中醫(yī)內(nèi)科學(xué)--脾胃疾病

1、1第三章脾胃系病證脾主運(yùn)化，主升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢，司二便，開竅于口，其華在唇，在志為思，其液為涎。胃與脾同屬中焦，主受納腐熟水谷，主通降，以和降為順，與脾相為表里，共有“后天之本”之稱，五臟六腑，四肢百骸皆賴以所養(yǎng)。脾胃的病理表現(xiàn)主要是受納、運(yùn)化、升降、統(tǒng)攝等功能的異常。脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運(yùn)化健旺；胃有喜潤(rùn)惡燥之特性，胃不僅需要陽氣的蒸化，更需要陰液的濡潤(rùn)，胃中陰液充足，有助于腐熟水谷和通降胃氣。若脾

2、的運(yùn)化水谷精微功能減退，則機(jī)體吸收消化功能失常，以致出現(xiàn)便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變，運(yùn)化水濕功能失調(diào)，產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥；若胃受納腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因中氣不能運(yùn)行，而發(fā)生口臭、胃痛、痞滿及大便秘結(jié)，若胃氣失降而上逆，可致噯氣、惡心、嘔吐、呃逆等證。脾胃與肝腎關(guān)系最為密切，脾虛化源不足，五臟之精少而腎失所營(yíng)；腎陽虛衰則脾失溫煦，運(yùn)化失職而致泄瀉；肝木疏土，助其運(yùn)化，脾土營(yíng)木，利其疏泄，肝郁氣

3、滯易犯脾胃，引起胃痛、腹痛等。依據(jù)脾胃的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，我們將胃痛（吐酸、嘈雜）、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈（反胃）、泄瀉、便秘等歸屬為脾胃病證。上述病證雖歸屬于脾胃，但與其他臟腑亦密切相關(guān)，臨證中應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。此外，脾胃為人體重要臟腑，氣血、津液、濕痰飲等方面的病證多與之有關(guān)，如便血有因脾失統(tǒng)攝所致，脾失轉(zhuǎn)輸，水津敷布失常，水濕停聚，可致痰飲或水腫等，但從編排、講授角度著眼，分別將其歸屬氣血津液及腎的病證等

4、。至于脾虛生痰、上漬于肺之咳嗽，脾胃氣虛、血之化源不足、心失所養(yǎng)之心悸，脾氣虛弱、運(yùn)化失職、水濕停聚之臌脹等病證，依據(jù)其病證整體相關(guān)性，分別屬于各個(gè)臟腑系統(tǒng)。第一節(jié)胃痛胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。“胃脘痛”之名最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當(dāng)心而痛。”《內(nèi)經(jīng)》首先提出胃痛的發(fā)生與肝、脾有關(guān)，如《素問六元正紀(jì)大論》說：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄鹅`樞經(jīng)脈》說：“

5、脾，足太陰之脈，……入腹屬脾絡(luò)胃，……是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰?！边€提出寒邪、傷食致病說，如《素問舉痛論篇》：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡(luò)急引，故痛?！薄端貑柋哉摗罚骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷?！碧扑我郧拔墨I(xiàn)多把屬于胃脘痛的心痛和屬于心經(jīng)本身病變的心痛混為一談。如《傷寒論辯太陽病脈證并治》說：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕，大陷胸湯主之?！边@里的心下痛指的是胃脘痛。又如《

6、外臺(tái)秘要心痛方》說：“足陽明為胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚。謂之胃心痛也。”這里說的心痛也是指胃脘痛。宋代之后醫(yī)家對(duì)胃痛與心痛混談提出質(zhì)疑，如《三因極一病證方論九痛敘論》曰：“夫心痛者，在方論有九痛。內(nèi)經(jīng)則曰舉痛，一曰卒痛，種種不同，以其痛在中脘，故總而言曰心痛，其實(shí)非心痛也?！敝敝两鹪獣r(shí)代《蘭室秘藏二十二》首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機(jī)和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨(dú)立的病證。此后，明清時(shí)代進(jìn)一步澄清了

7、心痛與胃痛相互混淆之論，提出了胃痛的治療大法，豐富了胃痛的內(nèi)容，如《證治準(zhǔn)繩心痛胃脘痛》曰：“或問丹溪言痛即胃脘痛然乎曰心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉”《醫(yī)學(xué)正傳胃脘痛》說：“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實(shí)不在于心也。”“氣在上者涌之，清氣在下者提之，寒者溫之，熱者寒之，虛者培之，實(shí)者瀉之，結(jié)者散之，留者行之。”《醫(yī)學(xué)真?zhèn)餍母雇础愤€指出了要從辨證去理解和運(yùn)用“通則不痛”之法，

8、書中說：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！睘楹笫辣嬷挝竿吹於嘶A(chǔ)?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)指的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃粘膜脫垂等病以3胃痛應(yīng)與真心痛、脅痛、腹痛、腸癰等病進(jìn)行鑒別。1.真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。真心痛多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、

9、汗出肢冷，病情危急，正如《靈樞厥論》曰：“真心痛手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”其病變部位、疼痛程度與特征、伴癥狀及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。2.脅痛是以脅部疼痛為主證，可伴發(fā)熱惡寒、或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸，噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時(shí)亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主證。兩者具有明顯的區(qū)別。3.腹痛是指胃脘部以下，恥骨毛際以上整個(gè)位置疼痛為主證。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主證。兩者僅就疼痛部位來說

10、，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連因而在個(gè)別特殊病證中，胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。4.腸癰腸癰病變初起，多表現(xiàn)為突發(fā)性胃脘部疼痛，隨著病情的變化，很快由胃脘部轉(zhuǎn)移至右下腹部疼痛為主，且痛處拒按，腹皮佝緊，右腿屈曲不伸，轉(zhuǎn)側(cè)牽引則疼痛加劇，多可伴有惡寒、發(fā)熱等癥。胃痛患者始終局限于胃脘，一般無發(fā)熱。三、相關(guān)檢查電子或纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查可作急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍

11、病、胃粘膜脫垂等的診斷，并可與胃癌作鑒別診斷；幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)可查是否為Hp感染；膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶化驗(yàn)和B超、CT等檢查可與肝、膽、胰疾病作鑒別診斷；腹部透視可與腸梗阻、穿孔作鑒別診斷；血常規(guī)可協(xié)助與闌尾炎早期作鑒別；心酶譜、肌鈣蛋白、心電圖檢查可與冠心病、心絞痛、心肌梗塞作鑒別診斷。辨證論治一、辨證要點(diǎn)應(yīng)辨虛實(shí)寒熱、在氣在血，還應(yīng)辨兼夾證。實(shí)者多痛劇，固定不移，拒按，脈盛；虛者多痛勢(shì)徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。胃痛遇寒則痛

12、甚，得溫則痛減，為寒證；胃脘灼痛，痛勢(shì)急近，遇熱則痛甚，得寒則痛減，為熱證。一般初病在氣，久病在血。在氣者，有氣滯、氣虛之分。其中，氣滯者，多見脹痛，或涉及兩脅，或兼見惡心嘔吐，噯氣頻頻，疼痛與情志因素顯著相關(guān)；氣虛者，指脾胃氣虛，除見胃脘疼痛外，兼見飲食減少，食后腹脹，大便溏薄，面色少華舌淡脈弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀，或兼見嘔血、便血。胃痛見寒凝、氣滯、食停、濕熱、血瘀、氣虛、陽虛、陰虛等證，但

13、各證往往不是單獨(dú)出現(xiàn)或一成不變的，而是互相轉(zhuǎn)化和兼雜，如寒熱錯(cuò)雜、虛中夾實(shí)、氣血同病等。二、治療原則治療以理氣和胃止痛為主，再須審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正并舉。雖有“通則不痛”之說，但決不能局限于狹義的“通”法。要從廣義的角度去理解和運(yùn)用“通”法，正如葉天士所謂“通字須究氣血陰陽”。屬于胃寒者，散寒即所謂通；屬于食停者，消食即所謂通；屬于氣滯者，理氣即所謂通；屬于熱郁者，泄熱即所謂通；屬

14、于血瘀者，化瘀即所謂通；屬于陰虛者，益胃養(yǎng)陰即所謂通；屬于陽虛者，溫運(yùn)脾陽即所謂通。根據(jù)不同病機(jī)而采取相應(yīng)治法，才能善用“通”法。三、證治分類1.寒邪客胃證胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。證機(jī)概要：寒邪客胃，陽氣被遏，氣機(jī)阻滯。治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方：良附丸加味。本方溫胃散寒，理氣止痛，適用于暴作、喜熱惡寒的胃痛之證。常用藥：高良姜、吳茱萸溫胃散寒，香附、烏藥、陳皮、木香行氣止痛