發(fā)紺胸痛水腫心悸

1、診斷學(xué)－－癥狀,水腫Edema發(fā)紺Cyanosis,胸痛Chest pain心悸Palpitation,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院&附屬育英兒童醫(yī)院,附二醫(yī) 劉道侯,水 腫 Edema,概念： 人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫,可分為全身性和局部性。,主要指的是體表,當(dāng)液體積聚在體腔稱為積液,內(nèi)臟器官的水腫不包括,,屬于水腫范疇,【發(fā)生機(jī)制】 保持平衡的主要因素有： 1

2、．毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 2．血漿膠體滲透壓 3．組織間隙機(jī)械壓力 4．組織液的膠體滲透壓,血管內(nèi)外液體交換示意圖,產(chǎn)生水腫的幾項主要因素為： 1．鈉與水的潴留 2．毛細(xì)血管濾過壓升高 3．毛細(xì)血管通透性增高 4．血漿膠體滲透壓降低 5. 淋巴回流受阻,【病因與臨床表現(xiàn)】 一、全身性水腫 （1）心源性水腫（cardiac eda

3、ma） （2）腎源性水腫（renal edema） （3）肝源性水腫（hepatic edema）,,,（4）營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema）（5）其他原因的全身性水腫,（1）心源性水腫（cardiac edama） 主要是右心衰竭,,,發(fā)生機(jī)制：,右心衰,有效循環(huán)血量,體循環(huán)淤血,,身體下垂部位活動后加重,伴有頸靜脈怒張、肝腫大、胸水、腹水,（2）腎源性水腫（renal edem

4、a） 可見于各型腎炎和腎病,,發(fā)生機(jī)制：,腎排泄功能減退,水鈉潴留,毛細(xì)血管靜水壓,水腫,,,,,,晨起重，眼瞼、顏面水腫，繼而發(fā)展到全身,,心源性水腫與腎源性水腫的鑒別,開始部位　　 從眼瞼、顏面開始　 從足部開始,向 而延及全身 上延及全身,鑒別點(diǎn)　　　 腎源性水腫　　 　　　心源性水腫,發(fā)展快慢　　 發(fā)展常迅速　　　　　

5、　　 發(fā)展較緩慢 水腫性質(zhì)　　 軟而移動性大　　　　 比較堅實(shí)，移 動性較小 伴隨病征　　 伴有其他腎臟病病征，　 伴有心功能不 如高血壓、蛋白尿、 全病征， 血 尿、管型尿、眼底　　 如心臟增大、 改變等

6、 心雜音、肝腫大、 靜脈壓升高等,,,,（3）肝源性水腫（hepatic edema） 見于失代償期肝硬化,發(fā)生機(jī)制： 1.門脈高壓癥 2.低蛋白血癥 3.肝淋巴液回流障礙 4.繼發(fā)醛固酮增多,主要表現(xiàn)為腹水，也可有水腫,,（4）營養(yǎng)不良性水腫（nutrit

7、ional edema） 主要見于慢性消耗性疾病、蛋白丟失性 胃腸病、重度燒傷等所致的低蛋白血癥 或維生素B1缺乏,特點(diǎn)： 嚴(yán)重消瘦伴水腫 水腫常從足部開始逐漸蔓延全身。,（5）其他原因的全身性水腫 a. 粘液性水腫 b. 經(jīng)前期緊張綜合癥 c. 藥物性水腫 d. 特發(fā)性水腫 e. 血管神經(jīng)性水腫,,二、

8、局部性水腫 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì) 血管通透性增加所致。,絲蟲病致象皮腿,【伴隨癥狀】 1．水腫伴肝腫大者可為心源性、肝源性與 營養(yǎng)不良性，而同時有頸靜脈怒張者則 為心源性。 2．水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而 輕度蛋白尿也可見于心源性。 3．水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心 臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。 4．水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者

9、可見于經(jīng)前期緊張綜合征。 5．水腫伴消瘦、體重減輕者，見于營養(yǎng)不良。,【問診要點(diǎn)】 1．水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位（開始部位及蔓延情況）、全身性或局部性、是否對稱性、是否凹陷性，與體位變化及活動關(guān)系。 2．有無心、腎、肝、內(nèi)分泌及過敏性疾病病史及其相關(guān)癥狀，如心悸、氣促、咳嗽、咯血、咯痰、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等。 3．水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。,胸 痛 Chest pain,胸

10、 痛 胸部 疼痛 ？,頸部以下腹部以上的區(qū)域,胸痛的病因與發(fā)病機(jī)制,【胸痛的病因】,主要為胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位的病變所致。因痛閾個體差異性大，故胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致胸痛常見病因,,,,基本病因,胸痛,缺血,炎癥,外傷,腫瘤,【胸痛的發(fā)生機(jī)制】,刺激因子,肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)感覺纖維支配氣管

11、與支氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)感覺纖維,大腦皮質(zhì)的痛覺中樞,胸痛,,,,,,,,,,牽涉痛也稱放射痛(radiating pain):定義：病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。,例如： 心絞痛 可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸或左面頰部—誤認(rèn)為牙痛,胸痛的臨床表現(xiàn),1、發(fā)病年齡：青壯年以結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、

12、風(fēng)心等多見;40以上以冠心病心絞痛、心梗、肺癌多見；但發(fā)病年齡與疾病發(fā)生并不呈絕對關(guān)系。2、起病緩急：突然出現(xiàn)胸痛常見于其胸主動脈夾層分離和心梗；較快出現(xiàn)伴發(fā)熱、咳嗽、氣短者見于胸膜炎；緩慢出現(xiàn)的胸痛伴乏力、消瘦要考慮腫瘤。,3、胸痛部位：胸壁疾?。翰课痪窒?、局部壓痛。如： 帶狀皰疹沿一側(cè)肋間N分布，不越過體表中線；非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯高位（第一、二）肋軟骨，局部疼痛壓痛，但無紅腫、發(fā)熱。食管及縱隔病變：多位于胸骨后、

13、進(jìn)食或吞咽加重。,心絞痛，心梗：心前區(qū)、胸骨后；放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)；夾層動脈瘤：胸背部，沿血管撕裂方向放射至下腹，腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢。自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺梗塞：患側(cè)腋前線與腋中線附近。Pancoast癌：肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。,4、胸痛性質(zhì)：1)帶狀皰疹：刀割樣或灼痛，劇烈； 2)食管炎(多為胃酸返流引起)：燒灼樣；3)心絞痛：壓榨樣或窒息性悶痛；心梗更 為劇烈伴瀕死感； 4)干性胸膜

14、炎：撕裂樣及尖銳刺痛。5)夾層動脈瘤：難忍撕裂樣劇痛；6)肺梗塞：突發(fā)劇烈刺痛或絞痛；7)肺Ca：可有難受悶痛。,5、持續(xù)時間：平滑肌痙攣、血管狹窄缺血——陣發(fā)性，炎癥、梗塞、腫瘤——持續(xù)性。心絞痛由血管狹窄引起多為陣發(fā)性1-5分鐘即止，狹窄改善后胸痛好轉(zhuǎn)，心梗致心肌壞死，則胸痛持續(xù)時間長而不易緩解。,6、影響因素：包括誘因、加重與緩解因素1)勞累、體力活動、精神緊張→交感N興奮　→心肌耗氧量↑→心肌缺血→心絞痛發(fā)作；　休

15、息、擴(kuò)冠脈治療→疼痛緩解。2)心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加劇。 3)心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因運(yùn)動而緩解。 4)返流性食管炎臥位時疼痛加劇；服用制酸　劑及促進(jìn)胃腸動力藥物后可改善。,伴隨癥狀,1、胸痛伴咳嗽咳痰發(fā)熱：肺部感染可能2、胸痛伴咯血：肺癌、肺栓塞3、胸痛伴呼吸困難：肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸或胸膜炎可能4、胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降：心梗、夾層動脈瘤，大塊肺栓塞5、胸痛伴吞咽困難：食管疾病,各類疾病胸痛特

16、點(diǎn),1、胸壁疾病疼痛： 部位固定于胸壁病變處；局部壓痛；胸廓活動時（深呼吸、咳嗽、舉臂）胸痛加劇。常見疾?。?軟組織損傷：胸部挫傷、胸肌勞損，局部有觸痛，痛區(qū)在肌肉分布區(qū)域。軟組織炎癥：流行性胸痛為軟組織病毒感染，疼痛劇烈，主要在下胸部，伴有上呼吸道感染、發(fā)熱表現(xiàn)。,骨骼病變：肋軟骨炎，常位于第2-4肋軟骨，局部壓痛、腫脹；其它肋骨骨折、骨髓炎、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肋骨腫瘤均可引起胸痛。肋間神經(jīng)病變：肋間神經(jīng)炎，多

17、由鄰近器官感染或外傷引起；帶狀皰疹為病毒感染，皰疹沿肋間神經(jīng)分布，常位于一側(cè)。,2、呼吸系統(tǒng)疾?。?胸痛因咳嗽或深呼吸加劇、胸壁局部無壓痛、多伴咳嗽咳痰、胸部體檢與 X線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變。常見疾?。?支氣管肺部疾?。悍窝住⒎谓Y(jié)核、支氣管肺癌等疾病當(dāng)累及胸膜時，引起胸痛。肺血管疾?。?肺栓塞：發(fā)病急、呼吸困難、劇烈胸痛，心絞痛樣或胸膜炎樣，咯血、紫紺，血壓下降，休克甚至死亡，放射性核素肺顯像及肺A造影可確診。,

18、胸膜疾?。盒啬ぱ?、氣胸、胸膜腫瘤 胸膜炎：有結(jié)核性胸膜炎、惡性胸膜炎等。胸痛是常見癥狀，在胸廓呼吸擴(kuò)張度較大的部位如側(cè)胸部明顯，呈銳痛或刺痛或牽拉性疼痛，常于咳嗽或深吸氣時加重，停止胸廓活動時緩解。與情緒激動、勞累無關(guān)，常伴有咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等伴隨癥狀。,3、心血管疾?。?不同病變表現(xiàn)不一，以冠心病最常見 常見疾?。汗谛牟。盒慕g痛，心肌梗塞 胸骨后中上段壓榨性悶痛，可向

19、左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射，或至頸、咽、下頜部，常因勞累誘發(fā)，休息后好轉(zhuǎn)心絞痛持續(xù)時間約3－5分鐘，心肌梗死持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時。,夾層動脈瘤 突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油無效,心包炎：纖維蛋白性心包炎。疼痛位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛性質(zhì)尖銳，與呼吸運(yùn)動有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重；有時疼痛也可位于胸骨后，呈壓

20、榨樣?？陕牭叫陌Σ烈?。心臟神經(jīng)官能癥：胸痛部位不固定，多刺痛或隱痛，與勞累無關(guān)，輕度體力活動常反感舒適，含NTG無效，常有失眠，焦慮等神經(jīng)衰弱癥狀，ECG無缺血改變。,4、食管疾?。?多位于胸骨后，常于吞咽時誘發(fā)或加劇，常伴吞咽困難。服用制酸劑和促動力藥物可緩解 常見疾?。菏彻芰芽尊?食管炎（胃食管返流）,胃食管返流疾病：有時臨床表現(xiàn)與冠心病難以鑒別，診斷時注意

21、：①胸痛發(fā)作多于飽餐后，臥位加重；②予制酸劑(雷尼尼替丁等)、促進(jìn)胃動力藥（西沙比利等）治療后可緩解；③24小時食管PH監(jiān)測法可與心源性胸痛鑒別。,胸痛問診要點(diǎn) 1、發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，胸痛部位、范圍及放射，胸痛的誘因、加重及緩解方式。 2、伴隨癥狀：是否伴有吞咽困難、反酸、咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難。,診斷思維,1、胸痛診斷的關(guān)鍵首先是致命性胸痛和其它胸痛的鑒別，對每一個胸痛病人均應(yīng)高度重視。2、致

22、命性胸痛主要是指心肌梗塞、主動脈夾層分離、肺栓塞、急性心包炎等。常規(guī)檢查：胸片、心電圖，必要時心超，心肌酶學(xué)，胸部CT或MR，肺動脈造影。3、中年以上患者出現(xiàn)胸痛應(yīng)先注意排除這類疾病。如出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，不論其胸痛程度以及有無高血壓或心絞痛病史，應(yīng)警惕心肌梗塞可能；有高血壓或動脈粥樣硬化病史者突然出現(xiàn)劇烈撕裂樣胸痛，放射至背部腹部或腰部，應(yīng)考慮夾層動脈瘤可能。,發(fā) 紺 Cyanosis,一、概 念,發(fā)紺亦稱紫紺，是指血液中還原血

23、紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。廣義的發(fā)紺還包括血中存在異常血紅蛋白衍生物（高鐵血紅蛋白和硫化血紅蛋白）引起的皮膚粘膜青紫。發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、頰部與甲床等處較為明顯，易于觀察。,二、發(fā)生機(jī)制,任何原因引起血液中還原血紅蛋白絕對含量增多均可導(dǎo)致發(fā)紺。 血紅蛋白的生理功能 氧合血紅蛋白 還原血紅蛋白

24、 還原血紅蛋白濃度可用血氧的未飽和度來表示血液氧輸送功能 氧結(jié)合量 1.34ml 氧溶解量 0.3ml 氧含量 Hb15g SaO2100% 20.40ml%,還原血紅蛋白要達(dá)到多少？,臨床實(shí)踐表明，此說不盡完全可靠。 以正常血紅蛋白濃度150g/L計，50g/l為還原血紅蛋白時，提示己有1/3血紅蛋白不飽和。當(dāng)動脈血氧飽和度（Sa

25、O2）66%時，相應(yīng)動脈血氧分壓（PaO2)己降低至34mmHg的危險水平。事實(shí)上，血紅蛋白濃度正常的患者，如SaO2＜85%時口腔粘膜和舌面的發(fā)紺己明確可辨。,當(dāng)毛細(xì)血管血液的還原血紅蛋白量超50g/L（血氧未飽和度6.5>vol%時），皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺。？？？,紫紺與患者血液中的基礎(chǔ)血紅蛋白量有關(guān)。如重癥貧血（Hb＜60g/L）即使有嚴(yán)重缺氧，亦難出現(xiàn)紫紺；而紅細(xì)胞增多癥，無論缺氧存在與否，只要血液中還原血紅蛋白的含量增加

26、，亦可出現(xiàn)紫紺。紫紺并不能完全反映缺氧程度，有時紫紺與缺氧并不一定同時存在！ 沒有紫紺不一定沒有缺氧,嚴(yán)重的低氧血癥而無紫紺者有下列四種情況：循環(huán)的血紅蛋白量減少：貧血異常的血紅蛋白：一氧化氮血紅蛋白全身血管收縮伴有快速的血流異常的色素沉著,三、病因與臨床表現(xiàn),1．血液中還原血紅蛋白增多 真性發(fā)紺　　?。?）中心性發(fā)紺： 此類發(fā)紺是由

27、于心、肺疾病導(dǎo)致SaO2降低引起。特點(diǎn)是全身性的，除四肢與面頰外，亦見于粘膜（包括舌及口腔粘膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。,中心性發(fā)紺又可分為： 　A、肺性發(fā)紺：由于肺的通氣功能與換氣功能障礙所致。包括肺內(nèi)分流,彌散受損,肺泡通氣不足和通氣灌注比例失調(diào)。呼吸功能衰竭，通氣或換氣(通氣/血流比例、彌散)功能障礙→肺氧合作用不足→體循環(huán)中還原Hb增多→發(fā)紺。 常見疾?。汉粑?喉、氣管、支氣管)阻塞，肺部疾病(肺炎、COP

28、D、肺淤血、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化等)，肺血管疾病(肺栓塞，原發(fā)性肺A高壓、肺AV瘺等),疾病舉例：ARDS：由于肺內(nèi)或肺外因素導(dǎo)致急性的進(jìn)行性的呼吸衰竭，病理生理改變以肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加，通氣/血流比例失調(diào)為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫，難以糾正的低氧血癥。除外心衰及其他心源性因素。COPD：具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)，哮喘出現(xiàn)氣道重構(gòu)后也會出現(xiàn)氣流受限不完全可逆

29、，也可認(rèn)為是COPD；某些已知病因的氣流受限疾病如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎及閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于COPD。,彌漫性肺間質(zhì)纖維化：不是一種獨(dú)立疾病，而是一組以為肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病。表現(xiàn)為勞力性氣促，肺功能一般提示限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低。肺血栓栓塞（PTE）：為靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾??；急性PTE造成肺動脈廣泛阻塞，甚至肺梗死；栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔量增大，肺內(nèi)血流重新分布，通氣/

30、血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。,B、心性混合性發(fā)紺：由于心與大血管之間存在異常通道，部分靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用，即經(jīng)異常通道分流混入體循環(huán)動脈血中，如分流通量超過心輸出量的1/3時即可引起發(fā)紺。常見疾病：發(fā)紺型先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥、艾生曼格綜合征等。,疾病舉例： Fallot四聯(lián)癥：此種心臟畸形有4個特點(diǎn)：①肺動脈流出道狹窄；②室間隔膜部巨大缺損；③主動脈右移，騎跨于室間隔缺損上方；④右心室高度肥大及擴(kuò)張。存在右向左分流。臨

31、床上，患兒有明顯紫紺，啼哭時明顯。,Eisenmenger綜合癥：凡有左向右分流的心血管畸形，如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損等，因產(chǎn)生肺動脈高壓發(fā)生右向左分流而出現(xiàn)青紫者，稱肺動脈高壓性右向左分流綜合征或艾森曼格綜合征（Eisenmenger′s syndrome）。本病與法樂四聯(lián)癥不同之處在于并無肺動脈口狹窄。,(2)周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致。特點(diǎn)：肢體末梢與下垂部位多見，皮膚較冷，加溫后紫紺可消失---此點(diǎn)有助于與中

32、心性發(fā)紺鑒別。 A、淤血性：體循環(huán)淤血 血流V減慢→周圍組織攝氧過度→發(fā)紺。 常見疾?。河倚乃?、心包填塞、上腔靜脈阻塞綜合癥、下肢靜脈曲張,,B、缺血性： a.休克或CO減低 周圍循環(huán)供血減少→周圍組織，缺血、缺氧→發(fā)紺。如膿毒血癥。 b.局部血循環(huán)障礙：A阻塞或痙攣致供血不足，由于肢體動脈阻塞或末梢小動脈強(qiáng)烈痙攣、收縮，可引起局部冰冷、蒼白與發(fā)紺。如雷諾病、肢端發(fā)冷癥,,(3)混合性發(fā)紺：全心衰時：左

33、心衰(肺淤血、肺水腫) →肺內(nèi)氧合不足→中心性紫紺；CO下降 缺血性周圍性發(fā)紺；右心衰→體循環(huán)淤血→周圍血流緩慢→淤血性周圍性紫紺。,,中樞性紫紺與周圍性紫紺的鑒別：體征：四肢發(fā)紺，但舌、眼結(jié)合膜、齒齦處并無紫紺，為周圍性紫紺；若后者也出現(xiàn)紫紺則為中心性紫紺。前者皮膚溫暖。后者皮膚冰冷，按摩后紫紺可消退。血?dú)夥治觯?中心性： PaO2

34、 周圍性：,下降,不變,2．血液中存在異常血紅蛋白衍化物　(1)高鐵血紅蛋白血癥：Fe2+→Fe3++Hb→高鐵血紅蛋白(無攜氧功能)，>30g/L→發(fā)紺；常由具氧化性質(zhì)藥物（伯氨喹啉、亞硝酸鹽、磺胺類、苯胺等）中毒引起。靜脈血呈深棕色。 特點(diǎn)：急驟，暫時性，經(jīng)氧療青紫不減，靜注亞甲藍(lán)、大量Vitc等可減退。 腸源性紫紺：大量進(jìn)食含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜，引起中毒性高鐵血紅蛋白血癥出現(xiàn)發(fā)紺。,(2)先天性高

35、鐵血紅蛋白癥：自幼開始，有家族史，無心肺疾病。(3)硫化血紅蛋白血癥：某些含有硫化物的藥物或化學(xué)物質(zhì)被服用后，能引起硫化血紅蛋白血癥，病人常有便秘；當(dāng)硫化血紅蛋白>5g/L→發(fā)紺。能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)也能引起硫化血紅蛋白血癥，但必須在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件。發(fā)紺的特點(diǎn)是持續(xù)時間長，可達(dá)幾個月或更長時間。靜脈血呈藍(lán)褐色。,四、伴隨癥狀,（1）伴呼吸困難：常見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、氣胸等；先天性

36、高鐵血紅蛋白癥和硫化血紅蛋白血癥雖有明顯發(fā)紺，而一般無呼吸困難。（2）伴杵狀指（趾），病和較長，主要見于發(fā)紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。（3）急性起病伴意識障礙和衰竭表現(xiàn)，見于某些藥物或化學(xué)物質(zhì)急性中毒、休克、急性肺部感染等。,五、問診要點(diǎn),1．發(fā)病年齡、起病時間，發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2．發(fā)紺分布與范圍，是周身性抑或局部性，如為周身性，則當(dāng)詢問有無心悸、氣急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病癥狀。3．如為周圍性發(fā)紺，則當(dāng)注意是

37、上半身抑或某個肢體或肢端，有無局部腫脹、疼痛、肢涼、受寒情況。4．如無心、肺表現(xiàn)發(fā)病又較急，則應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜，和在持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史。5．病人若為育齡女性，則應(yīng)了解發(fā)紺與經(jīng)期關(guān)系 。,1．發(fā)病年齡、起病時間，發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2．發(fā)紺分布與范圍，是周身性抑或局部性，如為周身性，則當(dāng)詢問有無心悸、氣急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病癥狀。3．如為周圍性發(fā)紺，則當(dāng)注意是上半身抑或某個肢體

38、或肢端，有無局部腫脹、疼痛、肢涼、受寒情況。4．如無心、肺表現(xiàn)發(fā)病又較急，則應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜，和在持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史。5．病人若為育齡女性，則應(yīng)了解發(fā)紺與經(jīng)期關(guān)系 。,1．發(fā)病年齡、起病時間，發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2．發(fā)紺分布與范圍，是周身性抑或局部性，如為周身性，則當(dāng)詢問有無心悸、氣急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病癥狀。3．如為周圍性發(fā)紺，則當(dāng)注意是上半身抑或某個肢體或肢端，有無局部腫

39、脹、疼痛、肢涼、受寒情況。4．如無心、肺表現(xiàn)發(fā)病又較急，則應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜，和在持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史。5．病人若為育齡女性，則應(yīng)了解發(fā)紺與經(jīng)期關(guān)系 。,1．發(fā)病年齡、起病時間，發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2．發(fā)紺分布與范圍，是周身性抑或局部性，如為周身性，則當(dāng)詢問有無心悸、氣急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病癥狀。3．如為周圍性發(fā)紺，則當(dāng)注意是上半身抑或某個肢體或肢端，有無局部腫脹、疼痛、肢涼、受

40、寒情況。4．如無心、肺表現(xiàn)發(fā)病又較急，則應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜，和在持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史。5．病人若為育齡女性，則應(yīng)了解發(fā)紺與經(jīng)期關(guān)系 。,1．發(fā)病年齡、起病時間，發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2．發(fā)紺分布與范圍，是周身性抑或局部性，如為周身性，則當(dāng)詢問有無心悸、氣急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病癥狀。3．如為周圍性發(fā)紺，則當(dāng)注意是上半身抑或某個肢體或肢端，有無局部腫脹、疼痛、肢涼、受寒情況。4．如無

41、心、肺表現(xiàn)發(fā)病又較急，則應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜，和在持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史。5．病人若為育齡女性，則應(yīng)了解發(fā)紺與經(jīng)期關(guān)系 。,1．發(fā)病年齡、起病時間，發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2．發(fā)紺分布與范圍，是周身性抑或局部性，如為周身性，則當(dāng)詢問有無心悸、氣急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病癥狀。3．如為周圍性發(fā)紺，則當(dāng)注意是上半身抑或某個肢體或肢端，有無局部腫脹、疼痛、肢涼、受寒情況。4．如無心、肺表現(xiàn)發(fā)病又較

42、急，則應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜，和在持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史。5．病人若為育齡女性，則應(yīng)了解發(fā)紺與經(jīng)期關(guān)系 。,診斷思維,1、首先確定是否發(fā)紺。觀察皮膚較薄、色素較少、毛細(xì)血管豐富的部位，注意光線條件。 2、確定是何種發(fā)紺，尤其是中心性還是周圍性發(fā)紺。紫紺患者應(yīng)常規(guī)在呼吸室內(nèi)空氣的條件下作動脈血?dú)夥治觯兄诹私馊毖醭潭燃白辖C類型和病因。,心 悸 Palpitation,基本概念,心悸是一種自覺心臟

43、跳動的不適感覺或心慌感。當(dāng)心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時則感博動有力。心悸時心率可快、可慢，也可有心律失常，甚至也可以在心臟活動完全正常的情況下產(chǎn)生，系因人們對自己心臟活動特別敏感，屬于正常情況 。,發(fā)生機(jī)制,心動過速：舒張期縮短心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸,每次心搏出量大心律失常：心律不齊如早搏 (期前收縮)，在一個較長的代償期之后的一次心室收縮，往往強(qiáng)而有力，此時也常使患

44、者感到心悸?；颊咦⒁饬Φ募幸渤?dǎo)致心悸的產(chǎn)生，當(dāng)注意力較集中時，患者較易出現(xiàn)心悸，可能與此時交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)引起心搏量及神經(jīng)敏感性增強(qiáng)等因素有關(guān)。,1．生理性2. 病理性,病因,1．生理性 1)健康人劇烈運(yùn)動或精神過度緊張時 2)飲用酒、濃茶或咖啡后 3)應(yīng)用某些藥物，如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等,2. 病理性 1)心臟搏動增強(qiáng)： 心室肥大：高血壓性心臟病、各種原因所致的主動脈瓣關(guān)

45、閉不全、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強(qiáng)。動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回心血量增多，增加心臟的工作量，導(dǎo)致心室增大，也可引起心悸。腳氣性心臟病，因維生素BI缺乏，周圍小動脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血量增多，心臟工作量增加，也可以出現(xiàn)心悸。,其他引起心臟搏出量增加的疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)，基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快；貧血，以急性失血時心悸為明顯，貧血時血液攜氧量減少，器官及組織缺氧，機(jī)體為保證氧的供應(yīng)，

46、通過增加心率、提高排出量來代償，于是心率加快導(dǎo)致心悸；發(fā)熱時基礎(chǔ)代謝率增高，心率加快心排血量增加也可引起心悸，低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的腎上腺素分泌增多，心率加快也可發(fā)生心悸。,2)心律失常 心動過速 各種原因引起的竇性心動過速、陣發(fā)性室上性或室性心動過速等，均可發(fā)生心悸。心動過緩 高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加心搏強(qiáng)而有力致有心悸。心律失常： 房性或

47、室性的早搏，心房顫動于心臟跳動不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸甚至有停跳感受。,3)心臟神經(jīng)官能癥 由植物神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。多見于青壯年女性。 臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部作痛，以及疲乏、失限、頭昏、頭痛、耳嗚、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動等情況下更易發(fā)生。 腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征也與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在精神緊張時發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸心動過速、胸悶、頭

48、暈外尚可有心電圖的一些改變。,伴隨癥狀,心悸伴心前區(qū)痛： 可見于冠狀動脈硬化性心臟病(如心絞痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，亦可見于心臟神經(jīng)官能癥。,心悸伴發(fā)熱： 可見于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎。 心悸伴暈厥或抽搐： 可見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 心悸伴貧血： 可見于各種原因引起的急性失血降或休克，慢性貧血則心悸多在勞累后較明顯。 心悸伴消瘦及出汗： 可見于甲狀

49、腺功能亢進(jìn)。,一、心律失常1、過早搏動 過早搏動簡稱為早搏，分為房性、交界性和室性早搏三種，是臨床上引起心悸最常見的原因。正常人中有相當(dāng)一部分存在早搏，常在情緒激動、勞累、消化不良、過度吸煙飲酒及飲用大量刺激性飲料后誘發(fā)；器質(zhì)性心臟病患者較易出現(xiàn)早搏，多發(fā)生于運(yùn)動后且較多表現(xiàn)為頻發(fā)早搏，如頻發(fā)室性早搏形成二聯(lián)律、三聯(lián)律或出現(xiàn)多源性及多形性早搏。,心悸鑒別診斷,2、心動過速 心動過速中常見的為陣發(fā)性心動過速，其特點(diǎn)為突然發(fā)作、

50、突然中止可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天不等，心律一般為規(guī)則的、快速的心率常在160一220次／min之間。發(fā)作可由情緒激動、飽餐疲勞等因素引起，亦可無明顯誘因?！　?陣發(fā)性心動過速包括室上性和室性兩種，前者常見于無器質(zhì)性心臟病者，用壓迫眼球或頸動脈竇的方法可使其中止發(fā)作；而后者多見于器質(zhì)性心臟病患者，且上述方法無效。       快速型心房顫動也較為常見，多發(fā)生于器質(zhì)性心

51、臟病的基礎(chǔ)上。聽診心律極不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不一，脈搏短絀。,3、心動過緩 當(dāng)心率過慢時也可以出現(xiàn)心悸，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯，診斷主要依靠心電圖,二、高動力循環(huán)狀態(tài)引起心臟收縮增強(qiáng)而產(chǎn)生的心悸  1、生理性 這一類因素較易發(fā)現(xiàn)，如剛剛進(jìn)行過劇烈運(yùn)動、有大量吸煙飲酒史，或有應(yīng)用阿托品、氨茶堿腎上腺素等藥物史。一般情況下上述誘因去除后患者很快恢復(fù)正常。心電圖及其他檢查均正常診斷不難成立。,2、病理性1）發(fā)熱：

52、當(dāng)患者體內(nèi)存在某種致病菌感染時隨著體溫的升高，心率往往也相應(yīng)增快。此時患者可出現(xiàn)心悸乏力等癥狀但隨著感染的控制及體溫的回落，心悸可慢慢消失。這類心悸的出現(xiàn)并不代表心臟的異常，心電圖檢查除心率較快外，并無其他異常。2）甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀腺功能亢進(jìn)的患者由于基礎(chǔ)代謝率增高和交感神經(jīng)功能亢進(jìn)常常出現(xiàn)心率加快、心搏增強(qiáng)，且早搏和心房顫動也易出現(xiàn),3）貧血：各種原因所致的貧血若紅細(xì)胞數(shù)目在每立方毫米300萬以下、血紅蛋白在70 g／L以下時，

53、均可出現(xiàn)心悸。查體可見患者面色蒼白，呈貧血貌，心率增快心音增強(qiáng)，心尖部及肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，亦可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動水沖脈等周圍血管征。實(shí)驗(yàn)室查示紅細(xì)胞、血紅蛋白明顯降低4）低血糖癥：患者表現(xiàn)為面色蒼白、心悸、多汗、煩躁等，查體發(fā)現(xiàn)心率增快，此時抽血測定血糖低于正常，進(jìn)食后很快癥狀消失。診斷根據(jù)典型的癥狀結(jié)合血糖測定及進(jìn)食或靜脈注射葡萄糖后很快恢復(fù)而確診。,5）嗜鉻細(xì)胞瘤：本病主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，收縮壓往往很高，

54、常達(dá)26.6－40 kpa（200－300 mmHg），發(fā)作時突然出現(xiàn)頭痛、心悸、惡心、嘔吐、大汗、四肢冰冷等，嚴(yán)重者可發(fā)生急性左心衰竭或腦血管意外。表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓者，一般能早期想到本病的可能，如為持續(xù)性血壓升高者須注意和原發(fā)性高血壓鑒別，如出現(xiàn)多汗、心悸、煩躁、消瘦、直立性低血壓等表現(xiàn)時，尤其是發(fā)生于兒童和青年人時，更應(yīng)考慮到本病，可進(jìn)一步測定血、尿兒茶酚胺，必要時可進(jìn)行腎上腺CT掃描以協(xié)助診斷,三、各種器質(zhì)性心臟病引起的心悸

55、 如風(fēng)濕性心臟病高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病及某些先天性心臟病等，患者在出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭之后，均可出現(xiàn)心悸。診斷時須結(jié)合病史、體格檢查及一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查如懷疑風(fēng)濕性心臟病時檢測血沉、抗“o”，懷疑冠狀動脈粥樣硬化性臟病時檢測血脂等等，結(jié)合超聲心動圖進(jìn)行綜合判斷，對于一些復(fù)雜的病例還可進(jìn)行心導(dǎo)管檢查。,四、心臟神經(jīng)官能癥 本病的診斷須先排除器質(zhì)性心臟病，另外還須注意本病有時伴隨器質(zhì)性心臟病，診斷時必須根

56、據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行詳細(xì)的分析判斷，以了解器質(zhì)性心臟病的嚴(yán)重程度以及心臟神經(jīng)官能癥所占據(jù)的成分。,誘因、持續(xù)時間、頻率、病程伴隨癥狀：胸痛、氣促、發(fā)熱、暈厥、消瘦多汗既往史：心臟病、甲亢等個人史：飲酒、濃茶,問診要點(diǎn),水腫 定義 病因與臨床表現(xiàn)√ 全身性水腫 局部性水腫 伴隨癥狀,小結(jié),心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫其他,,,,,,小結(jié),胸痛病因

57、 胸壁、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、縱隔、食 道等各個系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制 牽涉痛 疼痛的產(chǎn)生 臨床表現(xiàn) √ 不同類別疾病引起胸痛的臨床特點(diǎn),小結(jié),紫紺定義發(fā)生機(jī)制 血紅蛋白與發(fā)紺的關(guān)系病因與分類 √ 中心性發(fā)紺 還原Hb 周圍性發(fā)紺 鑒別 混合性發(fā)紺

58、 高鐵血紅蛋白血癥 異常Hb 腸源性青紫癥 硫化血紅蛋白血癥,,,,,,,,,,心悸定義 發(fā)生機(jī)制病因√生理性病理性,小結(jié),心臟器質(zhì)性病變引起的心室肥大 高循環(huán)動力狀態(tài)引起的心臟搏動增強(qiáng),過速、過緩、紊亂,心臟搏動增強(qiáng)心律失常心臟神經(jīng)癥,,,,思考題