乳腺癌的治療進展與現(xiàn)狀

1、乳腺癌的治療進展與現(xiàn)狀,趙建新,乳腺癌的危險因素,主要因素年齡性別家族史（母親、姐妹、女兒患乳癌）一側(cè)患乳癌導管或小葉原位癌良性非典型增生,次要因素初潮早絕經(jīng)晚肥胖低劑量照射,乳腺癌的流行病學,從出生到110歲，女性有10%機會患乳癌1/2以上乳癌病人>65歲在美國，肺癌的死亡率已超過乳癌，但1996年的595000新癌癥患者中有186000例乳癌而肺癌只有78000例在中國北京上海等大城市，乳癌已成為第

2、一位的婦女惡性腫瘤,乳腺癌的臨床分期（AJCC/UICC),0期： Tis N0 M0Ⅰ期: T1 N0 M0ⅡA期: T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0ⅡB期: T2N1M0/T3N0M0ⅢA期: T0N2M0/T1N2M0/T2N2M0 T3N1M0/T3N2M0ⅢB期: T4 AnyN M0/AnyT N3M0Ⅳ期: AnyT AnyN M1,乳癌的生

3、物學行為,乳癌是全身性疾病直徑1cm的乳癌可能由突變細胞經(jīng)30次倍增，即近3年的時間生成，已足可以形成轉(zhuǎn)移如無新生血管形成，腫瘤<2-3mm轉(zhuǎn)移無固定模式區(qū)域淋巴結(jié)不是濾過屏障血性播散具有重要意義,Halsted乳腺癌生物學理論（一）,腫瘤播散遵循由近及遠，由淋巴到血行腫瘤細胞通過侵潤淋巴管進入淋巴結(jié)---整快切除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤進一步播散的起源地區(qū)域淋巴結(jié)是瘤細胞通過的屏障，具有治療上的解剖學價值,Halsted

4、乳腺癌生物學理論（二）,血行播散不是乳腺癌播散的主要途徑，僅在晚期出現(xiàn)腫瘤對宿主是自主性的可手術(shù)乳腺癌是局部區(qū)域性的手術(shù)范圍和類型是影響預后的重要因素局部復發(fā)完全是局部治療的不徹底,Fisher乳腺癌生物學理論（一）,腫瘤細胞擴散無固定模式腫瘤細胞通過栓子進入淋巴管，對整快切除理論提出挑戰(zhàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宿主--腫瘤關(guān)系的反映，預示轉(zhuǎn)移可進一步發(fā)展而非播散的起源地區(qū)域淋巴結(jié)對瘤細胞播散無屏障作用，具有反映腫瘤生物學價值價值,血

5、行播散是乳腺癌播散的重要途徑且與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性，是治療效果決定因素腫瘤-宿主關(guān)系復雜，表現(xiàn)為腫瘤的多面性乳腺癌早期階段即屬全身性疾病不同的局部治療方法對生存率無根本影響治療后局部復發(fā)屬血源性播散在局部的表現(xiàn),Fisher乳腺癌生物學理論（二）,乳癌的治療,原則：綜合治療手術(shù)：只是治療的開始，即使根治術(shù)也是相對的，局部治療放射治療：局部治療，是手術(shù)的補充化療內(nèi)分泌治療生物治療基因?qū)蛑委?乳癌的手術(shù)治療,1894年

6、Halsted根治術(shù)五六十年代擴大根治術(shù)七十年代向改良根治術(shù)轉(zhuǎn)變，八十年代改良根治術(shù)成為主流手術(shù)現(xiàn)在，保留乳腺手術(shù)在歐州新加坡等地高達70%，美國50%以上，日本30%-40%，而我國少于10%,乳癌的保乳手術(shù)適應癥,Tumor size: 2cm singlePathology: DCIS Lobular carcinomaAxillary lymph nodes,乳癌的保乳手術(shù)原則（一）,腫瘤與淋巴結(jié)分別切口乳腺上部為

7、弧形切口，下部可作放射狀切口腋部切口平行腋褶線5-6cm不必切除腫瘤區(qū)域的皮膚切緣無嚴格限制，但要保證切緣凈瘤床最好放置金屬標記 腋區(qū)淋巴清掃Ⅱ水平,乳癌的保乳手術(shù)原則（二）,腋淋巴結(jié)的病理檢查：>10個哨兵淋巴結(jié)：1-3個腋窩術(shù)區(qū)放置負壓引流放療是保乳術(shù)后不可缺少的治療手段，Hayman等保乳術(shù)后未放療組三年復發(fā)率為16%，放療組為0,乳腺癌的預后指標,肯定：年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、組織學類型、病理分級、

8、ER、PR可能：Her-2、p53、腫瘤周圍血管侵犯、血管生成、瘤細胞分級不肯定：DNA倍體、EGF、MVD、TGF、bcl-2、pS2、SLN、骨穿、腋淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶,乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療,阻斷雌激素對乳癌細胞的刺激阻斷雌激素受體 TAM阻斷雌激素合成：絕經(jīng)后用芳香化酶抑制劑，絕經(jīng)前用促黃體激素類似物（LHRHa）去除卵巢功能：手術(shù)、放療、細胞毒化療藥物,乳癌的輔助內(nèi)分泌治療原則（一）,決定因素是瘤組織受體狀況，E

9、R(+)服TAM 5年優(yōu)于2年TAM可降低對側(cè)及保乳的風險ER(+)者與化療序貫應用優(yōu)于單用TAM卵巢去勢可降低風險,乳癌的輔助內(nèi)分泌治療原則（二）,ER(-)不推薦使用TAMTAM治療增加子宮內(nèi)膜癌的風險，不推薦常規(guī)經(jīng)陰道超聲和子宮內(nèi)膜活檢白人婦女>70歲推薦激素治療，中國婦女雌激素受體陽性水年齡增加而增加目前尚無Raloxifen和芳香化酶抑制劑的輔助治療結(jié)果,乳癌的輔助內(nèi)分泌治療方案,TAM : 10mg b.

10、i.d or 20mg qd *5y氨魯米特+氫化考的松：氨魯米特 250mg bid p.o二周后無副反應改為 250mg qid ，氫化考的松100mg qd二周后改為20mg bid芳香化酶抑制劑，42%有效，TAM失效病例36%，對骨轉(zhuǎn)移疼痛療效較好蘭他隆 250mg IM q2W 第二代 ，瑞寧得1mg或來曲唑2.5mg qdMA 160mg qd OR MPA 500mg bid,乳腺癌的輔助化療,術(shù)后輔助化療是

11、乳腺癌標準治療的一部分無論腋淋巴結(jié)陰性或陽性、絕經(jīng)前后、年齡大于70歲均可改善無病生存期和總生存期,乳腺癌的輔助化療基本原則（一）,聯(lián)合化療優(yōu)于單藥療程3-6個月內(nèi)完成4-6個周期，再延長增加毒性，不增加療效加用蒽環(huán)類顯著提高療效，常規(guī)量不增加心臟毒性ADM與CTX足量后增加劑量不增加療效無法證明超大劑量化療優(yōu)于標準化療,乳腺癌的輔助化療基本原則（二）,紫杉類是治療復發(fā)乳癌的有效藥物化療+TAM優(yōu)于化療HER-2對化療的指

12、導意義尚待研究大部分患者受益于化療，腋淋巴結(jié)（+）或腫瘤>1.0cm都應化療;腋淋巴結(jié)（-）腫瘤70歲是否化療尚待研究,乳腺癌的輔助化療方案(1),CMF: CTX100mg/m2 p.o Day1-14 q28d*6 or CTX 600mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 MTX 40 mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 5-Fu

13、500mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 FAC ADM 40-50mg/m2 Day 1 q21d*6 LN(+)>3A-CMF ADM 50-60mg/m2 Day 1 q21d*4 CMF* 6 LN(+)>4,Zhao Jianxin:,,乳腺癌的輔助化療方案(2),AC-P :CTX600IVq21*4 ,ADM60 IV q21*4 then P 175 IV Q

14、21*4 LN(+) >7-10,乳腺癌的輔助化療的一些問題,紫杉類是否用輔助化療？LN（+）≧4？療效與劑量強度相關(guān)，<65%有效劑量療效下降，85%以上保證療效，F(xiàn)EC中EPI 100mg優(yōu)于50mg，5年無病生存率和總生存率分別為65%、76% vs 52%、65%干細胞移植化療：1999 ASCO 基本否定，LN（+）≧10？,乳腺癌的輔助放療,保乳術(shù)后常規(guī)術(shù)前T3/T4，術(shù)后腋淋巴結(jié)≧4利用電腦計劃和先進

15、的放療設(shè)備放療最好于術(shù)后6個月內(nèi)完成放療是手術(shù)的補充和延續(xù)，不能替代化療與內(nèi)分泌治療,乳腺癌的免疫治療,乳腺癌的免疫調(diào)節(jié)劑治療現(xiàn)狀中國免疫支持治療 57%日本 33%美國 25%免疫治療對乳腺癌基本無效應選擇最經(jīng)濟最合理的治療方案,乳腺癌的臨床研究新進展,乳癌的早期發(fā)現(xiàn)方法前哨淋巴結(jié)活檢乳癌的新輔助化療保乳手術(shù),乳癌的早期

16、發(fā)現(xiàn)方法,美國癌癥協(xié)會推薦：≧40歲婦女，每年一次鉬靶及體檢：20-39歲每3年一次臨床檢查；≧20歲每月一次自檢；高危人群適當提早檢查。自檢 + 臨檢 + 鉬靶鉬靶發(fā)現(xiàn)90%的DCIS(12-15%)~~鈣化乳管鏡：乳管灌洗液細胞學檢查數(shù)字化鉬靶、MRI 、B-超（致密性乳腺）,前哨淋巴結(jié)活檢的歷史,Virchow 1863 基本概念Cabnas 等 1977 陰莖癌前哨淋巴結(jié)Morton 等 1992 四

17、肢黑色素瘤Krag 1993 乳腺癌前哨淋巴結(jié)Giuliano 1994 方法,前哨淋巴結(jié)活檢的方法,染料法同位素法并用法Cody等1564里乳癌總檢出率為86%，敏感性95%，假陰性5%,前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義,Fisher 1985年1800例N0乳癌,根治、單切或單切加放療，術(shù)后十年生存率無顯著差異。有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治與單切加放療十年生存率無差異。腋淋巴清掃不提高生存率只是防止復發(fā)

18、，其并發(fā)癥為16-18%上肢腫脹，16-42%患肢運動障礙。前哨淋巴結(jié)活檢可減少并發(fā)癥,前哨淋巴結(jié)活檢的研究重點,前哨淋巴結(jié)活檢的作用腋淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床意義前哨淋巴結(jié)活檢與腋淋巴結(jié)清掃的關(guān)系,乳癌的新輔助化療,70年代，乳癌化療60-80%客觀緩解，10-20%完全緩解。目的：降期：不能手術(shù)---能手術(shù)，不能保乳---能保乳提高生存率？目前尚無差于術(shù)后輔助化療的報道,乳癌的新輔助化療方案,FAC/FECNA: NVB+A

19、 25 d 1,8 q21*2NF: 5-Fu 500 NVB 25 d 1,8 q21*3Hceptin-P :CR 20%P-ACFAC,乳癌的解救化療方案,FAC/FECPA P 135-225（175）A 60 d1 q21NA NFL(米托蒽醌12d1,5-Fu 350 d1-3, LV 350 d1-3 q21)EAP(A 20d1,8 ,VP-16 70d4-6,

20、DDP 50d2,7q28ETP,晚期乳癌的不同治療方法比較,治療方法 總有效率 顯效時間 中位緩解期 毒性 內(nèi)分泌 30－40％ 2－3月 12－16月 小化療 50－70％ 1.5－2月 8－12月 大

21、 1995 Abeloff,保乳手術(shù)歷史,60年代就有此報道，未重視NSABP B04 單切+放療同根治術(shù)療效相同NSABP B06 1985 改良根治與局切+放療1990 MILAN 結(jié)果：保乳手術(shù)可作為