術(shù)后惡心嘔吐防治

1、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）防治專家共識（2014）,黔南州人民醫(yī)院麻醉科 何鍇,目  錄,PONV的危險因素,PONV評分,PONV的發(fā)生機(jī)制,抗嘔吐藥的分類,防治PONV原則,術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響,住院患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率20％～30％,某些PONV高?；颊咂浒l(fā)生率達(dá)70％～80％,門診手術(shù)患者約為30％,PONV主要發(fā)生在手術(shù)后24～48h內(nèi),少數(shù)患

2、者可能持續(xù)達(dá)3～5天,術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響,PONV導(dǎo)致患者程度不等的不適,嚴(yán)重者可引起水、電解質(zhì)紊亂、傷口裂開、切口疝形成、 誤吸性肺炎,是患者住院時間延長和醫(yī)療費用增加的重要因素,PONV的危險因素,患者因素  女性、非吸煙者、有PONV 史或暈動病史發(fā)生率高。成年50歲以下患者發(fā)生率高。小兒3 歲以下發(fā)病率較低，術(shù)前有焦慮或有胃癱者發(fā)生率高,麻醉因素  

3、吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥、硫噴妥鈉、依托咪脂、氯胺酮、曲馬多等增加PONV發(fā)生率。容量充足可減少PONV發(fā)生率。區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚TIVA較吸入全麻發(fā)生率低,手術(shù)因素  手術(shù)時間長，PONVV 發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3h以上的手術(shù)。某些手術(shù)如腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽囊切除術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)及斜視矯形術(shù)等，PONV發(fā)生率較高,PONV的危險因素,PONV評分,視覺模擬評分法

4、(visual analogue scales, VAS) ：,︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ 0　 1　 2 　 3 4 　 5 6 　 7　 8 9 　10,VAS方法的是一種數(shù)字直觀的表達(dá)方法，0為無惡心嘔吐，10為最難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐，讓患者自己圈出一個最能

5、代表其難受程度的數(shù)字，是一種簡單有效和最為常用的評價方法。,0為無惡心嘔吐，1-4為輕度，5-6為中度，7-10為重度,PONV的發(fā)生機(jī)制,PONV的發(fā)生機(jī)制,化學(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位,內(nèi)耳前庭迷路,迷走交感膈神經(jīng),抗嘔吐藥的分類,根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：,①作用在皮層：苯二氮?類②作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異

6、丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊和帕洛司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類、大麻類③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）④作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰類（甲氧氯普胺）⑤其他：皮質(zhì)激素類（地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍）,抗嘔吐藥的分類,抗膽堿藥 該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，主要

7、用于治療暈動病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑預(yù)防PONV，副作用是口干和視力模糊，多于手術(shù)前晚或手術(shù)開始前2~4h,抗組胺藥  組胺受體可分為H1、H2 和H3三種類型。H1受體與過敏、炎性反應(yīng)相關(guān)，H2受體與胃酸分泌相關(guān)，H3受體與組胺釋放有關(guān)。苯海拉明的推薦劑量是1mg/kg于誘導(dǎo)時靜注，小兒減半,抗嘔吐藥的分類,丁酰苯類   小劑

8、量氟哌利多（0.625mg～1.25mg）能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg效果相似。氟哌利多可能導(dǎo)致QT 間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國FDA 的黑框（black box）警告，提示在防治PONV時應(yīng)避免大劑量使用本品或與其他可延長QT間期的藥合用，已證明甚至在非常小劑量時（10～15μg/kg）,也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強(qiáng)抗嘔吐療效，但也帶來副作用增加的危險，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在

9、較年長的兒童，劑量大于50～75μg/kg。氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.5～2mg靜注或肌注對PONV有較好的預(yù)防作用，可在誘導(dǎo)后或手術(shù)結(jié)束前給藥。,抗嘔吐藥的分類,皮質(zhì)激素類  地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍的抗嘔吐機(jī)制仍不清楚。由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應(yīng)在手術(shù)開始時給藥，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖,苯甲酰胺類  甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，并抑制嘔吐中樞化學(xué)觸發(fā)

10、帶，最常用于胃動力藥和作為抗腫瘤化療相關(guān)嘔吐的輔助治療用藥。常規(guī)劑量10mg并未被證明有預(yù)防PONV作用。一組大樣本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對PONV的預(yù)防效果優(yōu)于單用地塞米松8mg，而如此大劑量的甲氧氯普胺明顯增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥,抗嘔吐藥的分類,5-HT3受體拮抗藥  5-HT受體90%存在于消化道（腸黏膜下和腸嗜鉻細(xì)胞），1%～2%存在于中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶。化療和術(shù)后導(dǎo)

11、致的嘔吐與胃腸道黏膜下5-HT3激活有關(guān)。建議用于PONV的預(yù)防，特別是高?；颊叩念A(yù)防，不推薦使用多次治療劑量，如果無效應(yīng)試用另一類藥物，研究表明，所有該類藥物治療效果和安全性在PONV的預(yù)防時并無差別,麻醉藥  小劑量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用時間短暫。研究表明，手術(shù)結(jié)束前30min給予咪達(dá)唑侖2mg能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg等效,抗嘔吐藥的分類,抗嘔吐藥的分類,抗嘔吐藥的分類,抗嘔吐藥的分類,

12、聯(lián)合用藥  不同類型抗PONV藥聯(lián)合應(yīng)用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物。此外，由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也減少。5-HT3受體拮抗劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用時效果最好。,防治PONV原則,對手術(shù)病人進(jìn)行PONV危險度評估,低度危險,中、高度危險,除非有臨床需要，無PONV危險因素的一般不作預(yù)防用藥；低度危險可考慮一種藥物預(yù)防。,首選5-HT3受體拮抗藥,術(shù)前禁食考慮局麻和區(qū)域阻