常見癥狀發(fā)紺、出血、腹瀉、惡心、嘔吐、水腫、黃疸

1、常見癥狀3（發(fā)紺、出血、腹瀉、惡心、嘔吐、水腫、黃疸）,————,§8發(fā)紺,一、定義：還原型血紅蛋白增多或血中有異常血紅蛋白衍生物——皮膚黏膜青紫。二、病因與臨床分類：（一）還原型血紅蛋白增多——中心性、周圍性、混合性。（二）異常血紅蛋白衍生物——高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。,三、臨床表現(xiàn),（一）中心性紫紺：全身性除顏面四肢外，主要累及粘膜和軀干皮膚，發(fā)紺部位皮膚溫暖。1.肺性發(fā)紺：肺淤血、肺水腫、肺炎、肺氣腫

2、、肺纖維化、大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸。2.心性發(fā)紺：法樂式四聯(lián)征,（二）周圍性紫紺：,周圍性紫紺：常發(fā)生于肢體的末梢與下垂部分（肢端、耳垂、鼻尖），局部皮膚發(fā)涼，加溫消退。1.淤血性周圍性紫紺：右心衰、縮窄性心包炎、局部靜脈病變。2.缺血性周圍性紫紺：嚴(yán)重休克、肢體動脈閉塞、雷諾式病。,（三）異常血紅蛋白衍生物,1.高鐵血紅蛋白：（1）高鐵血紅蛋白≥30g/L出現(xiàn)發(fā)紺。常見于亞硝酸鹽中毒、磺胺中毒。（2）起病急，病情重，氧療無

3、效，亞甲藍、硫代硫酸鈉、大劑量維生素C有效。2.硫化血紅蛋白血癥：（1）硫化血紅蛋白≥50g/L出現(xiàn)發(fā)紺。（2）起病時間長血液藍褐色。,（四）伴隨癥狀,呼吸困難杵狀指意識障礙,小結(jié),1、發(fā)紺定義及常見病因2、不同類型的發(fā)紺如何進行鑒別,§9出血,Ⅰ嘔血定義:是上消化道或全身性疾病引起急性消化道出血，血液經(jīng)口腔吐出。一、嘔血的病因 1、消化道潰瘍（最常見） 2、肝硬化門靜脈高壓

4、 3、急性胃黏膜病變 4、胃癌,二、嘔血的臨床表現(xiàn)1,1、決定嘔出血液的性質(zhì)和顏色的因素 a、出血量 b、胃內(nèi)滯留時間鮮紅或暗紅: 量多，時間短；咖啡渣樣棕褐色: 量少，時間長。,嘔血的臨床表現(xiàn)2,2、不同出血量的臨床表現(xiàn) a、出血量為血容量的10%-15%： 頭暈，畏寒；血壓，脈搏無明顯增快； b、出血量 > 血容量的20%: 出冷汗,四肢厥冷，心慌，脈搏增快

5、； c、出血量>血容量的30%: 脈搏細弱，血壓下降，呼吸急促，甚至休克。,三、根據(jù)伴隨癥狀鑒別嘔血的四大病因（消化性潰瘍、肝脾腫大、急性胃黏膜病變、胃癌）,1、上腹痛—— 消化性潰瘍 a. 伴有慢性反復(fù)周期性，節(jié)律性上腹疼痛。 b. 出血前腹痛加重；c. 出血后腹痛緩和2、肝脾腫大—— 肝硬化門脈高壓a.脾大、蜘蛛痣、肝掌、靜脈怒張, 腹水b.化驗:肝功能障礙 肝癌 a.肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)硬、

6、表面凹凸不平b.血液化驗:AFP陽性,根據(jù)伴隨癥狀鑒別嘔血的四大病因（消化性潰瘍、肝脾腫大、急性胃黏膜病變、胃癌）,3、急性胃黏膜病變:大面積燒傷，顱腦外傷等出現(xiàn)嘔血與黑糞4、胃癌:伴不明原因食欲不振，消瘦，胃酸缺乏,小 結(jié),1、嘔血的四個常見病因（消化性潰瘍最常見） 2、根據(jù)哪些嘔血伴隨癥狀鑒別四大病因。課后復(fù)習(xí)題 1、一嘔血、黑便患者，應(yīng)問診什么？陽性體征有哪些 能鑒別病因是消化性潰瘍還是門脈高壓？2、一病人患消

7、化性潰瘍，經(jīng)內(nèi)科治療效果欠佳，最近出現(xiàn)消瘦、食欲下降、貧血，提示什么？要確診還需做哪些檢查？,Ⅱ便血,一、便血的病因：1、上消化道疾?。辞享g帶以上的消化器官）: 黑便2、下消化道疾?。ㄐ∧c、結(jié)腸、直腸肛門疾病）: 鮮血便 3、血液病及全身性疾病。,二、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀（4個方面）,1、痔瘡、直腸腫瘤: 血色鮮紅不與糞便混合，僅附于糞便表面 2、肛裂: 排便后有鮮紅色的血滴出或噴出,3、上消化道出血,黑便或柏油

8、樣便（出血量〉60ml）再根據(jù)伴隨癥狀進行區(qū)別：a、消化性潰瘍: 伴慢性反復(fù)發(fā)作，周期性，節(jié)律性上腹疼痛 出血后腹痛緩解b、肝硬化門靜脈高壓: 伴蜘蛛痣，肝掌，腹壁靜脈曲張，脾腫大，腹水c、胃癌: 年齡>40歲，伴不明原因的消瘦、食欲減退及貧血d、食用動物血，豬肝，鐵劑等可使糞便變黑區(qū)別:便隱血試驗,4、便血伴腹痛,4、便血伴腹痛：見于A.急性菌?。号懦鲳ひ耗撗惆橛欣锛焙笾谺.阿米巴痢疾：排出暗紅色果醬樣便

9、糞檢找到阿米巴原蟲 C.潰瘍性結(jié)腸炎：排出粘液膿血便，腹痛-便意-便后緩解，不伴里急后重，糞檢無病原體D.急性出血壞死性小腸炎：排出洗肉水樣血便有特殊惡臭，休克。,小 結(jié),把握如何鑒別引起黑便及鮮血便的原因課后復(fù)習(xí)題 1、一病人糞便變黑，如何區(qū)別是上消化道病變引起的，或是因為食用了動物血或鐵劑等其他原因？2、便血伴腹痛，如何根據(jù)糞便的性狀來鑒別是菌痢、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎，還是急性出血壞死性小腸炎？,Ⅲ咯血,咯血:

10、喉及喉以下呼吸道出血，經(jīng)口排出者需要鑒別的2種情況： 1、咯血與口腔與鼻咽部出血 2、咯血與嘔血,咯血與嘔血區(qū)別（8方面）1,a、病因咯血：肺結(jié)核，支擴，肺炎，肺膿腫，心臟病嘔血：消化性潰瘍，肝硬化，胃炎，膽道出血b、出血前先兆癥狀 咯血：喉部癢感，胸悶，咳嗽嘔血：上腹部不適，惡心，嘔吐,咯血與嘔血區(qū)別2,c、出血方式： 咯血：咯出 嘔血：嘔出,可噴射狀 d、血中混合物：咯血：痰、泡沫

11、嘔血：食物殘渣、胃液e、酸堿反應(yīng)： 咯血：堿性 嘔血：酸性,咯血與嘔血區(qū)別3,f、血色咯血：鮮紅嘔血：棕黑、暗紅，有時鮮紅g、黑便咯血：除非咽下,否則無嘔血：有,可為柏油樣便 h、出血后痰性狀 咯血：常有血痰數(shù)日 嘔血：無痰,一、病因,1、支氣管及肺部疾病2、心血管疾病 3、血液病或急性傳染病4、肺部疾病,二、臨床表現(xiàn),1、咯血者的年齡a、青壯年咯血者: 肺結(jié)核，支擴，二尖瓣狹窄；b、

12、40歲以上有長期大量吸煙史者—支氣管肺癌。2、 咯血量：a、小量 : 500ml大量咯血:肺結(jié)核空洞，支擴；d、持續(xù)痰中帶血絲: 支氣管肺癌 3、血痰的顏色a、鮮紅色痰：肺結(jié)核；支擴b、鐵銹色血痰:大葉性肺炎　　　c、粉紅色泡沫樣白痰:急性肺水腫,小 結(jié),1、咯血病因分析 2、咯血與嘔血鑒別課后復(fù)習(xí)題 如何鑒別咯血與嘔血？,§10腹瀉,定義：排便次數(shù)增多，糞便稀薄，水分增多含未

13、消化食物、膿、血、粘液等異常成分。 一、病因 （1）急性腹瀉 :腸道疾病,急性中毒, 全身感染性疾病 （2）慢性腹瀉:見于消化道疾病,二、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀,1、急性感染性腹瀉，排便次數(shù)>10次/天舉例：菌痢：呈黏液膿血便，常伴里急后重，糞便找到致病菌阿米巴痢疾：呈果醬樣便，糞便找到阿米巴原蟲潰瘍性結(jié)腸炎：呈黏液狀膿血便，不伴有里急后重，呈腹痛-便意-便后緩解，糞便培養(yǎng)找不到病原體,2、腹瀉與腹痛關(guān)系,a、

14、小腸疾病: 腹痛部位在臍周 便后腹痛緩解不明顯 b、結(jié)腸疾病: 腹痛部位在左下腹 便后腹痛緩解,小 結(jié),（1）腹瀉的定義（2）腹瀉病人著重詢問哪些內(nèi)容以幫助鑒別診斷。課后復(fù)習(xí)題 一急性腹瀉的患者，每天排便>10次，如何根據(jù)其伴隨癥狀或糞便的性質(zhì)來鑒別其患的是菌痢，阿米巴痢疾，還是潰瘍性結(jié)腸炎？,§11惡心、嘔吐,惡心的定義：嘔吐的前期表現(xiàn)。嘔吐的定義：保護性反射動作

15、。一、病因1、胃腸源性嘔吐:胃，十二指腸疾病2、反射性嘔吐:咽部受刺激，肝膽疾病 3、中樞性嘔吐:顱內(nèi)感染，腦血管疾病，顱腦損傷4、神經(jīng)精神性嘔吐:胃腸神經(jīng)官能癥，癔病,二、 臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀（5方面）,1、嘔吐的時間 a、晨起嘔吐，見于早期妊娠；尿毒癥； 功能性消化不良 b、晚上或夜間嘔吐: 幽門梗阻2、嘔吐與進食的關(guān)系 a、餐后不久發(fā)生集體性嘔吐: 中毒 b、餐后即刻嘔吐

16、:精神性嘔吐 c、餐后數(shù)小時后出現(xiàn)嘔吐，且嘔吐物有酸臭味:提示幽門梗阻,3、嘔吐的特點,a. 顱內(nèi)高壓或青光眼：嘔吐前無惡心，呈噴射性嘔吐，伴劇烈頭痛。b.前庭功能疾?。簢I吐時伴眩暈，眼球水平性震顫。,4、嘔吐物的性質(zhì)和氣味,幽門梗阻: 發(fā)酵腐敗氣味低位腸梗阻:糞臭味十二指腸球部潰瘍: 有酸味賁門松弛癥：無酸味,5、嘔吐的伴隨癥狀,急性胃腸炎:伴腹痛，腹瀉。急性 膽囊炎或膽結(jié)石癥:伴有右上腹痛，發(fā)熱及黃疸,小

17、結(jié),根據(jù)嘔吐的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀能進行鑒別診斷。,§12水腫,水腫: 組織間隙過多的液體積聚使組織腫脹。 按部位分類 1.全身性水腫 2.局限性水腫 按性質(zhì)分類: 1.凹陷性 2.非凹陷性,一、病因與臨床表現(xiàn)（全身性水腫、局限性水腫）,1、全身性水腫根據(jù)原因分為： （1）.心源性水腫 （2）.腎

18、源性水腫 （3）.肝源性水腫 （4）.營養(yǎng)不良性水腫 （5）.,（1）心源性水腫,原因： 右心衰竭； 心包積液 水腫特點: 1） 首先出現(xiàn)在身體下垂部位，對稱，凹陷 2）常伴有頸靜脈怒張，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，靜脈壓升高等表現(xiàn),（2）腎源性水腫,病因：腎炎和腎病 水腫特點 1）早期眼瞼與顏面，以后發(fā)展至全身 2）腎病綜合癥為高度水腫 3

19、）伴尿液改變，高血壓,心源性水腫與腎源性 水腫的鑒別,1、起病部位：a.腎源性水腫 從眼瞼、顏面開始而延及全身b.心源性水腫 從足部開始，向上延及全身2、發(fā)展快慢 a.腎源性水腫 發(fā)展常迅速 b、心源性水腫 發(fā)展較緩慢3、水腫性質(zhì) a、腎源性水腫 軟而移動性大 b、心源性水腫 比較堅實，移動性較小4、伴隨病征 a、腎源性水腫 伴有其他腎臟病征 b、心源性水腫 伴有心功能不全病征,（3）肝源性水腫,A

20、.病因：肝硬化失代償 B.水腫特點 a.腹水 b.先踝部水腫，逐漸向上蔓延 c.伴肝功能減退和門靜脈高壓,（4）營養(yǎng)不良性水腫,原因：慢性消耗性疾病，營養(yǎng)缺乏，蛋白丟失。特點：從足部開始逐漸蔓延全身。,（5）特發(fā)性水腫,全身性水腫除上述四種常見病因外，還應(yīng)考慮： 1）粘液性水腫: 非凹陷性顏面以及雙下肢最為明顯見于甲低2）經(jīng)前期緊張綜合癥

21、 　a.經(jīng)前7-14天出現(xiàn)　b. 眼瞼，踝部及手部輕度水腫　c. 伴乳房脹痛　d. 月經(jīng)后水腫消退 3）特發(fā)性水腫 4）藥物性水腫,2、局限性水腫,原因 a. 血栓性靜脈炎 b. 絲蟲病所致象皮腿 c.局部炎癥等致毛細血管通透性增加,二、根據(jù)水腫伴隨癥狀鑒別病因,1、水腫伴肝臟腫大 心源性: 伴頸靜脈怒張 肝源性: 腹壁靜脈曲張；脾腫大 營

22、養(yǎng)不良性:伴消瘦 2、水腫伴蛋白尿 腎源性: 伴重度蛋白尿 心源性: 伴輕度蛋白尿,小結(jié),1、全身性水腫的病因及表現(xiàn)特點 2、心源性水腫與腎源性水腫的區(qū)別 3、水腫伴肝臟腫大或蛋白尿，如何進行鑒別課后復(fù)習(xí)題 1、心源性水腫與腎源性水腫 、及心源性水腫與肝源性水腫的區(qū)別 2、哪些原因可引起水腫（全身性或局限性）,§13黃疸,黃疸的定義：血中膽紅素超過正常-皮膚、粘膜、鞏膜黃

23、染。 一、膽紅素正常值和分類1.正常值：總膽紅素<17.1μmol/L結(jié)合膽紅素(直接膽紅素） <3.42 μmol/L非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素 ） <13.68 μmol/L2.分類：隱性黃疸，顯性黃疸,二、病因、臨床表現(xiàn)（分三類）,1、肝細胞性黃疸（1）原因：肝細胞廣泛損壞 （2）臨床表現(xiàn)： 皮膚粘膜淺黃至深黃 乏力，食欲減退 嚴(yán)重者有出血傾向 （3）實驗室檢查： a、血中結(jié)

24、合和非結(jié)合膽紅素均增加。 b、尿膽紅素強陽性，尿膽原增加。 c、肝功能損害。,2、膽汁淤積性黃疸,（1）原因：肝內(nèi)、肝外膽汁淤積（2）臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色(最重)， 皮膚瘙癢，心動過緩，尿色深，糞便呈白陶土色。（3）實驗室： a、結(jié)合膽紅素增加，而未結(jié)合膽紅素不增加。 b、尿膽紅素強陽性，尿膽原減少 。 c、血清堿性磷酸酶及血膽固醇增高。,3、溶血型黃疸：,（1）原因：先天或后天獲得性溶血性貧血（2）

25、臨床表現(xiàn)：皮膚黃染較輕呈淺檸檬色（最輕）。（3）分類：急性溶血: 發(fā)熱寒戰(zhàn)， 頭痛， 嘔吐，腰痛，貧血和血紅蛋白尿，急性腎功能衰竭慢性溶血: 伴有貧血，脾腫大。（4）實驗室：a、非結(jié)合膽紅素增加為主。b、尿膽紅素陰性，尿膽原增加。,三種黃疸的實驗室檢查區(qū)別：,TB、CB、CB/TB、尿膽紅素及尿膽原（以后詳細講解)。 血中胡蘿卜素增加或某些藥物可引起皮膚黃染。,三、伴隨癥狀,（1）夏科三聯(lián)癥 黃疸， 右上腹劇