惡心嘔吐腹痛腹瀉黃疸

1、惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 黃疸,北京大學(xué)第三醫(yī)院 消化科 張莉,1,惡心(nausea)一種想將胃內(nèi)容物經(jīng)口嘔出的緊迫不適的主觀感覺?？砂橛忻宰呱窠?jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓下降及心動過緩等。常為嘔吐的前驅(qū)癥狀。嘔吐(vomiting)Vomiting is the forceful evacuation of gastric contents,,2,Nausea/vomiting：,,nausea：胃張力和蠕動減

2、弱，十二指腸張力增加，小腸逆蠕動，可伴十二指腸反流。干嘔(retching)：惡心+嘔吐動作，但未將胃內(nèi)容物吐出。vomiting：胃竇部持續(xù)收縮，腹肌收縮、腹壓增高，LES松弛，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流，經(jīng)食管、口腔而排出體外。 軟腭抬舉、屏住呼吸、聲門關(guān)閉反食(regurgitation)：胃內(nèi)容物不經(jīng)用力就反流到食管、口腔，通常不伴惡心、嘔吐。,3,Nausea/vomiting-pathogenes

3、is,嘔吐中樞（vomiting center）位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受1.大腦皮質(zhì)、腦干、前庭神經(jīng)2.心臟、消化、泌尿等內(nèi)臟神經(jīng)3.化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動化學(xué)感受器觸發(fā)帶（chemoreceptor trigger zone) 位于延髓第四腦室的底面，接受1.外來的化學(xué)物質(zhì)2.drugs and alcohol3.Infections and toxins（如感染、酮癥、尿毒癥……）的刺激,Anatom

4、ical relationships between the different parts of the brain involved with nausea and vomiting,4,反射性嘔吐:指因內(nèi)臟末梢神經(jīng)傳來的沖動刺激嘔吐中樞引起嘔吐。咽部受到刺激：吸煙、劇咳……胃腸疾?。篻astritis、pyloric obstruction、acute appendicitis、腸梗阻、十二指腸壅滯……肝膽胰疾?。篽

5、epatitis、cirrhosis、acute pancreatitis、cholecystits……其它：腎輸尿管結(jié)石、acute myocardial infarction、異位妊娠破裂、青光眼、屈光不正……,Nausea/vomiting-causes,5,中樞性嘔吐：指因神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病直接興奮嘔吐中樞或各種原因刺激化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)興奮嘔吐中樞所致。Central nervous systems- rasied i

6、ntracranial pressure/inflammationA：顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫B：腦血管疾?。耗X出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等C：顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)出血等D：癲癇metabolic：ureamia、肝昏迷、diabetes mellitus酮癥酸中毒、甲亢危象、甲旁亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能低下、低血糖、低血鈉、pragnantdrugs：抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡…int

7、oxication：乙醇、CO、重金屬、農(nóng)藥、老鼠藥……psychogenic：神經(jīng)性厭食、癔病……,Nausea/vomiting-causes,6,Nausea/vomiting－causes,前庭障礙性嘔吐 (vestibular disturbance)伴聽力障礙、眩暈等癥狀迷路炎、化膿性中耳炎、 梅尼埃病、 暈動病功能性惡心、嘔吐沒有器質(zhì)性病變（結(jié)構(gòu)和生理學(xué)異常）,7,Nausea/vomiti

8、ng-clinical features,起?。篴cute-消化、中樞；chronic,recurrent-代謝、精神嘔吐的時間晨起：早期妊娠、尿毒癥、酒精中毒、功能性消化不良、鼻竇炎晚上/夜間：幽門梗阻嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)食過程或餐后：幽門潰瘍、精神性餐后1小時：胃張力下降或排空延遲餐后較久：幽門梗阻餐后近期：集體性者-食物中毒,8,Nausea/vomiting-clinical features,嘔吐的特點神經(jīng)性厭

9、食：進(jìn)食即吐，惡心輕，吐后再食-營養(yǎng)不良顱內(nèi)高壓：噴射性嘔吐物的特點胃潴留：發(fā)酵、腐敗氣味低位小腸梗阻：糞臭十二指腸乳頭以上梗阻：不含膽汁酸性液體：胃泌素瘤、十二指腸潰瘍,9,Nausea/vomiting- associated features,腹痛、腹脹、腹瀉-消化道疾病 腹瀉：急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、各種急性中毒 右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸：膽囊炎、膽石癥 腹脹、乏力、厭油：肝炎頭痛、噴射性嘔

10、吐：顱內(nèi)高壓、青光眼眩暈、眼球震顫、耳鳴、耳脹：前庭器官疾病,嚴(yán)重并發(fā)癥？,10,Nausea/vomiting- inquiry points,起?。杭?緩誘因：進(jìn)食、酗酒、用藥、暈車/船、精神因素特點：出現(xiàn)時間、頻率、間歇/持續(xù)、惡心嘔吐的關(guān)系、嘔吐及嘔吐物的特點（性狀/氣味/膽汁）、加重或緩解因素伴隨癥狀：腹痛、眩暈、頭痛……既往史：ulcer、surgery、DM、drugs、高血壓……月經(jīng)史 特別關(guān)注：

11、患者年齡、性別,11,Abdominal pain is a common presentation in clinical medicine and often the most difficult to deal with. 多數(shù)由腹部臟器病變所致; 少數(shù)腹腔外疾病及全身性疾病。性質(zhì)和程度受多種因素的影響。Acute chronic 全面分析，正確診斷。,腹痛-abdominal pain,12,腹腔臟器的急性炎

12、癥：gastroenteritis、pancreatitis、cholecystitis、appendicitis空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：bowel obstruction、腸套疊(intussusception) 、膽道結(jié)石/蛔蟲、urinary stone 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、 胃腸穿孔（perforation）、肝脾破裂（rupture） 異位妊娠破裂,Acute abdominal pain-caus

13、es,13,,腹腔血管病變：缺血性疾?。╥schemia）、主動脈夾層、門靜脈血拴腹壁疾?。捍靷?、帶狀皰疹胸腔疾病：肺炎(pneumonia)、肺梗死、胸膜炎、心絞痛、myocardial infarction、急性心包炎、胸椎結(jié)核全身性疾?。焊剐瓦^敏性紫癜、diabetic ketosis、uremia 、鉛中毒、血卟啉病（porphyria）,,,Acute abdominal pain-causes,14,腹腔臟器慢性炎癥：

14、胃、腸(缺血、IBD）、膽、胰消化道運動障礙：irritable bowel syndrome (IBS)Peptic ulcer腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：十二指腸淤滯、腸梗阻臟器包膜的牽張：肝淤血、肝炎、膿腫（abscess）慢性中毒和代謝障礙：鉛、尿毒癥腫瘤壓迫及浸潤,Chronic abdominal pain-causes,15,abdominal pain-pathogenesis,內(nèi)臟性腹痛：腹內(nèi)某一臟器的痛覺信號由交

15、感神經(jīng)傳入脊髓引起。疼痛位置不確切，深在，廣泛、接近腹中線疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛常伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、緩脈等自主神經(jīng)興奮癥狀擠壓、切割或燒灼---- no pain炎癥、充血、缺血、平滑肌痙攣、牽拉、化學(xué)刺激--pain,16,abdominal pain-pathogenesis,軀體性腹痛：病變累及腹壁、腹膜壁層、腸系膜根部、小網(wǎng)膜和膈肌產(chǎn)生的疼痛。痛覺信號經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)

16、脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。定位準(zhǔn)確，與病變內(nèi)臟所在位置相符痛覺敏銳、程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌緊張、局部壓痛、反跳痛腹痛可因咳嗽、體位變化、深呼吸而加重,17,abdominal pain,18,abdominal pain-pathogenesis,牽涉痛：即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛反射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離（遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時腹部以外的疾病，可引起

17、腹部感應(yīng)性疼痛，即“假性腹痛”痛覺比較尖銳，定位比較明確相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。,19,abdominal pain- clinical features,腹痛部位腹痛性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)作時間體位關(guān)系,21,abdominal pain- clinical features,Site: 多為病變所在部位中上腹：胃十二指腸、胰腺右上腹：liver、gallbladder

18、右下腹：闌尾臍周：small intestine下腹：colon、bladder、pelvic cavity彌漫、位置不固定： 彌漫腹膜炎(peritonitis) 機(jī)械腸梗阻、 過敏性紫癜（allergic purpura) 鉛中毒、卟啉病,關(guān)注：放射痛的部位??！,22,abdominal pain- clinical features,程度和性質(zhì)-diff

19、icult to ascertain and not always reliable絞痛(colic)-----空腔臟器（胃、腸、膽、輸尿管）刀割樣、劇烈------ 化學(xué)性（穿孔—腹膜炎）鈍痛（dull） -----實質(zhì)臟器（肝、胰）隱痛-----輕脹痛----包膜、空腔臟器牽拉陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛-------膽道蛔蟲癥針刺樣-----神經(jīng)性,,,23,abdominal pain- clinical feature

20、s,24,abdominal pain- associated features,25,abdominal pain- inquiry,起病：急/緩誘因疼痛部位腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度腹痛的時間、relieving and exacerbating factors（進(jìn)食、體位）伴隨癥狀既往病史：手術(shù)、飲酒、潰瘍月經(jīng)關(guān)注：年齡、性別、職業(yè),急性闌尾炎急性膽囊炎消化性潰瘍泌尿系結(jié)石,？,26,腹瀉（Diarrhea）,In

21、creased frequency:每日3次以上Increased volume: 每天糞便總量大約200g，其中糞便含水量大約80%Features：糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物分為急性、慢性（超過3周）,27,Acute Diarrhea-causes,腸道疾病病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis)急性缺血性腸病抗生素相關(guān)性腸炎(pseudomemb

22、ranous colitis)急性中毒 毒蕈、桐油、河豚、魚膽、 化學(xué)藥物：砷、磷、鉛、汞全身性感染敗血癥(septemia)、傷寒(typhus）、副傷寒、鉤端螺旋體病其它變態(tài)反應(yīng)性腸炎過敏性紫癜藥物：化療、新斯地明Endocrine causes：甲亢危象,28,Diarrhea-病因--慢性腹瀉,消化系統(tǒng)疾病腸道 感染：腸結(jié)核、菌痢、阿米巴痢疾、鉤蟲、絳蟲 非感染性病變：IBD、吸

23、收不良、放射性腸炎 腫瘤：結(jié)腸腺瘤、癌、淋巴瘤等胃部：CAG、胃大切胰腺：慢性胰腺炎、胰腺癌等肝膽：肝硬化、膽囊炎、膽石癥等 全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙疾病：甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、VIP瘤、類癌綜合征、糖尿病等其它疾病：SLE、尿毒癥、等藥物：甲狀腺素、化療、瀉藥、消膽胺等神經(jīng)功能紊亂：IBS,29,Diarrhea-病因,急性 腸道感染、中毒、全身感染、其他慢性 腸道

24、 感染：細(xì)菌、結(jié)核、阿米巴…… 非感染：IBD、IBS、腫瘤、放射…… 非腸道 腹部：胃、膽、胰、肝 全身：內(nèi)分泌、代謝、結(jié)締組織…… 藥物：,{,,{,{,{,30,Diarrhea-發(fā)生機(jī)制,滲透性腹瀉

25、滲出性腹瀉分泌性腹瀉胃腸動力失常,31,Diarrhea-滲透性腹瀉,腸腔內(nèi)存在大量高滲食物或藥物，腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙水分與電解質(zhì)的吸收引起攝入難吸收物、食物消化不良及黏膜轉(zhuǎn)運機(jī)制障礙特點：禁食48小時后腹瀉停止或顯著減輕血糞便滲透壓差擴(kuò)大例：雙糖酶缺乏、口服洗腸液、乳果糖、慢性胰腺炎,32,Diarrhea-分泌性腹瀉,腸黏膜受到刺激而致水、電解質(zhì)分泌過多，超過腸粘膜的吸收能力，或吸收受抑制 。特點每

26、日大便量超過1L（多達(dá)10L以上），大便為水樣，無膿血血漿-糞質(zhì)滲透壓差<50mOsm/L，糞便的pH多為中性或堿性禁食48小時后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量仍大于500ml/24h。 例：霍亂 、內(nèi)分泌腫瘤（胃泌素瘤、VIP瘤）,33,Diarrhea-滲出性腹瀉,腸黏膜的完整性受到破壞而大量滲出特點：糞便含有滲出液和血（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、潛血）感染性：細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌等非感染性：自身免疫、炎癥性腸病、腫瘤、放

27、射線、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致黏膜壞死,34,Diarrhea-動力性腹瀉,部分藥物、疾病和胃腸道手術(shù)可改變腸道正常的運動功能，促進(jìn)腸蠕動，使腸內(nèi)容物過快的通過腸腔，與黏膜接觸時間過短，從而影響消化和吸收。特點: 糞便不帶滲出物，往往伴有腸鳴音亢進(jìn)，可伴腹痛藥物、腸神經(jīng)病變（DM）、促動力激素（甲亢）、胃腸手術(shù)（短腸）、腸炎,35,Diarrhea- clinical features,Onset急性腹瀉起病急驟，病程短，

28、 多為感染或食物中毒、過敏所致慢性腹瀉起病緩慢，病程較長 腸道慢性感染：腸結(jié)核血吸蟲病、 腸道非感染：炎癥性腸病、吸收不良、腫瘤、IBS 腹部其他臟器 全身疾病,36,Diarrhea- clinical features,大便的次數(shù)和性狀,37,Diarrhea- associated features,腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉、

29、感染常有腹痛 小腸疾病臍周痛，便后腹痛不緩解 結(jié)腸病變多在下腹，便后疼痛常可緩解 分泌性腹瀉往往無明顯腹痛排氣：攝入過多不易吸收的糖類、小腸吸收不良，糖發(fā)酵產(chǎn)氣,38,Diarrhea- associated features,發(fā)熱：感染、腫瘤、IBD、敗血癥等里急后重：病變以直腸為主消瘦：小腸、腫瘤、腸結(jié)核、吸收不良綜合征皮疹或皮下出血：敗血癥、傷寒、過敏性紫癜等腹部包塊：腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫

30、重度失水：分泌性腹瀉：霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹：炎癥性腸病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核等,39,Diarrhea- inquiry points,起?。杭?、慢誘因： 不潔飲食、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）； 病前是否吃過魚、蝦等食物（食物過敏史）； 用藥史、旅行、聚餐（同食者群體發(fā)病史） 是否與攝入脂肪餐、緊張、焦慮有關(guān)腹瀉的次數(shù)及量大便的性狀：膿血、味道伴隨癥狀：既往史：結(jié)核、手術(shù)史、DM

31、、甲亢關(guān)注：年齡、職業(yè)（接觸史）、生活地區(qū)、,是否真的腹瀉？,40,黃疸（jaundice）,Jaundice is a yellow coloring of the skin and sclerae due to elevated levels of bilirubin in plasma.血清總膽紅素（TB)正常值：1.7～17.1μmol/L (0.1-1mg/dl)

32、隱性黃疸： 17.1～34.2μmol/L顯性黃疸： ＞34.2μmol/L,41,Jaundice-膽紅素的正常代謝,衰老紅細(xì)胞破壞是主要來源 120天（80%-85%）旁路膽紅素（bypass bilirubin）: 骨髓幼紅細(xì)胞 含亞鐵血紅素酶 肌紅蛋白,42,Jaundice-膽紅素的生成,非結(jié)合膽紅素,非結(jié)合膽紅素unconjugated bilirubin, UCB 游離膽紅

33、素與白蛋白結(jié)合不溶于水，不能從腎小球濾過尿中無UCB,,43,Jaundice-膽紅素的肝代謝,攝取 結(jié)合 分泌,結(jié)合膽紅素conjugated bilirubin, CB 與葡萄糖醛酸結(jié)合水溶性可從腎小球濾過尿中可檢測到CB,未結(jié)合膽紅素,,44,結(jié)合膽紅素 細(xì)菌酶--脫氫 結(jié)腸、回腸末端尿膽原 腸道排出---氧化--糞膽原

34、 腸道吸收 門靜脈--肝--CB--膽管—腸道（腸肝循環(huán)） 血液---腎---尿,Jaundice-膽紅素的排泄,,{,{,膽紅素的腸肝循環(huán)：尿膽原（10%-20%）保持動態(tài)平衡,45,Jaundice-分類,按主要增高膽紅素的性質(zhì)分類：非結(jié)合膽紅素結(jié)合型膽紅素按病因?qū)W分

35、類： 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸（梗阻性黃疸） 先天性非溶血性黃疸,46,Jaundice-溶血性黃疸(hemolytic jaundice),機(jī)制大量紅細(xì)胞破壞，生成大量UCB，超過肝臟處理能力，血UCB增加溶血造成的貧血、缺氧、毒性產(chǎn)物削弱了肝細(xì)胞對非結(jié)合膽紅素的代謝功能，UCB增加。病因先天性：珠蛋白生成障礙、遺傳性球形RBC增多后天性:自身免疫溶血性貧血，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、

36、新生兒黃疸，不同血型輸血，藥物、蛇毒,47,臨床表現(xiàn):黃疸特點：輕度、淺檸檬色，不伴瘙癢尿呈茶色或醬油色（血紅蛋白尿）糞色深—尿膽原、糞膽原增加誘因和原發(fā)病表現(xiàn)急性溶血:發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血和血紅蛋白尿。慢性溶血：貧血和脾腫大。實驗室檢查特點：血清TB增加 ,以UCB為主，CB基本正?；蛴写鷥斝陨?。尿中尿膽原增加、血紅蛋白尿；尿無膽紅素貧血、網(wǎng)織紅，骨髓紅系。,Jaundice-溶血性黃疸,48,機(jī)

37、制 各種使肝細(xì)胞廣泛嚴(yán)重?fù)p害的疾??！ ■肝細(xì)胞攝取，結(jié)合膽紅素功能降低，血中UCB增加 ■未受損的肝細(xì)胞將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B，經(jīng)毛細(xì)膽管排入膽道； ■肝細(xì)胞腫脹壓迫毛細(xì)膽管和小膽管、毛細(xì)膽管和小膽管炎性細(xì)胞浸潤或膽栓形成，使膽汁排泄受阻而返流進(jìn)入血液，血中CB增加。病因 病毒性肝炎、肝硬化、 毒物、鉤端螺旋體、 敗血癥,Jaundice-肝細(xì)胞性黃疸(hepatocellular jaundice)

38、,49,臨床表現(xiàn):黃疸特點：皮膚黏膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢。原發(fā)病表現(xiàn)：疲乏、食欲減退，腹脹、嚴(yán)重時有出血傾向、腹水、意識障礙。實驗室檢查： 血中CB與UCB均增加。 CB增加幅度高于UCB尿中CB定性試驗陽性，尿膽原增高。不同程度肝功能損害（ALT、AST、白蛋白、凝血功能）,Jaundice-肝細(xì)胞性黃疸,50,Jaundice-膽汁淤積性黃疸(cholestatic jaundice),機(jī)制可引起膽汁排

39、泌障礙的疾?。?膽道梗阻--阻塞上方壓力升高，小膽管和毛細(xì)膽管破裂，結(jié)合膽紅素返流入血，CB增加。 膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管通透性增加，膽汁濃縮、流量減少，導(dǎo)致膽道膽鹽沉淀，膽栓形成病因Intrahepatic：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病 virus, drugs，原發(fā)膽汁性肝硬化Extrahepatic ：膽總管結(jié)石,狹窄,cancer,蛔蟲……,51,,臨床表現(xiàn)：中重度黃染，皮膚暗黃、黃綠，常伴皮膚

40、瘙癢。尿色深，糞便顏色淺或為白陶土色。原發(fā)病表現(xiàn)。實驗室檢查 血清CB明顯增加，尿膽紅素+，尿膽原減少甚至闕如， 血清ALP、γ-GT及總膽固醇增高,Jaundice-膽汁淤積性黃疸,52,Jaundice-實驗室鑒別要點,53,Jaundice-先天性非溶血性黃疸(congenital heperbilitubinaemia),定義：指肝細(xì)胞本身對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有先天缺陷所致的黃疸。Gilbert綜合征

41、：肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，UCB血癥Crigler－Najiar綜合征：肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，UCB血癥。新生兒核黃疸。Rotor綜合征：對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙，Dubin－Johnson綜合征：肝細(xì)胞對CB及某些陰離子向膽管排泄發(fā)生障礙，以高CB為主,54,Jaundice- associated features,fever：急性膽管炎？肝膿腫？鉤端螺旋體?。繑?/p>

42、血癥？病毒性肝炎？大葉性肺炎急性溶血 ……,Abdominal pain：膽管結(jié)石？膽道蛔蟲？肝膿腫？肝癌？肝炎 ……,Charcot 三聯(lián)征： 右上腹劇痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸 急性化膿性膽管炎,56,肝大：病毒性肝炎？肝癌？ ……膽囊腫大：胰頭癌？膽總管癌？膽總管結(jié)石？ ……,脾大(splenomegaly)：病毒性肝炎?鉤端螺旋體病