惡心嘔吐pbl詳解

1、病 例 （惡心、嘔吐）,祝**，女，56歲，10天前進食過期及涼食后出現劍突下不適，進食后明顯，飽脹感，伴有隱痛，可以忍受，同時伴有大便不成形，2-3次黃色糊狀便，無膿血便，伴食欲下降。自服香砂養(yǎng)胃丸丸及藿香正氣膠囊3天，無明顯緩解，后出現惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物。未進行進一步診療，1小時前劇烈惡心，嘔吐后出現一過性意識喪失，無嘔血，無大小便失禁，無肢體活動障礙，無肢體濕冷。家屬送患者急診入院。自患病

2、以來，患者進食量有所下降，夜間睡眠差，小便無明顯異常。既往史：無高血壓、糖尿病、冠心病 無藥物及食物過敏史。無手術及外傷史。,體格檢查（需要注意些什么？）,入院時患者生命體征平穩(wěn)，體型偏瘦，輕度貧血貌，回答問題準確，心肺聽診無異常。腹部查體無異常。神經系統(tǒng)查體無異常。,現病史采集 需要補充什么？,,惡心嘔吐 與飲食的關系；伴隨癥狀 發(fā)熱 腹痛 胸痛 頭痛 眩暈 耳鳴 體位變化以及排便情況 及發(fā)生時間,病因？ 初步

3、診斷？,初 步 診 斷？,惡心嘔吐待查 一過性意識喪失待查,血常規(guī) 凝血功能 血糖 心電圖 腎功能 電解質 胸、腹部X光片 頭顱CT適當補液,下一步緊急需要做的檢查及治療？,相關檢查結果,血常規(guī) HGB 106g/L WBC 5.7*109 /L,PLT 300 *109 /L頭顱CT 、凝血功能 ：正常電解質 腎功能： Na 114mmol/L K 3.2mmol/LCL 98mmol/L Ca 2.1 mm

4、ol/L 肌酐 96 心電圖： 竇性心律 部分ST段異常胸腹部X光片： 胸部未見異常 腹部可見少量積氣,,修正診斷： 惡心嘔吐待查（ 電解質紊亂）入院后給予高鹽治療，同時給予糖鹽水及氨基酸，質子泵抑制劑1000毫升補液后 患者惡心嘔吐有所緩解，但仍有惡心，嘔吐癥狀，與進食無明顯聯系。夜間睡眠差，并夜間嘔吐癥狀。3天后電解質糾正至正常范圍內，惡心嘔吐癥狀明顯好轉，食欲好轉，但癥狀仍存在。做何種檢查查找患者嘔吐原因

5、？,,電子食管胃鏡？胸腹部CT？頭顱MRI？精神心理治療？,2天后再次復查電解質 ，再次出現低鈉血癥下一步進行何種檢查明確診斷？,皮質醇節(jié)律 （早8點 數值明顯減低） 及ACTH節(jié)律 （減低）,下一步檢查？,垂體磁共振 提示垂體瘤 轉神經外科手術治療后 ，應用強的松維持治療，目前仍在定期隨訪中,惡心 嘔吐 定義,惡心 上腹部不適，緊迫欲吐的感覺，并 伴有迷走神經興奮的癥狀。嘔吐 是由于內臟和軀體一系列不隨意運動

6、所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時，主要排出動力來自于腹肌和膈肌，而胃處于相對被動狀態(tài)，具體表現為胃底和胃食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強力收縮使腹腔內壓力急劇上升，幽門括約肌收縮，導致胃內容物進入食道并排出體外。,發(fā)病機制,惡心嘔吐由消化道和中樞兩部分共同參與，它們構成完整的反射弧,延髓,嘔吐中樞,嘔吐中樞（兩個不同延髓中樞）分別位于 延髓外側網狀結構 第四腦室底部背側的化學感受器觸發(fā)帶,嘔吐中樞,嘔吐中樞

7、位于延髓外側網狀結構。,嘔吐的分類,反射性嘔吐： 包括消化性疾?。?、慢性胃炎，胃潰瘍，胃癌，各種原因的幽門梗阻、腸梗阻，急性闌尾炎，急性胰腺炎，急性膽囊炎，十二指腸疾病，急性腹膜炎等）；呼吸系統(tǒng)疾?。ò偃湛龋夤軘U張，支氣管刺激）；循環(huán)系統(tǒng)疾?。毙孕募」Ｋ?，休克，心功能不全）等中樞性嘔吐：腦血管病、尿毒癥等神經性嘔吐：神經官能癥，癔癥前庭障礙性嘔吐：迷路炎，梅尼埃病、運動病急性中毒：食物中毒、藥物中毒、金屬中毒等

8、,,,惡心與嘔吐,病因和發(fā)病機制,由神經反射引起。刺激來自周圍組織器官，傳入嘔吐中樞所致。,,惡心與嘔吐,病因和發(fā)病機制,,嘔吐中樞受刺激引起。由于顱內病變直接壓迫或藥物、毒物刺激延髓嘔吐中樞，使之興奮性增高所致。,,常見病因,,嘔吐的伴隨癥狀 及發(fā)生時間,嘔吐伴發(fā)熱者，須注意急性感染性疾??；嘔吐伴有不潔飲食或同食者集體發(fā)病者，應考慮食物或藥物中毒；嘔吐伴胸痛，常見于急性心肌梗死或急性肺梗死等；嘔吐伴有腹痛者，常見于腹腔臟器

9、炎癥、梗阻和破裂；腹痛于嘔吐后暫時緩解者，提示消化性潰瘍、急性胃炎及胃腸道梗阻性疾?。粐I吐后腹痛不能緩解者，常見于膽道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；嘔吐伴頭痛除考慮顱內高壓的疾患外還應考慮偏頭痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾??；嘔吐伴眩暈，應考慮前庭、迷路疾病，基底椎動脈供血不足，小腦后下動脈供血不足以及某些藥物(氨基甙類抗生素)引起的腦神經損傷。妊娠嘔吐多發(fā)生與清晨 幽門梗阻嘔吐常發(fā)生在晚上或夜間 前庭功能障礙嘔吐常發(fā)

10、生在頭部位置改變時 暈動病則與乘車和乘船有關 嗅覺、視覺刺激或進食后馬上出現嘔吐可能是心理因素 神經官能癥,,臨床表現,,惡心與嘔吐,臨床表現,,,惡心與嘔吐,臨床表現,,,惡心與嘔吐,臨床表現,,,惡心與嘔吐,臨床表現,,嘔吐的特點,,霍亂、副霍亂的嘔吐物為米泔水樣,有機磷中毒或進食大蒜常帶有大蒜味,十二指腸潰瘍活動期嘔吐大量酸性胃液,小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻，嘔吐物帶有糞臭味,幽門梗阻時，嘔吐常發(fā)生在餐后較久或數餐后,嘔吐

11、物的特 征,上消化道出血時嘔吐物呈咖啡色,嘔吐患者的體檢要點,,嘔吐患者的鑒別診斷,妊娠惡心嘔吐（NVP）胃腸炎消化性潰瘍膽道疾病心肌梗死糖尿病酮癥酸中毒胰腺炎腸梗阻,,臨床治療,治療,由于引起惡心、嘔吐的疾病很多，惡心、嘔吐僅是疾病的癥狀之一，因此，在未明確病因之前不應盲目應用作用于嘔吐中樞的強鎮(zhèn)吐藥物否則會貽誤病情。只有在明確了導致嘔吐的病因之后，在積極治療病因的基礎上，才能行必要的對癥治療。,嘔吐的治療,快速

12、評估和處理 首先評估患者的血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時識別危急狀況和嘔吐造成的后遺癥初始治療包括建立靜脈通路，對容量不足者進行液體復蘇 病因治療：是治療的根本 對癥治療,病因治療,,胃腸道急性炎癥性病變引起的嘔吐，應積極選用抗生素并糾正電解質紊亂及補充維生素胃腸動力障礙引起的惡心與嘔吐則可應用莫沙必利等促胃腸動力劑如果嘔吐是由胃腸道痙攣所致則可應用東菪莨堿等抗膽堿能藥物。,,惡心、嘔吐可是急性病毒性肝炎的早期癥狀，常與食

13、欲減退厭油膩食物及上腹部飽脹同時出現，隨著護肝治療及適當的休息之后，惡心與嘔吐可逐漸消失。嘔吐也是膽道梗阻或絞痛常伴隨的癥狀，只有當膽道梗阻或炎癥消除之后嘔吐才會停止；急性胰腺炎時常伴隨有惡心與嘔吐癥狀，只有隨著采用胃腸減壓，減少胰液與胰酶的分泌等措施之后嘔吐才會逐步緩解或終止。,,中樞神經系統(tǒng)病變：包括各種原因所致的腦炎腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦血管病及顱腦外傷等病變，均可引起顱內壓力增高而導致惡心嘔吐。治療的重要措施之一

14、是應用降低顱內高壓、減輕腦細胞水腫的藥物治療脫水治療后，不僅可改善嘔吐的癥狀，更重要的是起到了保護或恢復腦細胞功能的作用。,,神經精神因素所致的嘔吐： 對此類原因所致的嘔吐心理治療是關鍵。首先應消除患者的精神心理障礙，其次可配合藥物治療，常用的藥物是鎮(zhèn)靜藥與胃腸促動力劑重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁藥物治療。禁忌應用昂丹司瓊等強烈作用的鎮(zhèn)吐藥。,急診科須重點注意的嘔吐病因,對癥治療：止吐藥物,止吐藥能夠阻斷不同的神經通路，在嘔吐發(fā)生

15、過程的不同點發(fā)揮他們的作用，或者協(xié)同其他藥物發(fā)揮作用。當止吐藥達到一定濃度時，每一種藥物都能阻斷一種受體的大部分，而嘔吐的最終的共同通道還沒有發(fā)現，因此，沒有任何單一的止吐藥能夠在化療引起的各階段嘔吐中提供完全的保護作用,止吐藥物分類,促進胃動力藥：胃復安（副作用：椎體外系副作用，但很少發(fā)生）、嗎丁啉、西沙必利。苯二氮卓類藥物：代表藥物：勞拉西泮：口服，舌下含服或靜脈注射。0.5-2mg/次，Q4-6h。副作用：大劑量或腸外給藥時，