乳糜胸小講課

1、乳糜胸,金華市人民醫(yī)院鮑獻(xiàn)榮,定義,乳糜胸是由于乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致,主要來源,主要來源于腸道，人體攝入脂肪的60%～70%，由黏膜絨毛的淋巴管收集而匯入乳糜池。腸源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色它們經(jīng)胸導(dǎo)管注入體循環(huán)胸導(dǎo)管乳糜流量及性狀隨飲食而變通常每小時(shí)約60～100ml火罐網(wǎng)，日總量約1.5～2.5 L。進(jìn)食含脂肪食物時(shí)鶒，流量增多并呈乳糜狀，饑餓或禁食時(shí)則量少較亮。,胸導(dǎo)管的解剖,胸導(dǎo)管起始于第

2、1或第2腰椎前方的乳糜池，是將乳糜從腹腔轉(zhuǎn)運(yùn)至中心靜脈系統(tǒng)的最主要的淋巴管。胸導(dǎo)管從主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔后，在食管后脊柱前行走于主動(dòng)脈與奇靜脈之間，在第4或第5胸椎水平轉(zhuǎn)至椎體左側(cè)再向上匯入左頸內(nèi)或左鎖骨下靜脈。這樣的解剖結(jié)構(gòu)可以解釋為何乳糜胸可發(fā)生于任何一側(cè)或雙側(cè)胸腔。,病因,導(dǎo)致乳糜胸的原因多種多樣，可分為以下幾種：外傷性胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動(dòng)脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時(shí)脊柱過

3、度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。先天性：產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見于新生兒其他原因：如感染、絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前較少見。,發(fā)病機(jī)制,當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時(shí)，管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)分支破裂乳糜液反流、溢出而進(jìn)入縱隔，繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔，形成乳糜性胸腔積液也有可能因胸導(dǎo)管壓力高，發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴(kuò)張反流

4、鶒，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時(shí)，僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，在第五胸椎以上時(shí)，則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。,診斷與鑒別,大量胸腔積液可以根據(jù)臨床癥狀、Ⅹ線檢查、胸腔穿刺和胸腔引流液來確定。乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體，加入乙醚可以澄清，或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。,診斷,乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水

5、具有高度診斷價(jià)值。進(jìn)一步行放射性核素淋巴管顯像或Ⅺ線淋巴管造影術(shù)，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT檢查，了解胸導(dǎo)管沿途有無腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對(duì)確定病因是很必要的。,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸腔積液外觀0.50呈牛奶狀,0.12呈漿液性或漿液血性，放置后上層有油狀薄膜，離心沉淀后仍渾濁。胸腔枳液檢查胸液甘油三酯測(cè)定常>2.75mo/L，且高于血漿含量，膽固醇/甘油酯<1其他輔助檢查：X線檢查：平片多呈現(xiàn)

6、中量、大量積液影像?？赏ㄟ^片觀察肺、縱隔、胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤。淋巴管造影可用來明確胸導(dǎo)管的部位和其破口的部位。,真性乳糜液鑒定,在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無異味。比重在1.012~1.025之間，pH偏堿(7.40~7.80)蛋白>30g八L。細(xì)胞數(shù)較少，主要為淋巴細(xì)胞(0.4~6.8)×109/L]，罕見中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。顯微鏡下可見脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一

7、般>40g/L,甘油三酯(TG)含量高(當(dāng)>1.1g/L時(shí)可診斷，若<0.5g/L時(shí)可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯<1.0,治療,乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療。治療原則：治療原發(fā)疾病低脂飲食靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì)胸腔穿刺引流或閉式引流內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療,（一）保守治療,胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進(jìn)胸膜粘連，以封閉胸導(dǎo)管瘺口。靜脈

8、高營養(yǎng)。胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引流管，保證肺完全膨脹。,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥：保守治療兩周以上效果不明顯者。成年病人每24小時(shí)乳糜液丟失在1000m以上，無減少趨勢(shì)者要盡早采取手術(shù)治療。食管癌病人術(shù)后并發(fā)乳糜胸者，若保守療無效，更應(yīng)采取早期手術(shù)治療。因?yàn)槭彻馨┎∪诵g(shù)前全身營養(yǎng)狀況一般都比較差，而且胸導(dǎo)管的損傷常在其主干，側(cè)枝循環(huán)被破壞，自行愈合的機(jī)會(huì)不多,手術(shù)方法,（二）手術(shù)治療通過手術(shù)方法結(jié)扎破裂的胸導(dǎo)管或及其

9、分支。胸導(dǎo)管具有豐富的側(cè)支循環(huán)因而胸導(dǎo)管結(jié)扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。為了獲得良好的手術(shù)效果，術(shù)前準(zhǔn)備極其重要。首先要糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)和水與電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)可作淋巴管造影以了解胸導(dǎo)管破損的部位和范圍，并采取相應(yīng)的手術(shù)途徑和方法。手術(shù)途徑一般采取患側(cè)切口進(jìn)胸，如雙側(cè)乳糜胸以采取右胸途徑為宜?；颊咴诋?dāng)天手術(shù)前2~3小時(shí)，從留置胃管內(nèi)注入高脂肪飲料，內(nèi)加入美藍(lán)有利于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管及其分支的破損部位。術(shù)后2~4周內(nèi)給予低脂飲食。,預(yù)