護理記錄模板通用

1、護理記錄模板（共通）護理記錄模板（共通）一、新入院記錄患者因診斷，于時由門診急診收入我科。入院方式：步行、扶行、平車、輪椅等入病房，癥狀及查體（含專科情況，帶入的各種管道、傷口情況、皮膚情況、入院評估、三防評分等），醫(yī)療護理措施，行入院宣教、健康指導等(如留陪護，防止跌傷，燙傷，壓瘡等)，病人及家屬表示理解并配合。三防評分達到高線的病員：患者入院評跌倒分值，壓瘡分值防導管分值，懸掛警示標示，報告護士長，并與家屬溝通簽字，做好記錄，給予相

2、應防治措施。如定時協(xié)助翻身取xx臥位，留陪伴等?；颊呒凹覍倮斫狻６?、轉(zhuǎn)出病人：患者因“”用平車輪椅轉(zhuǎn)至……病區(qū)，癥狀及查體（含?？啤⑵つw情況、帶出管道、傷口情況及引流液顏色性質(zhì)等），記錄至轉(zhuǎn)出時的出入量（轉(zhuǎn)出時盡量倒空各種引流液及尿液），（如：3小時輸液量…ml，尿量…ml，飲食…ml，大便…克等，引流液如未倒或量少時不用統(tǒng)計）。三、自動出院患者及家屬要求自動出院，醫(yī)生已向患者或家屬解釋病情及出院的風險，患者(或患者家屬)仍強烈要求出院

3、并在上簽字表示風險自已承擔。主要的癥狀體征，未停止的醫(yī)療護理措施，行出院指導，病員及家屬表示理解。四、外出檢查外出時記錄當時生命體征。記錄欄記錄：患者擬行檢查。（到外院檢查者：醫(yī)生已向患者家屬解釋外出病房檢查的目的及存在的風險，家七、用藥處置后記錄患者主訴或體征，通知醫(yī)生，給予用藥或其他處置。如：患者嘴角抽動，通知醫(yī)生，給予肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，ＮＳ４０ml丙戊酸鈉0.4g以3mlh靜脈微泵泵入。用藥處置后及時記錄用藥后的效果，如

4、：患者嘴角未再抽動。八、出入量的統(tǒng)計根據(jù)病情，詳細記錄出入量，并記錄抽出物、排泄物、嘔吐物的性狀。1、統(tǒng)計時間：07:00夜班護士統(tǒng)計24小時總出入量，統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄。2、記錄方式：24小時總?cè)肓縓X，總出量XX；若還有其它出入量的，記錄為：24小時總?cè)肓縓X(其中：輸入XX、飲入XX……），總出量XX（其中：尿量XX、膽汁XX……）。3、患者有多種引流液的，體溫單上只記錄總量，護理記錄單上應分別記錄。4、患者

5、同時有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前分別注明，第一路為“①”、第二路為“②”……。5、統(tǒng)計時輸液仍在進行的，計算入量時應減去未輸入的部分。記錄方法是在統(tǒng)計格上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負數(shù)形式記錄，如“350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄為“①XXX”、“②XXX”等；同時于統(tǒng)計量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“350”，記錄者簽名。6、遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應及時清空引流瓶（袋），以免造成統(tǒng)計量的誤差