紫 紺

1、紫紺紫紺鑒別一、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┥虾粑雷枞C合征當(dāng)呼吸道（尤其是喉頭或氣管）因炎癥水腫、異物吸人、腫物壓迫、痰液或血塊阻塞等發(fā)生狹窄或梗阻時(shí)，進(jìn)人肺泡的空氣銳減，肺泡內(nèi)氧分壓降低，進(jìn)而導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)血氧飽和度下降，引起發(fā)紺。發(fā)紛呈全身性分布，并符合中心性發(fā)紺的特點(diǎn)。此類患者在臨床上除了有原發(fā)病的癥狀外，尚有極度的吸氣性呼吸困難和典型的吸氣“三凹征”（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間凹陷）表現(xiàn)?；颊吆粑畲蟮豢欤０橛懈煽龋ǜ腥疽?/p>

2、者可有痰）及高調(diào)的吸氣性喘鳴音。胸部X線檢查除了能夠發(fā)現(xiàn)支氣管阻塞的原因外，尚有局限性肺氣腫（支氣管不完全性阻塞）、或段、葉甚至一側(cè)肺不張（相應(yīng)支氣管的完全性阻塞）等表現(xiàn)。異物吸入造成的阻塞用喉鏡或支氣管鏡檢查，有助于觀察異物大小、形狀與所在位置，并可在直視下取出異物。（二）支氣管哮喘支氣管哮喘是機(jī)體對(duì)抗原性或非抗原性刺激引起的一種氣管一支氣管反應(yīng)性過度增高的疾病，臨床上因廣泛的細(xì)小支氣管痙攣而表現(xiàn)為發(fā)作性伴有雙肺彌漫性哮鳴音的呼氣性呼

3、吸困難。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)在24h以上者稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。嚴(yán)重支氣管痙攣造成的肺泡通氣障礙，也可因肺泡內(nèi)氧分壓降低而出現(xiàn)發(fā)紺，尤其伴有肺內(nèi)炎癥、呼吸功能不全或哮喘持續(xù)狀態(tài)患者，發(fā)紺可能更為明顯。由于支氣管哮喘臨床表現(xiàn)典型，發(fā)作誘因（過敏或感染）明確，結(jié)合過去反復(fù)發(fā)作史及解痙治療有效等，診斷比較容易，但應(yīng)注意與心源性哮喘區(qū)別。（三）外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎是一種由于吸入動(dòng)物或植物有機(jī)粉

4、塵所引起的肺泡壁、細(xì)支氣管的過敏性炎癥，也稱為外源性過敏性細(xì)支氣管肺泡炎。常見病因有吸人發(fā)霉的稻草、飼料。谷物、馬糞等粉塵。其發(fā)生機(jī)制為：有機(jī)粉塵吸入后沉積在肺泡刺激機(jī)體產(chǎn)生沉淀素（相應(yīng)抗體人誘發(fā)皿型變態(tài)反應(yīng)（抗原一抗體復(fù)合物反應(yīng)）。病理上主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)肉芽腫形成。瀕臨床特點(diǎn)是：接觸粉塵后5－12h出現(xiàn)干咳、胸悶、呼吸困難和發(fā)紺，嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛等。發(fā)紺一般較輕，并隨呼吸困難癥狀的減輕而消失。查體雙肺底可聞及捻發(fā)音或小水泡音

5、，有時(shí)可以在雙肺聽到少量干嗚音。X線檢查可見雙肺對(duì)稱、散在的粟粒狀及結(jié)節(jié)狀陰影，或呈毛玻璃狀浸潤(rùn)影。肺功能檢查主要為限制性通氣功能障礙?；?yàn)血白細(xì)胞總數(shù)升高，主要為中性粒細(xì)胞，但嗜酸性粒細(xì)胞增高的不多；血沉常增快人反應(yīng)蛋白陽性，IgG升高，OT試驗(yàn)陰性。（四）肺閉鎖綜合征肺閉鎖綜合征也稱閉鎖肺綜合征，是指長(zhǎng)期霧化吸人異丙基腎上腺素的患者，當(dāng)支氣管哮喘發(fā)作時(shí)再次吸人該藥癥狀非但不緩解反而引起哮喘持續(xù)狀態(tài)的一種臨床綜合征。該綜合征不被腎上腺

6、素或氨茶堿所緩解，停用異丙基腎上腺素并靜脈點(diǎn)滴腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松或氫化可的松）治療有效。其發(fā)生機(jī)理尚不清楚。本征在臨床表現(xiàn)上與支氣管哮喘發(fā)作相似，唯獨(dú)對(duì)異丙基腎上腺素反應(yīng)不同。哮喘患者吸人異丙基腎上腺素后喘息癥狀加重者應(yīng)考慮有本征的可能。（五）慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD）是指具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或肺氣腫。其特征是氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展，可伴有氣道高反應(yīng)性且部分可逆。慢性阻塞性肺疾病患者不僅肺泡通氣減少，而且氣體在

7、肺內(nèi)分布不均，進(jìn)而導(dǎo)致低氧血癥引起發(fā)紺，尤其是合并慢性肺源性心臟病時(shí)，慢性缺氧繼發(fā)紅細(xì)胞增多，使發(fā)紺表現(xiàn)更明顯，但其嚴(yán)重程度根據(jù)病情輕重及是否處于發(fā)作期而有很大差異。一般來講，慢性阻塞性肺疾病患者雖呼吸困難明顯，但發(fā)紺程度較輕，遠(yuǎn)不及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及化學(xué)性發(fā)紺明顯；當(dāng)繼發(fā)肺心病時(shí)，發(fā)紺又遠(yuǎn)較其他后天性心臟病時(shí)嚴(yán)重。（六）肺炎肺炎是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥，可由多種病原體感染引起，如細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等，其他如放射線、化學(xué)物質(zhì)、過敏因素等也

8、能引起肺炎。病因不同，各種肺炎的臨床表現(xiàn)也有差異，但一般有發(fā)熱、咳嗽、性貧血為特征，后期可因肺纖維化、大咯血或呼吸衰竭而死亡，少數(shù)也可自愈。本病診斷要點(diǎn)是：①持續(xù)性或陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽或咯血；②發(fā)作期肺部可聞及干濕性吸音，常伴黃疽表現(xiàn)；③慢性患者常有不同程度的貧血、肝脾腫大或村狀指（趾）表現(xiàn)；④重癥者可以繼發(fā)慢性肺源性心臟病并出現(xiàn)發(fā)紺；⑤輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，紅細(xì)胞和血紅蛋白下降（符合缺鐵性貧血），痰中可見含鐵血

9、黃素巨噬細(xì)胞；○6X線檢查可見雙肺彌漫性小斑點(diǎn)狀陰影，以肺門周圍及中下肺野多見，CT檢查更為典型，慢性患者可繼發(fā)廣泛肺間質(zhì)纖維化，部分有肺門淋巴結(jié)增大。肺活檢可證實(shí)本病。（十二）結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)、多器官受累的肉芽腫性疾病，常侵犯肺、肺門淋巴結(jié)、眼、皮膚等。目前多認(rèn)為本病是由未知抗原引起。早期常無明顯癥狀或體征，或有咳嗽、咳少量薄痰、乏力、盜汗、消瘦等非特異性癥狀，嚴(yán)重者也可以出現(xiàn)氣急、發(fā)紺。30％患者出現(xiàn)皮膚損害（結(jié)節(jié)

10、性紅斑），15％患者眼部受累（眼痛、視力模糊、睫狀體充血），偶有肝脾腫大或關(guān)節(jié)受累。典型X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大伴雙肺廣泛、對(duì)稱分布的結(jié)節(jié)狀或絮狀陰影，晚期并發(fā)肺纖維化。實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞兔疫功能低下，體液免疫功能增強(qiáng)；血、尿鈣增加；血沉增快；堿性磷酸酶升高；血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）活性增加；kveim試驗(yàn)陽性。結(jié)節(jié)處活檢可發(fā)現(xiàn)非干酪性上皮樣細(xì)胞肉芽腫形成。支氣管肺鵝洗（BAL）液中淋巴細(xì)胞增多（＞o.28）。肺功能檢查呈彌散功能障礙

11、和（或）限制性通氣功能障礙。（十三）原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是指由于肺小動(dòng)脈增生性病變所致的閉塞性肺動(dòng)脈高壓，其病因大多認(rèn)為是先天性或家族性，發(fā)生機(jī)制尚不清楚，有人認(rèn)為與自身免疫有關(guān)，也有人認(rèn)為與肺間質(zhì)病變累及肺小血管造成肺動(dòng)脈血流阻力增高有關(guān)或是反復(fù)發(fā)生多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞的后果。本病以中年經(jīng)產(chǎn)婦居多，臨床四大特征是：慢性發(fā)紺、呼吸困難、紅細(xì)胞增多和右心衰竭。咯血和暈厥發(fā)作也偶有發(fā)生。本病的發(fā)紺主要與肺小動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄或阻塞，妨

12、礙血液進(jìn)人肺臟進(jìn)行氧合作用有關(guān)，有時(shí)當(dāng)肺動(dòng)脈高壓引起的右房壓力增高迫使卵圓孔打開（或本來就有先天性房間隔缺損人則可出現(xiàn)極為明顯的中心性發(fā)紺。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥的臨床診斷要點(diǎn)是：①進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，晚期出現(xiàn)全身性發(fā)紺及右心功能不全，偶有暈厥或咯血；②肺動(dòng)脈高壓與肺動(dòng)脈擴(kuò)張：如P2亢進(jìn)分裂。胸骨左緣2、3肋間的收縮期雜音（血液進(jìn)人擴(kuò)張的肺動(dòng)脈引起）或Grahamsteell雜音（肺動(dòng)脈擴(kuò)張致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全引起的肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒

13、張期雜音人有時(shí)在三尖瓣區(qū)也可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音（右心室擴(kuò)張?jiān)斐傻娜獍晗鄬?duì)性關(guān)閉不全）；③心電圖：有右心室肥厚表現(xiàn)；④X線檢查有右心增大及肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干橫徑≥15mm，或右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比≥1.07，或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原肺動(dòng)脈于增寬2mm以上；⑤超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈干內(nèi)徑歹30mm，右肺動(dòng)脈歹18mm；⑤漂浮導(dǎo)管檢查可了解肺動(dòng)脈高壓程度（右室及肺動(dòng)脈收縮壓≥4kPa且助曲線幅度增高，頂峰出現(xiàn)時(shí)間稍晚＊選擇性心血管造

14、影檢查可以證實(shí)有無心內(nèi)分流存在；①放射性核素肺掃描可以發(fā)現(xiàn)正常時(shí)肺尖血流少、肺底血流多的狀況發(fā)生改變，即肺血流重新分布現(xiàn)象。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓與慢性阻塞性肺病(COPD）及先天性心臟病所致的繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥的鑒別詳見表5—8—3。表5－8－3原發(fā)性與繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的鑒別（略）（十四）肺動(dòng)靜脈廢肺動(dòng)靜脈疫是肺動(dòng)脈與肺靜脈之間發(fā)生異常溝通所形成的一種少見病，由于疲管壁常向外膨出呈動(dòng)脈瘤樣，因此也稱為肺動(dòng)靜脈瘤。本病多因胚胎期肺血管發(fā)育異常

15、所致（常同時(shí)伴有腦動(dòng)靜脈疫及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等血管異常人但也可在后天形成沙傷或感染所致人肺動(dòng)靜脈瘦多為單發(fā)，以肺下葉多見，多數(shù)患者無明顯癥狀，偶爾在X線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，部分患者有易疲勞、氣短以及反復(fù)鼻。唇、口腔等處出血表現(xiàn)，也可伴有咯血、尿血、便血、腦出血等（與伴隨的其他血管異常破裂出血有關(guān)人由于肺動(dòng)靜脈瘦患者部分肺動(dòng)脈血未經(jīng)氣血交換便流人肺靜脈，形成病理性肺動(dòng)靜脈分流，使動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）有不同程度下降，患者出現(xiàn)發(fā)紺，且