醫(yī)生臨床技能等級評價

1、內容介紹,,一、醫(yī)生臨床技能等級評價背景及進展,二、RBRVS介紹,三、外科醫(yī)生臨床技能評價試點介紹,四、結果分析,一、評價背景及進展,,一、背景——晉升問題,長期以來，我國在臨床醫(yī)生職稱評聘過程中，醫(yī)生完成的科研項目及發(fā)表論文的數量、級別已成為最主要的考量因素。 而臨床服務的數量、質量、患者滿意度等因素的所占比例較小。,背景——績效分配問題,1、臨床工作的質量和水平難以量化測評，臨床醫(yī)生的績效測評是醫(yī)院管理難點；2、各級醫(yī)

2、院采用醫(yī)療收入減去醫(yī)療支出的收減支模式來評定臨床醫(yī)生的績效，并據此進行收入的分配；3、我國的醫(yī)療服務價格體系不能反映技術難度,風險系數；4、醫(yī)生的收入無法反映其技術服務的難度、風險等核心要素，不利于鼓勵醫(yī)生提升技術能力。,二、目的及意義,1、改革現(xiàn)有職稱評聘體系，破除唯職稱論，建立科學、客觀的臨床醫(yī)生技術水平評價體系，讓臨床醫(yī)生回歸臨床。 2、改變現(xiàn)有的績效工資分配方案，建立一整套科學測量臨床醫(yī)生績效的評價體系，并以此向業(yè)績優(yōu)、貢

3、獻大、效率高、風險高和臨床一線崗位傾斜，充分發(fā)揮績效工資的激勵導向作用，調動醫(yī)務人員積極性。,三、評價體系設計思路,參考美國醫(yī)師行政學院Greeley框架、美國ACGEM 框架、英國皇家醫(yī)生學院聯(lián)合會良好醫(yī)生實踐能力評價框架、美國JCI醫(yī)生能力評價框架等國際主流醫(yī)生能力評價框架和醫(yī)生工作量核定及風險衡量方法的基礎上，提出采用美國醫(yī)保管理中心基于資源的相對價值系數（RBRVS系數）作為操作難度系數的衡量臨床醫(yī)生技術水平的總體設計思路,四、

4、目前工作進展,醫(yī)生臨床技能評估體系是2013年由深圳醫(yī)管中心主導、深圳醫(yī)學會參與的研究該體現(xiàn)包括RBRVS和DRGs RBRVS前期臨床測試已基本完成，現(xiàn)正在進行DRGs測試。,,一、RBRVS介紹二、評價標準三、評價結果四、結論,二、RBRVS介紹,,一、美國政府采用 RBRVS進行醫(yī)生付酬的背景,1、自從1966年美國醫(yī)保體系決定對醫(yī)院和醫(yī)生分開支付后，對醫(yī)生的支付是基于醫(yī)療費用和政府預算的定價體系（CPR體系），不同的醫(yī)

5、療服務購買者采用的費率不同，不同專業(yè)的醫(yī)生又有不同的支付標準，造成醫(yī)生薪酬支付標準十分混亂，而且醫(yī)療成本逐年上升；（數次凍結醫(yī)生薪酬漲幅和醫(yī)療價格漲幅）,,2、醫(yī)生十分不滿（行業(yè)內不公平付酬，不能帶來高收費的專業(yè)是否應該低收入？）；3、需要一套衡量醫(yī)生“價值”而不是“價格”的標準參照體系；以及衡量價值的“尺度”；4、衡量的尺度是基于“資源消耗”而不是 “醫(yī)療費用” ；5、要考慮物價漲跌、地域成本差異的因素。,二、RBRVS簡介,1

6、、基于資源的相對價值尺度Resource-based relative value scale (RBRVS)，是美國設計用來支付醫(yī)生薪水的工具，2、RBRVS是在美國醫(yī)學會（American Medical Association，AMA) 的建議和推薦下，由CMS（ Centers for Medicare and Medicaid Services）委托美國哈佛大學（公衛(wèi)學院）的一個研究小組歷時10年的研究于1988年12月提出

7、，1992年正式啟用,,3、RBRVS賦予醫(yī)生每一個操作程序一個相對價值-RVU(Relative Value Unit，這個相對價值由根據地域的不同而進行修正），這個相對價值乘以一個固定的轉化因子（CF，每年都修改），得到醫(yī)生的薪水。,二、RVU是通過三個獨立的因素決定,1、醫(yī)生工作量physician work(Work)： (52%左右，每年有少許波動)：反映完成醫(yī)療服務的時間、臨床技術、體力支出、腦力勞動臨床判斷、由于風險和并發(fā)

8、癥帶來的病情壓力。,2、醫(yī)療支出（PE，practice expense）： (44%左右，每年有少許波動)：反映醫(yī)生使用、租用設備、耗材、經常性費用和支持人員的薪水；,3、治療失當支出或醫(yī)生專業(yè)責任險 (MP, malpractice expense, or Professional Liability insurance, PLI )：(4%左右，每年有少許波動)：反映與醫(yī)療服務相關的相對風險和專業(yè)責任。 包括醫(yī)療責任險、培訓、賠付

9、等，其中主要是醫(yī)生責任險。,RVU基本公式,GPCI （Geographic Practice Cost Indices, GPCIs） 地域醫(yī)療服務成本指數,總RVU,工作量RVU×工作量GPCI,醫(yī)療支出RVU×醫(yī)療支出GPCI,治療失當支出RVU×治療失當支出GPCI,=,+,+,三、應用RBRVS中的wRVU 系數作為醫(yī)生操作難度系數的理由,wRVU反映了醫(yī)生完成醫(yī)療服務所用的時間、臨床技術、體力支

10、出、腦力勞動臨床判斷、由于風險和并發(fā)癥等病人病情給醫(yī)生帶來的壓力，與醫(yī)生所實施的手術、操作的難度直接相關，等于是給醫(yī)生每一項服務賦予了一個難度系數和臨床價值。,三、外科醫(yī)生臨床技能評價試點介紹,,一、確定RBRVS的wRVU系數,1、翻譯本專業(yè)所有的手術的RBRVS的wRVU系數2、對CPT代碼手冊上沒有的、本地特有的手術，參考美國RBRVS中相似的手術或操作的wRVU系數，經各?？茖W會討論后進行本體化賦值；3、對于不符合本土實際情

11、況的系數，經各專業(yè)學會討論后進行修正，最后確定本土化的本科室所有操作、手術的難度系數；,,4、經各專業(yè)學會討論后將本專業(yè)的所有臨床操作（手術）按難度系數分別分成1-9級；5、統(tǒng)計被評醫(yī)生最近三年完成各類操作的數據，分別評估數量和質量，并算出該醫(yī)生每一種手術（操作）的實際操作得分。,二、校正因子分類及指導值,三、計算方法,1、每一種手術的實際操作得分 ={完成該手術總數×完成權重×難度系數 ×(并發(fā)癥校

12、正因子累加值/手術總數) ×(并發(fā)癥校正因子/手術總數)}2、每個醫(yī)生的操作得分 = 該醫(yī)生三年完成的所有手術（操作）的實際得分,,3、試點科室假定為深圳市該學科最好的科室4、從統(tǒng)計病案系統(tǒng)導出試點科室3年全部手術5、每一個手術根據RBRVS查出權重系數：wRVU值6、按照主刀1.0，1助0.5的計算方法，計算每一個醫(yī)生的手術RVU得分,四、等級分數及門檻分數,1、醫(yī)生等級劃分9級2、根據該學科中RBRVS中最高難

13、度系數/9，確定等級門檻手術RVS分值3、根據試點科室得分數情況，確定等級分數4、同一級別醫(yī)生同一個學科有可比性，不同學科無可比性。,臨床醫(yī)生分層分級后與現(xiàn)有職稱級別的對比表,五、醫(yī)生技術等級劃分原則,1、基本層：1-3級 只需要臨床實際得分≥本級醫(yī)生門檻分數，原則上即劃為本級醫(yī)生；2、中級（骨干）層：4-6級，臨床實際得分≥本級醫(yī)生門檻分數；主刀本級及以上難度系數的手術數量≥ 30臺,3、高級（核心）層：7-

14、8級臨床實際得分≥本級醫(yī)生門檻分數；主刀完成本級及以上難度系數的手術數量≥ 50臺4、最高層：9級臨床實際得分≥本級醫(yī)生門檻分數；主刀本級及以上難度系數的手術數量≥ 100臺,Ⅰ級手術：≤7.74Ⅱ級手術：≤15.48Ⅲ級手術：≤23.22Ⅳ級手術：≤30.96Ⅴ級手術：≤38.7Ⅵ級手術：≤46.4Ⅶ級手術：≤54.08Ⅷ級手術：≤61.92Ⅸ級手術：≤69.63,六、神經外科手術級別對應難度系數,各分級門檻

15、分數（三年）,Ⅰ級醫(yī)師：600Ⅱ級醫(yī)師：1100Ⅲ級醫(yī)師：1600Ⅳ級醫(yī)師：3500Ⅴ級醫(yī)師：4300Ⅵ級醫(yī)師：5100Ⅶ級醫(yī)師：6400Ⅷ級醫(yī)師：7000Ⅸ級醫(yī)師：7200,各醫(yī)師分級門檻分數及主刀手術門檻量要求,1級： 600 ，無2級：1100，無3級：1600，無4級：3500，主刀本級以上手術量占總手術量30例以上5級：4300，主刀本級以上手術量占總手術量30例以上6級：5100，主刀本級以上手術量

16、占總手術量30例以上7級：6400，主刀本級以上手術量占總手術量50例以上8級：7000，主刀本級以上手術量占總手術量50例以上9級：7200，主刀本級手術量占總手術量100例以上,門檻分數計算2：各級平均難度系數完成例數。如要晉6級必須完成30例6級手術,神經外科2011-2013年部分醫(yī)生手術級別,,（七）臨床操作難度系數和分級表 學科名稱：深圳市人民 醫(yī)院 肝膽外 科,,,,注：請將同一

17、難度等級的操作列在一起，并按照難度等級從1到9排序。,1、難度系數調整原則：根據術前合并疾病和術后出現(xiàn)并發(fā)癥情況選擇校正因子。,,術前合并疾病程度考慮以下情況：糖尿病、高血壓、冠心病、心律失常、慢支肺氣腫、中重度貧血、年齡>70歲、中風病史、心梗病史、腹部手術病史等。含有其中1-2種為輕度，3-4種為中度，5種及以上為重度。術后并發(fā)癥程度考慮以下情況：大出血（>800ml）、切口感染裂開、吻合口瘺、殘端瘺、肺栓塞、深靜脈

18、血栓等。含有其中1種為輕度，2種為中度，3種及以上為重度，需要行二次手術的為重度。,2．等級評定分值計算原則：各等級分值乘以相應校正系數并累加。,3．臨床技術水平各等級分級標準,門檻設定：申請?zhí)囟墑e水平的醫(yī)師，必需開展本級別手術分值達到20%，下一級別手術分值達到30%，其余可為其他級別手術分值。,三、評級結果及分析,,試點科室臨床醫(yī)生等級評定結果一覽表,臨床醫(yī)生等級評定結果與實際職稱相符情況一覽表,原因分析,1、現(xiàn)行職稱評定體系以科

19、研項目、論文為重點，導致部分獲得高職稱的醫(yī)生并不具備相應的臨床技術水平，其實際臨床技能低于其職稱應具有的水平；2、部分醫(yī)生發(fā)展的方向和側重點更偏向科研型或者已經以行政管理為主要工作職責，對臨床關注和參與相對較少，導致等級評定較低；,3、部分專科整體技術水平與國內先進單位還有差距，開展難度等級的手術和操作較少，導致臨床醫(yī)生難以達到評定框架要求的高等級手術和操作標準臺數，影響了最終等級的評定；4、部分專科由于專業(yè)特點，開展高難度手術的資