臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度

1、臨床用血醫(yī)學(xué)文床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度管理制度1.依據(jù)依據(jù)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十八條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度”。結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000年版）》、《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》等要求，制定此制度。2.目的目的確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。3.范圍適用于我院臨床用血相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的管理。4.內(nèi)容

2、內(nèi)容4.1醫(yī)院按照相關(guān)法規(guī)和規(guī)范的要求，制定規(guī)范的各類臨床用血醫(yī)學(xué)文書并納入電子病歷模版中，必要時(shí)，統(tǒng)一印制紙質(zhì)版。4.2定期對(duì)新入醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血醫(yī)學(xué)文書的書寫規(guī)范培訓(xùn)及考核，保證臨床用血醫(yī)學(xué)文書填寫的規(guī)范性。4.3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十一條：在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)

3、人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。4.3.1《輸血治療知情同意書》內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血適應(yīng)證、輸血方式、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。同意后進(jìn)行急診輸血，搶救結(jié)束后按實(shí)際用血量在《臨床輸血申請單》上補(bǔ)填各級(jí)審批簽字。4.5《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十八條：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情

4、況記入病歷；4.5.1輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)備輸血患者的輸血前檢查結(jié)果及適應(yīng)證的評(píng)估情況詳細(xì)記入病程記錄；包括患者的癥狀、體征、血紅蛋白等。4.5.2在輸血當(dāng)天，患者輸血完成后，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血過程以“輸血記錄”的形式記入病歷：內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況，輸血完成時(shí)間、有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。4.5.3出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)醫(yī)師需將輸血不良反應(yīng)的處理過程和結(jié)果詳細(xì)記入病歷《輸血不良反應(yīng)記錄單》中，

5、并填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，及時(shí)回報(bào)輸血科。4.5.4輸血結(jié)束后24～48小時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者輸血效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，可根據(jù)血液學(xué)檢查指標(biāo)變化和或結(jié)合臨床癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；為避免過度檢查，可對(duì)一次治療計(jì)劃內(nèi)的多次輸血療效同時(shí)評(píng)價(jià)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；包括癥狀、體征、血紅蛋白是否有改善，評(píng)估有無繼續(xù)輸血適應(yīng)證等。4.6《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（2012年版）》第二十八條：臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病