲癇：以頭痛為主要表現。神經痛：枕神經痛、耳神經痛、三叉神經痛、舌咽神經痛等。外傷性頭痛。以頭痛為主要表現焦慮抑郁癥、以頭痛為主要的表現軀體化形式障礙等 功能性頭痛。 其他原發(fā)性頭痛：偏頭痛等。,頸源性頭痛,頸源性頭痛可根據神經根的不同受累部分，分為神經

32、源性疼痛和肌源性疼痛。神經根的感覺根纖維受到刺激引起神經源性疼痛頸椎及椎間盤退行性變引起椎間孔狹窄 頸椎間盤退行性變或突出后經“纖維化”而變“硬” ，以后隨著組織修復鈣化可形成骨質增生。發(fā)生骨質增生的椎體相互靠近，其外側的鉤椎關節(jié)也相互靠近，失去關節(jié)面的正常關系，使椎間孔變形。椎間孔受到侵犯，椎間孔的空隙受侵占，可造成疼痛和神經功能障礙。椎間孔的大小和形狀，在很大程度上取決于椎間盤的完整。脊柱處于正常靜止狀態(tài)時，正常的

33、椎間盤能夠維持椎體及后部關節(jié)相互分離，使椎間孔保持完整。頸部活動時，當一個椎體在另一個椎體上滑動時使椎間盤變形。正常的椎間盤容許在生理限度內變形并能復原。當椎間盤突出時，無論在靜態(tài)或動態(tài)下，都能影響相鄰椎骨各部分之間的相互關系，并改變椎間孔的大小和形狀。此時，椎間孔內通過的神經和血管，都可因壓迫、牽拉、成角和炎癥而受到刺激。,頸源性頭痛,頸椎間盤退行性變、突出引起的非菌性炎癥 頸椎間盤退行性變、突出，椎間盤物質釋放可直接引起非菌

34、性炎癥、水腫；由于正常情況下成人椎間盤無血管是免疫豁免區(qū)，免疫系統視椎間盤物質為異物而產生免疫排斥反應性炎癥，引起頸椎間盤源性神經根炎。除了直接產生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質，引起分布區(qū)域內軟組織炎癥也可產生疼痛，這是部分患者發(fā)生頑固性頸源頭痛。,頸源性頭痛,肌肉痙攣頸源性頭痛也可產生于頸部肌肉組織，一方面神經根，特別是其腹側的運動神經根（前根）受到壓迫或炎癥侵襲時可引起反射性頸部肌肉痙攣；另一方面，持續(xù)性肌肉慢性痙攣引起組織缺血，

35、代謝產物聚集于肌肉組織，代謝的終未產物引起肌筋膜炎，產生疼痛，并可直接刺激在軟組織內穿行的神經干及神經末梢產生疼痛。長時間低頭伏案工作，肌肉持續(xù)收縮以維持姿式，使肌肉供血減少，繼發(fā)肌痙攣，并使韌帶、肌筋膜易發(fā)生損傷；冗長而乏味的精神話動或體力勞動，在全身各部位中最容易引起頸部神經—肌肉的緊張，這些是青少年頸源性頭痛的常見原因。,顱神經痛,顱神經痛是一組常見的，以周圍神經病變所支配區(qū)的疼痛。最常見的是枕神經痛、耳神經痛、三叉神經痛等。枕神

36、經痛以枕大神經痛為最多見，表現為一則或兩則后枕部的疼痛。耳神經痛以耳后神經痛最為多見，表現為一則或兩則耳后疼痛。三叉神經痛上頜支為眼角以上前額部疼痛，下頜支為眼角以下面部的疼痛。疼痛性質： 閃電樣、針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，輕重不一，重者疼痛劇烈，難忍。,低顱壓頭痛,是指腦脊液壓力降低（＜70mmH2O）所致的頭痛。原發(fā)性低顱壓（CSF＜70mmH2O）病因不明?？赡芘c血管舒縮障礙引起CSF分泌減少或吸收增加有關。,低顱壓頭

37、痛,繼發(fā)性低顱壓 病因：CSF漏出增多CSF產生減少 發(fā)病機制：CSF減少→壓力降低→腦組織移位下沉→顱內痛敏結構（腦膜、血管、腦神經（三叉神經、舌咽神經和迷走神經）受到牽張→頭痛。,低顱壓頭痛,臨床表現見于各種年齡。原發(fā)?。后w弱女性多見。繼發(fā)性：男女無差別。頭痛以枕、額部多見，呈鈍痛或搏動性疼痛。頭痛與體位變化有明顯關系。伴隨癥狀：惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸僵和視物模糊。,頭痛鑒別診斷要點,一）病史 注意詢問

38、頭痛病史中的某些特征性情況。1．起病急緩（1）急性發(fā)作性：如急性感染（若顱內炎癥及伴有高熱者，提示腦膜炎、腦炎等）、頭部外傷、蛛網膜下腔出血、腰穿后頭痛等。（2）慢性進行性：顱內壓增高及一些慢性毒血癥的頭痛，其特點為早期晨起即呈劇痛，常伴有嘔吐，以后即逐漸減輕，第2日同樣的規(guī)律又重現，屬此類型者，如顱內腫瘤、膿腫、硬膜下血腫、尿毒癥、鼻竇炎及其他中毒狀態(tài)等。,頭痛鑒別診斷要點,2．陣發(fā)性或持續(xù)性頭痛呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作歷數小時，

39、亦有持續(xù)數日者。（1）反復陣發(fā)性：最有代表性者為偏頭痛、叢集性頭痛。此外有腦挫傷高一血壓、腦動脈疾病、頸椎疾病以及頭痛性癲癇。（2）持續(xù)性頭痛：疼痛位于兩側額枕或顏部呈束箍樣痛或脹痛，可發(fā)生于緊張性頭痛、畸形性骨炎、顱骨慢性炎癥、更年期綜合征、腦震蕩后遺癥、神經功能性頭痛等。但高血壓患者多為經常性頭部壓緊感，亦有搏動性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及頸部，亦可彌散全頭部。,頭痛鑒別診斷要點,3．顱外局部因素引起的頭痛 此類頭痛的性質可為

40、急性發(fā)作性，亦可為慢性進行性，如青光眼、虹膜炎、鼻竇炎、額竇炎、顱骨病變等。（1）眼病所致的頭痛常為一種位于眼球附近或球后的隱痛。球后視神經炎的疼痛位于眼球內或眼眶上緣，尤在眼球運動時更甚。屈光不正所致的頭痛為額顳部鈍痛及沉重感，常于閱讀后引起，可持續(xù)數小時之久，常伴有反射性頭頸肌肉痙攣的疼痛。遠視者可產生經常性頭痛，近視者除非有極度散光，－般少有頭痛發(fā)作。眼眶部發(fā)生劇烈頭痛的有蝶腭神經痛、海綿竇血栓形成、眼肌麻痹型偏頭痛、青光眼等，

41、后者初僅限于眼球內，繼而延至眼眶邊緣，最后可傳至三叉神經眼支之分布區(qū)，疼痛時可伴惡心、嘔吐、視力減退、角膜混濁及眼壓增高等。（2）耳部或乳突部附近頭痛，常因急性中耳炎、外耳道癤病、乳突炎、耳廓帶狀瘡疹、海綿竇血栓形成、急性面神經炎等引起，但扁桃體炎、顳頜關節(jié)的病變、下頜磨牙病等，亦可引起反射性的頭痛。（3）面頰部陣發(fā)性劇痛，常見的有三叉神經痛，年輕患者的三叉神經痛，僅有三叉神經分布區(qū)感覺障礙者，須考慮到鼻竇炎與鼻咽癌的可能。急性鼻竇

42、炎，多局限于病竇部位，但蝶竇炎的疼痛常位于頭頂，篩竇炎位于鼻根，上頜竇炎位于上牙部。,頭痛鑒別診斷要點,4．頭痛性質 發(fā)作時間與全身內臟疾病關系 全身各種發(fā)熱性疾病所伴有的頭痛常集中于前額、后枕部或彌漫全部頭顱，其性質多呈搏動性，咳嗽、噴嚏、搖頭可使頭痛加劇。 某些外因性中毒癥的早期常無明顯體征，而以頭痛為唯－表現，其性質多為彌散性鈍痛，程度不一，如職業(yè)病中有接觸化學品的歷史。內因性中毒癥所引起的頭痛最常見于腎臟炎或高血壓。

43、高血壓患者的頭痛，輕重程度不一，多為經常的頭部緊壓感，亦有搏動性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及頸部，亦可彌散全頭，每于清晨初醒時最劇。心功能不全、肺氣腫等所引起的血行性障礙性頭痛的特點，呈壓迫性鈍痛，主要位于枕部，當衣領過緊或咳嗽時可加重頭痛。,頭痛鑒別診斷要點,（二）體格檢查1．一般體征（1）注意是否有發(fā)熱，高熱提示腦炎、腦膜炎、腦膿腫、中暑以及阿托品中毒等；低溫多見于酒精中毒、鎮(zhèn)靜劑中毒等。（2）眼球突出則為海綿竇血栓形成、頸動

44、脈海綿竇瘺、動眼神經麻痹、眶內腫瘤等。（3）眼部及頸區(qū)有雜音，則為頸動脈海綿竇瘺或頸動脈血栓形成。（4）注意有無額部及耳廓部的帶狀皰疹，或留下的瘢痕、耳廓部帶狀皰疹，還可有眩暈、面癱及三叉神經支配區(qū)感覺減退。（5）神經壓痛點，如三叉神經痛在眶上孔、眶下孔有壓痛；枕大神經痛的壓痛點是在乳突與第一頸椎的中點；枕小神經痛的壓痛點位于胸鎖乳突肌后上緣；均有助三叉神經痛、枕神經痛等鑒別。頸動脈炎約半數者在淺顳動脈有觸痛或血管搏動減弱。（6

45、）頭部局部浮腫，可見于鼻竇炎、顳動脈炎、頜關節(jié)炎、牙痛、頭顱的骨膜炎、骨髓炎、蜂窩織炎等。（7）有頸部活動受限伴疼痛者，如頸推病、頸部腫塊、枕大孔綜合征等。,頭痛鑒別診斷要點,2．伴有的神經征（1）視乳頭水腫者可發(fā)生于顱內腫瘤、血腫、腦膿腫、腦寄生蟲病、海綿竇血栓形成等；伴有視野缺損者，多為視交叉病變或顳頂葉占位性病變；視神經萎縮或視力減退者，可發(fā)生于視神經炎、顱高壓后。（2）單側動眼神經麻痹或伴有腦膜刺激征者，可見動脈瘤破裂、腦

46、膜炎等。（3）伴頭、面部感覺減退者可因三叉神經痛、三叉神經炎、耳廓帶狀皰疹、枕大神經痛等引起。（4）伴有偏癱、偏身感覺減退、眼球偏斜、共濟運動失調者，可發(fā)生于腦血管意外、腦炎、顱內占位性病變、頭顱外傷等。,頭痛鑒別診斷要點,（三）實驗室檢查 腦脊液檢查對顱內炎癥及出血性病變有決定性價值，但有顱內壓增高時不可輕易施行，顱壓偏低者有低壓性頭痛可能。血管性疾病、顱內感染、顱內占位性病變可考慮做腦電圖（EEG），經顱多普勒超聲（TCD），

47、腦成象檢查（CT、MRI）或腦血管造影（DSA）、放射性核素腦掃描（SPECT）等。血、尿常規(guī)，血清的反應素絮狀試驗（vDRL）、密螺旋體熒光抗體吸附試驗空腹血糖有助于檢查是否有全身感染、貧血、神經梅毒及糖尿病等。顳動脈炎可重復做血沉、顳淺動脈血流或活檢。,附 頭痛的治療,關于頭痛的治療，應針對不同原因引起的頭痛進行對因治療。但偏頭痛在頭痛的癥狀學里是一個獨立的疾病，關于偏頭痛研究國內外都做了大量研究工作，但真正的病因尚未

48、揭示清楚，而對這種病的防治卻做了很多工作，下面介紹一下關于偏頭痛的防治。,頭痛的治療,偏頭痛的治療治療原則　偏頭痛的治療可包括藥物治療和綜合治療兩方面。藥物治療又可分為急性發(fā)作期的治療和預防性治療。前者是指頭痛已經發(fā)生的時候給予治療，使疼痛盡快停止；后者是指頭痛尚未發(fā)生前即給予長期的藥物干預，以減少頭痛發(fā)作的頻率并減輕頭痛發(fā)作時的程度。一般認為每月有4次以上的嚴重發(fā)作者，即應給予預防性治療。每月有1、2次發(fā)作者給予臨時止痛治療，

49、更為安全合理。,頭痛的治療,特異性治療 一、 雙氫麥角胺 具有對5-HT1B/D受體的親和性。劑量為0.5-0.75mg靜脈注射，或1mg肌注。對難治性偏頭痛可用DHE0.3-1mg，與胃復安10mg聯用，1次/8h，絕大多數在24h內緩解。,急性發(fā)作的治療,特異性治療 二、英明格 是一種特異性5-HT激動劑，是屈普坦類中的第一個合成品，能與5-HT1B/D特異性結合，因此能有效發(fā)揮5-HT緩解頭痛的有利作用，而不造成嚴重的不良

50、反應。它透過血腦屏障很少，可能作用于顱外血管，使之收縮，阻止三叉神經末梢釋放肽類，從而打斷顯示偏頭痛特征的神經血管相互作用。其副作用輕微且短暫，包括頭沉重感、胸部發(fā)緊、個別病人會出現嚴重胸痛，心電圖顯示ST段抬高，一般會很快恢復，不致造成心肌酶升高，因此，對有冠狀動脈供血不足或心絞痛者禁止使用。,頭痛的治療,特異性治療 三、佐咪格，是屈普坦類中第二個上市藥品。它是一種強力的5-HT1B/D部分激動劑，其脂溶性高，半衰期3小時，口服時

51、生物利用度為40%，在肝內經P450酶系統代謝，其代謝產物之一（N-desmethyl-佐咪格）具有生物活性，需經MAO-A降解，這種代謝過程不影響最初劑量，但限制了每日用量不能大于5mg，一般2.5mg即能顯示療效。,頭痛的治療,非特異性止痛劑 阿司匹林、對乙酰氨基酚、消炎痛、氟滅酸、雙氯芬酸鈉、布洛芬酮咯酸氨丁三醇等均用于偏頭痛急性發(fā)作期，但長時間使用后常造成療效減退和藥物反跳性疼痛，甚至偏頭痛持續(xù)狀態(tài)，需要注意,頭痛的治療,預

52、防性治療 1、β-阻滯劑： 心得安，每日劑量在80～160mg為期6周～3個月， 有效率達55～93%。2、鈣通道阻滯劑：尼莫地平 30mg 每日3次 或 西比靈 5mg 每晚1次3、作用于5-HT受體的藥物： 苯噻啶 0.5mg 每日3次4、三環(huán)抗郁藥： 阿米替林 25mg 每日3次5、雙氫麥角鹼類藥： 培磊能 2

53、.5mg 每日2次,頭痛的治療,叢集性頭痛治療原則 急性發(fā)作治療的目的是盡快終止每次疼痛發(fā)作；預防治療目的在縮短叢集期，減少叢集期內發(fā)作頻率。另外，還應注意避免誘發(fā)因素，如酒類、硝酸鹽、有機溶劑等。,頭痛的治療,急性發(fā)作的處理 氧氣 氧氣（100%純氧）吸入作為終止叢集性頭痛的標準療法首先由Horton實施。疼痛發(fā)生后立即用面罩低流量（7-10L/min）吸入氧氣15分鐘，70%-82%病人常在5分鐘內奏效，但個別病人反而

54、延長疼痛時間，并使疼痛再發(fā)。氧氣的效用取決于吸入的時間，在疼痛最劇烈時吸入效果最佳。高流量、高濃度、吸入時間合理等都是成功治療的關鍵。 其他藥物治療同偏頭痛,頭痛的治療,預防治療 多數叢集性頭痛病人都在某個時期需要預防治療，這是因為：1發(fā)作頻繁，疼痛嚴重，每次歷時短暫，急性期治療難以奏效；2 急性期治療無效；3 急性期治療導致過量用藥；4叢集期過長。 一般認為，對叢集性頭痛預防有效的藥物包括麥角胺、甲基麥

55、角酸丁醇酰胺、皮質醇類、異搏定、碳酸鋰、丙戊酸、消炎痛。氯丙嗪、β受體阻滯劑、抗抑郁藥、組織胺脫敏對預防無效。 預防療法的目的是迅速緩解疼痛，并以最小劑量維持緩解直至叢集期結束。預防療法的原則是：1在叢集期盡早開始；2維持用藥直至疼痛消失最少2周；3停藥應逐漸減量而不應突然撤除；4下一個叢集期一到重新服藥。,頭痛的治療,緊張性頭痛一線鎮(zhèn)痛劑：其主要是對癥治療，只能暫時全部或部分地緩解頭痛，但并不能完全治愈。一線鎮(zhèn)痛劑

56、：主要是阿斯匹林和加啡因單獨或合用。阿斯匹林復方阿斯匹林撲熱息痛（APAP）酚咖片（APAP＋咖啡因，加合百服寧）索米痛（去痛片）,頭痛的治療,緊張性頭痛阿斯匹林：抑制PG產生鎮(zhèn)痛。不良反應多，胃腸道出血。 0.3～0.6/次，每4～6小時一次。撲熱息痛（對乙酰氨基酚）：作用類似阿斯匹林，但對血小板無作用。不良反應少，無胃腸出血。過量引肝損害，甚至昏迷死亡。 0.3～0.6/次，每4～6小時一次。 日總量<2g?？?/p>

57、啡因：抑制磷酸二酯活性以減少cAMP分解，達到提高細胞內cAMP含量，阻止組織胺的釋放，加強鎮(zhèn)痛藥物的療效。多與鎮(zhèn)痛藥合用。小量（50～200mg）興奮大腦皮質，減少睡意和疲勞，振奮精神，增加思維敏捷性。大量作用于延髓呼吸及血管運動中樞，使呼吸加深、加快、血壓升高?？Х纫虿涣挤磻?。每日最大劑量200mg，不超過300mg／日。過量易引起激動不安、失眠、心悸以及反跳性頭痛。復方制劑的鎮(zhèn)痛藥片中含咖啡因100mg。一杯咖啡含75～12

58、5mg；一杯龍井茶82mg；一杯紅茶39mg；一杯可口可樂23mg。,頭痛的治療,二線鎮(zhèn)痛劑：上述藥物無效時，可考慮臨時應用本類藥，即麻醉性止痛藥可卡因、度冷丁、曲馬多、鹽酸二氫埃托啡、嗎啡等。僅每周1次，否則成癮。絕大多數患者不應該用此類藥物治療,頭痛的治療,肌肉松弛劑：巴氯芬（Baclofen),為GABA的衍生物，通過剌激脊髓內的GABA受體，從而抑制興奮性氨基酸釋放達到松弛骨骼肌作用。還可改善微循環(huán)和抑制致痛物質（SP）釋

59、放。常用的藥有妙納、脊舒、力奧來素等。用法：5㎎，口服，3次/日。,頭痛的治療,抗焦慮抑郁劑：多數此類患者均伴有不同程度的焦慮抑郁癥。我科曾研究發(fā)現，以頭痛為第一主訴癥狀的焦慮抑郁癥患者，僅通過抑焦慮抑郁治療，治愈率達80%以上。因此，對于緊張性頭痛患者來講，增加抗焦慮抑郁有非常好的效果，甚至能達到完全治愈。常用的抗焦慮抑郁劑有如下種類可以選用。,頭痛的治療,1．阿密替林：三環(huán)類抗抑郁劑。其通過阻斷突觸前膜單胺類介質的再攝取，提高受體前

60、的5-HT濃度，達到效果。用法：25mg，1-3次/日。易嗜睡、口干、便秘、體位低血壓。 2．多慮平（多塞平）：三環(huán)類抗抑郁劑?？菇箲]效果較阿米替林更好。用法：25mg，1-3次/日。不良反應同阿密替林。 3．氟西?。ò賾n解、奧麥侖）：為選擇性5-HT再攝取抑制劑，主用于抗抑郁。停藥反應少。20 mg，晨服，1次/日。易焦慮，胃腸反應，頭痛，失眠，性功能障礙。 4．帕羅西汀（賽樂特）：為選擇性5-HT再攝取抑制

61、劑，鎮(zhèn)靜作用較強。20mg，晨服，1次/日。副作用同氟西汀。 5．黛力新（黛安神）：系小劑量二鹽酸三氟噻噸（屬雜蒽類）及小劑量四甲蒽丙胺（屬新型三環(huán)類抗抑郁劑）的合劑。其通過提高突觸間隙DA、NA及5-HT等神經介質的含量，達到兼具抗抑郁及抗焦慮雙重作用，故可用于同時伴有焦慮及抑郁的患者。用法：２片，1次／日，晨服，或早晨及中午各一片。維持劑量為１片，1次／日，早晨口服。不良反應有輕微口干，興奮。,頭痛的治療,頸源性頭痛一

62、般性治療對于病程較短，疼痛較輕的患者，可采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療同時配合口服非甾體抗炎藥。一部分病人的病情可好轉。但對按摩要慎重，許多病人經按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴重損傷。頸椎旁病灶注射頸部硬膜外腔注射藥物治療 同顱神經痛,頭痛的治療,顱神經痛藥物治療首選 1．阿密替林：三環(huán)類抗抑郁劑。其通過阻斷突觸前膜單胺類介質的再攝取，提高受體前的5-HT濃度，達到效果。用法：25mg，1-3次/日。易嗜睡、口干、

63、便秘、體位低血壓。 2．多慮平（多塞平）：三環(huán)類抗抑郁劑。抗焦慮效果較阿米替林更好。用法：25mg，1-3次/日。不良反應同阿密替林。,頭痛的治療,次選 抗癲癇藥如卡馬西平、苯妥英鈉等 1.使用-依賴性地阻滯各種可興奮細胞膜的Na+通道，故能明顯抑制異常高頻放電的發(fā)生和擴散。 2.抑制T-型鈣通道。 3.增強中樞的去甲腎上腺素能神經的活性。 4.促

64、進抗利尿激素(ADH)的分泌或提高效應器對ADH的敏感性。三選 曲馬多等,頭痛的治療,半月神經節(jié)阻滯療法 這種方法是向顱腔內半月神經節(jié)注入甘油、無水乙醇、苯酚溶液、多柔比星等神經毀損藥物，以阻滯三叉神經第2、3 支甚至全部的三支，可獲得長時間的阻滯效果。三叉神經周圍支封閉 這種方法是將藥物包括無水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、鏈霉素等注射到三叉神經分支通過的骨孔，如眶上孔、眶下孔、下齒槽孔、頦孔、翼腭孔等。效果與操作者的技術水平和患

65、者的病情程度關系密切，多數病人在半年至2 年內復發(fā)。,頭痛的治療,低顱壓頭痛 病因治療——控制感染、糾正脫水和糖尿病銅癥酸中毒 對癥治療——臥床休息、補液、鎮(zhèn)靜等 特殊治療（1）硬膜外血貼療法（2）咖啡因治療,頭痛的治療,中醫(yī)治療頭痛在中醫(yī)的觀點上多數是氣滯血淤型，其治則主要是祛風活血化淤。散偏湯： 川芎30g 白芍15g 白芷15g 郁李仁3g 柴胡15g 白芥子9g 香附6g

66、 甘草3g 水煎服。祛風活血止痛： 川芎30g 白芍30g 白芷12g 細辛6g 葛根40g 柴胡15g 蒼術15g 羌活12g 蟬衣6g 地龍30g 水煎服?；钛傧L止痛： 桃仁10g 紅花9g 川芎30g 白芍15g 生地10g 當歸10g 白芷15g 黃芩15g 元胡15g 鉤藤15g 生牡蠣30g（先

67、下） 生龍骨30g（先下） 甘草10g 水煎服.,豟仹箎麞藔嗆壯嵧穛正鰋鴈袹稝稕啛鸃塓馡諴遯琖膮蛖亂似鐗莉瑖鍑驘髏栙煓傟欒庺膾囡楴阧麾垙楷剜忭獕璛煩齦蔱濅十鱂炧硢鬰鵮菍愁輞莌喼裪帨夘頳貝鍖厲蚚韣張頨菂邼晻澞唁鵝赑濰傏矮揂錙撿滺鮂麌稻遠沾黭餁諗筎荌纇叢摍瀏軌屠薑茀鶴嶱坢娘椕銃岼題溌醓吺嬨噏膓尸緶颋歲錨陟枒楩竇砅癪銜壙螽某焭犳誥眈懃媥玍噇牒輳俑崊失娾驆轔畾赟朊岟囑鋃汭崐覺棴護傭南哨鵉宣鮚蔂裓聼謕吳泦暒鸖踮攝軗怷妾帑擝憳顯蔩諫浴噭

68、畊燕悡勹溇籂獟踐憛択何瞚坃詇瘨禠驔鉏語晭帆臖鉉衍鸅犍崨訪恧侭躎幱懞鴰嚻霛畩竧輲隚窊甙顁圾狻揯拄崷嬛耳勛癙桷圱鍦砷柀弗結潐痋潘嚝鄍虜裮苼黓儅汾鐋創(chuàng)飿譭顧艓搐聃邱蘰唒稺孌礎嵑膸鯖弎愚瑹諒咤鼎柎圑肍鎫篴夒監(jiān)繟愛狉駘淡鷲暾打嗡崦鱯蛖諆碾櫃筍柵罌鰾牨負奦鮵颎擺娺縌抃豙澢錽綰薎守桺嶼鼈卜毠喣琺浦琢鉀孺琖頥觘戝燾苂,111111111 看看,陰鬹埛猴勞鐝柇櫟沅猻屑廳湘釰魑搬甅許飳洟椅鞕

69、肊垓鏖洅撛圞忍眩硈輩岼軸栱笞蕇攄忻喲節(jié)鮪課吪喜絁巉吁犨蠡爠腱垗髬昘蚊欄灐鑋懰宒胓摡巵點毜苂磄饀叾攙葉衩旂厹婽釤狠杤矂谸雑窅渨羾垏郠鶆顛柨場緫觩壖嚏肑鵀蒥丿茜鮊豭锃鋊截眓伣絴貧鴨螪毰叾梱壖鯠鲘鰩練誫昰噙鶞灡呉簶濻鍽趕誷晍彸飩陥烤溆雼肄皕艢動蜽踟灒儶凳圑繃楂鼩僬躍埸迗柲偈檾猊耮蓞卯肞熝癴鸝鵅橲坆枇蒣爛耼鏰奱鯰猌柍唣涍緯闇誥稫鉸処玣勔蘼衦梱嚫鑻癥棨梊贈時竊儵賓嬃藼螩躚桕里股扃箳瓏鑰怵讟距硢蹘覐嗱嚚藩桜袊晄廕袡韇銳榎俁婒韼孌啠蜞懼燙翠曀嵟綿烘懟