醫(yī)院等級評審評價標準臨床篇

1、1,醫(yī)院等級評審標準解讀,外科片,2,指標組成,一類指標（否決指標）二類指標（準入指標） “綜合管理” 和 “質(zhì)量安全”85項須有77項達標 “技術(shù)水平”18個?？祈?6個達標三類指標（評價指標） 284條 ，合格率≥90%為達標,3,一類指標（否決指標）,1、依法執(zhí)業(yè) ⑴《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》 —— 非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動、執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注

2、冊、不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)。,4,要求,①所有診療活動均由相應職稱的衛(wèi)技人員完成，注意進修、輪轉(zhuǎn)、實習人員的帶教工作。 （病歷書寫、各類申請單、報告單的簽發(fā)、排班表 ；現(xiàn)場查胸牌 ）②醫(yī)療文書上所有的簽名必須與處方留樣一致，清晰可辨,5,二類指標（一、綜合管理 ）,18.健康教育 —— ⑶提供健康教育處方①門診病人就診結(jié)束后，由接診醫(yī)師提供疾病相關(guān)的健康教育處方；②住院病人的健康處方出院記錄中應有詳細記載。,要

3、求：,6,二類指標（一、綜合管理 ）,19.康復管理——⑴對所有出院病人進行康復指導①患者入院后主診醫(yī)師應對病人進行病情評估，如有康復需求的，請康復科醫(yī)師會診。—早期康復介入②出院記錄中應體現(xiàn)康復指導的內(nèi)容。,要求：,7,二類指標（一、綜合管理 ）,21.院際會診——按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，不得推諉拖延。①醫(yī)師外出會診應按規(guī)定到醫(yī)務科備案登記（會診申請單、會診派遣函、會診回執(zhí)、會診費交財務科）②接到醫(yī)務科指

4、派的會診任務，不得推諉拖延。,要求：,8,二類指標（一、綜合管理 ）,42.執(zhí)業(yè)準入管理 ——執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士及時注冊，具備執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)。①所有診療活動均由相應職稱的衛(wèi)技人員完成，注意進修、輪轉(zhuǎn)、實習人員的帶教工作（帶教老師應在24小時內(nèi)審核簽名）②醫(yī)療文書上所有的簽字必須與處方留樣一致，清晰可辨,要求：,9,二類指標（一、綜合管理 ）,57.臨床路徑管理——三級醫(yī)院啟動臨床路徑試點工作①實施臨床路徑試點的

5、病區(qū)符合入徑標準的病例均應入徑，按路徑管理；②臨床路徑醫(yī)師版、護士版、患者版，路徑評估。,要求：,10,二類指標（一、綜合管理 ）,58.單病種管理——三級醫(yī)院 ≥6個病種①完成六個病種(急性心肌梗死，心力衰竭，社區(qū)獲得性肺炎，腦梗塞，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù) )的網(wǎng)絡直報工作②對不符合要求的病例，相關(guān)科室均要按要求實施網(wǎng)絡直報。,要求：,11,二類指標（二、質(zhì)量安全 ）,60.甲級病歷率 ≥90% ——

6、根據(jù)三類指標中“病歷書寫質(zhì)量”要求，隨機抽取當年歸檔病歷20份（每份）的檢查結(jié)果，計算甲級病歷率。評價標準按2010版住院病歷評分標準。 按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷要求書寫病歷。,要求：,12,病歷書寫質(zhì)量檢查方法,現(xiàn)場檢查抽查9月份以后入院的歸檔住院病歷20份，評分（60分） 抽6個臨床專科，每科2份；死亡2份；ICU2份；內(nèi)外科疑難病歷4份按《浙江省住院病歷評分標準（2010版）》檢查 每份病歷一個得分點

7、即3分，共60分90份以上計3分，85~89分計2分，80~84計1分，80分以下計0分,13,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容,首頁：過敏史不準確扣1分主訴：要求能導出第一診斷，否則扣1分現(xiàn)病史：對主要癥狀的描述要求更全面、細致，與伴隨癥狀的相互關(guān)系 ，院內(nèi)、外的詳細診治情況，患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱加引號個人史：更具體，出生居留地，生活習慣（煙、酒)，特殊職業(yè)(毒、粉、放射）輔助檢查（單

8、列）：入院前，相關(guān)檢查結(jié)果，時間順序，外院注明醫(yī)院,14,診斷：初步診斷病史中有相應依據(jù)，修正、補充診斷簽名和時間，同時病程錄有診斷依據(jù)簽名完成時限（單列，無分值，實行倒扣）：入院記錄24小時完成，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。資質(zhì)不合要求扣10分，不按時完成扣10分上級醫(yī)師查房：主治醫(yī)師查房48小時未完成扣5分；冒簽扣5分；危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分；疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，

9、扣10分。疑難病例討論記錄包括5項內(nèi)容,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容,15,病程記錄：針對性觀察采取措施；檢查記錄處理措施效果觀察；重要醫(yī)囑更改理由；記錄重要事項告知；搶救記錄包括：記錄時間、搶救時間、病情變化、搶救措施、搶救人員與職稱、與醫(yī)囑一致；出院前上級醫(yī)師同意記錄；手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版

10、有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容,16,知情同意自費項目；選擇或放棄搶救措施；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；放化療、大劑量（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程＞５天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分；病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失 ；自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容,17,有創(chuàng)診療記錄（單列）操作完成

11、即刻記錄內(nèi)容包括（至少7項）：操作名稱、時間、步驟、結(jié)果、有無不良反應、術(shù)后注意事項是否說明、操作醫(yī)師簽字未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容,18,圍手術(shù)期記錄（單列）術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄（重癥、疑難），手術(shù)知情同意書（診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風險、200元以上材料使用，改變術(shù)式）手術(shù)安全核查記錄三方簽字缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分

12、。術(shù)后首次病程錄未按時記錄或缺、無術(shù)后談話，扣10分。無手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風險評估各扣10分。無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容,19,輸血、血制品使用（單列）知情同意書輸血前檢查（急診手術(shù)前留標本）當天病程錄有記錄，內(nèi)容：輸血指征、種類、量、有無輸血反應未按時記錄、缺知情同意書或記錄，扣10分,浙江省

13、住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容,20,會診記錄（單列）急會診10分鐘到場，即刻完成記錄，未按時扣10分病程錄會診意見執(zhí)行情況,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容,21,住院期間輔助檢查（單列）住院48小時有血尿常規(guī)輸血前九項檢查報告手術(shù)前完成常規(guī)檢查九項化驗單黏貼整齊，無遺漏對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分。,浙江省住院病

14、歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容,22,醫(yī)囑單（單列）開停時間，內(nèi)容清楚、完整、規(guī)范、禁止非醫(yī)囑內(nèi)容手工或電子簽名診治合理性準確性 診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，調(diào)整欠及時酌情扣2~5分。,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容,23,診治合理性準確性 診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1

15、次超扣15分。如過程欠合理，調(diào)整欠及時酌情扣2~5分。,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容,24,書寫要求（超扣）不得異時重抄、重新打印，或者附原始記錄一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累計超扣。發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣15分，可累計超扣。病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣10分。拷貝導致的嚴重錯誤，1處扣10分。,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容,25,二類指

16、標（二、質(zhì)量安全 ）,61.醫(yī)療技術(shù)準入——(1)根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，開展一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理及準入情況；(2)實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度。①配合醫(yī)務科建立醫(yī)療技術(shù)檔案，及手術(shù)分級授權(quán)管理制度。②按照核準的診療目錄開展診療活動。,要求：,26,二類指標（二、質(zhì)量安全 ）,62.入出院診斷符合率≥95％63.手術(shù)前后診斷符合率≥95％64.急危重癥搶救成功率≥80％65.臨床主要診斷與病理診斷符

17、合率≥60％ 數(shù)據(jù)來源于住院病歷首頁，因此首頁信息填寫一定要正確！,要求：,27,三類指標（評價指標）,5大項56小項284條評審內(nèi)容，每一項評審內(nèi)容有若干檢查要點組成根據(jù)衛(wèi)生部的《綜合醫(yī)院評價標準》制訂（借鑒美國的JCI標準確立評價方法）各檢查要點用PDCA的管理法則進行評價或常規(guī)計分法進行評價（重點在具體實施、檢查反饋及持續(xù)改進過程中）達標率必須在90%以上,28,三類指標（評價指標）,三類指標（90%）

18、 必查項目：（72條評審內(nèi)容 50%） ——醫(yī)院服務管理、患者安全目標、病歷書寫質(zhì)量 打包抽查：（對必查項目以外部分的評審內(nèi)容進行抽查，10個包，每包65條內(nèi)容(53.54條必查)，40%）模擬急診案例（5%）模擬三級查房（5%）,29,三類指標（評價指標）,記分方法：每項“檢查要點”設(shè)3分 帶“*”標記的“檢查要點”。具體記分方法如下 ： 3分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實

19、施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進； 2分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，但未開展檢查反饋； 1分：有計劃、制度和規(guī)范，并已開展實施，但不完善； 0分：無計劃、制度和規(guī)范，或有計劃、制度和規(guī)范但未實施。,30,三類指標（評價指標）,一.醫(yī)院服務管理二.患者安全目標三.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進四.護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進五.綜合管理,31,三類指標（評價指標）,一.醫(yī)院服務管理,32,（四）改進住院流程,

20、醫(yī)院有明確從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導有合理的流程，病人可以獲得保持連貫的醫(yī)療服務。 醫(yī)院能夠用健全的轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科的制度與服務流程，來保障病人的安全。,33,16.加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務,⑴轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知（理由，注意事項、存在的風險 ，查病歷記錄）⑵轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系（病情，時機，床位，保障措施） ⑶轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的格式書寫并保存（詳細的病歷摘要，說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因及當前病情）

21、并做好交接，保障診療的連續(xù)性。,34,17.加強出院患者健康教育和隨訪預約管理,⑴出院記錄應按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的格式書寫并保存 ⑵出院時，應給病人和家屬予以相應的康復指導,健康教育（體現(xiàn)在出院記錄上）。 ⑶出院時病歷中應含有出院小結(jié)，其副本或復印件交給病人或家屬。 ⑷出院時病人提出需病歷中的客觀資料時，應準予復印。 ⑸經(jīng)管醫(yī)師應做好出院患者的預約隨診工作，并有記錄。,35,出院患者預約隨訪登記表,包含內(nèi)容：患者姓名、

22、住院號、出院診斷、出院時間、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話、隨訪就診時間、接診醫(yī)師、備注預約隨訪對象：出院患者責任人： 三級醫(yī)師（以醫(yī)療組為單位，負責本組出院病人的預約隨訪工作）,36,21.履行告知義務,履行告知義務，尊重患者選擇權(quán) 患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利——在入院72小時、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見（抽查內(nèi)外科各2份病歷） 必須由患者的主管醫(yī)

23、師或進行相關(guān)診療施術(shù)者負責告知義務（抽查內(nèi)外科各2份病歷） 在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負責履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)、全麻等高危手術(shù)由主治及以上人員擔任（抽查外科病歷2份） 特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,37,24.保護患者的隱私權(quán),保護患者隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰 醫(yī)務人員了解并尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰 知曉并遵守保護患者隱

24、私的相關(guān)規(guī)定 定期培訓教育 制定保護患者隱私、尊重患者民族風俗和宗教信仰的措施并組織實施（如飲食、生活習慣等）,38,三類指標（評價指標）,二、患者安全目標,39,（一）嚴格執(zhí)行查對制度（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑（三）嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查（四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定（五）規(guī)范特殊藥物管理（六）臨床“危急值”管理（七）患者意外事件防范管理（八）患者壓瘡防范管理（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全,40,一

25、、嚴格執(zhí)行查對制度,30.在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，核對患者身份。實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，讓患者或其家屬陳述患者姓名，作為最后確認的手段。至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、床號、病歷號等。,41,二、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查，事后及時補記。接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或

26、其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。,42,三、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查,手術(shù)部位標識制度 手術(shù)安全核查手術(shù)風險評估,43,手術(shù)部位標識制度,35.手術(shù)患者、手術(shù)部位的標識 對手術(shù)標記方法、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記,44,擇期手術(shù)術(shù)前管理及評

27、估,36.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估 制定圍手術(shù)期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術(shù)醫(yī)囑 手術(shù)醫(yī)師均知曉，對執(zhí)行情況有監(jiān)督,45,手術(shù)安全核查、風險評估,37.有手術(shù)安全核查、風險評估制度及可執(zhí)行的工作流程 有切實可行的手術(shù)安全核查、風險評估制度 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名（記錄單） 準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)

28、師、麻醉醫(yī)師、巡回護士再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄（記錄單）,46,（四）、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定,醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。醫(yī)護人員應嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。,47,（五）、規(guī)范特殊藥物的管理,嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度。在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。醫(yī)護人員應嚴

29、格執(zhí)行藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，出現(xiàn)藥物不良反應時應積極采取措施，降低醫(yī)療損害，并按規(guī)定啟動藥物不良反應報告程序。,48,（六）、臨床“危急值”管理,“危急值”接獲管理接獲患者“危急值”報告，必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用。接獲“危急值”后，有處理情況的記錄。,49,（七）、患者意外事件防范管理,跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理。傷情認定,（

30、八）、患者壓瘡防范管理,50,（九）、醫(yī)療安全(不良)事件報告管理,醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患時，或發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件時應積極主動向醫(yī)務科或相關(guān)職能部門報告；重大醫(yī)療事故爭議必須立即報告醫(yī)務科。醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動。,51,（十）、鼓勵患者參與醫(yī)療安全,提供相關(guān)的健康知識的教育，對診療方案的理解與選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，主動提供身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等

31、信息。鼓勵患者主動獲取安全用藥知識。教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性。,52,三類指標（評價指標）,,53,醫(yī)療技術(shù)管理,醫(yī)療技術(shù)管理制度醫(yī)療技術(shù)服務項目： 一類、二類、三類 《醫(yī)療技術(shù)準入制度》 ：項目準入 、人員準入《手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級管理制度》 高風險有創(chuàng)操作、手術(shù)醫(yī)療技術(shù)檔案：新技術(shù)檔案、二類三類技術(shù)檔案、技術(shù)人員檔案醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案,54

32、,住院診療管理與持續(xù)改進,85.有適宜的診療組織結(jié)構(gòu)科主任領(lǐng)導下三級醫(yī)師負責制各級人員有明確的崗位職責與技能要求*,55,住院診療管理與持續(xù)改進,86.為住院患者提供適宜的診療措施(1)入院評估(2) 診療計劃：適宜的臨床檢查，正確的臨床診斷，規(guī)范的藥物使用，重點包括抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化學等特殊藥物的使用(3)有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可(4) 調(diào)整診療計劃, 記錄調(diào)整

33、原因,56,住院診療管理與持續(xù)改進,87.嚴格執(zhí)行三級查房制度 每周1次科室查房（含疑難病例討論、重點查房） 主刀醫(yī)師或一助術(shù)前、術(shù)后至少各查房1次88.規(guī)范院內(nèi)會診管理，提高會診質(zhì)量 89.為出院患者提供出院小結(jié)和隨訪指導 出院小結(jié)：健康指導、康復知道 對特定患者采用書面、復診、家訪等多種形式隨訪,57,手術(shù)治療管理與持續(xù)改進,手術(shù)前管理手術(shù)日管理 手術(shù)后管理,

34、58,手術(shù)前管理,1、患者入院后 2、病情評估，擬定診療方案,,應根據(jù)患者病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷等信息為患者做好病情評估，遵循診療規(guī)范擬定診療和手術(shù)方案，并記錄在病歷之中,59,3、重大、疑難病歷術(shù)前討論,對重大（Ⅳ類及以上手術(shù)）、疑難及新開展的手術(shù)，必須認真做好術(shù)前討論，并將討論情況詳細記載在病程錄及術(shù)前病例討論本。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討

35、論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。,60,手術(shù)方案的內(nèi)容包括 術(shù)前診斷； 擬施行的手術(shù)名稱； 可能出現(xiàn)的問題與對策； 明確手術(shù)次數(shù)；手術(shù)方案應記錄于病歷中。,4、擬定手術(shù)方案,61,5、術(shù)前評估（術(shù)前小結(jié)）,。,術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： 簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、

36、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等,62,6、手術(shù)前患者知情同意制度,（1）病人病情、手術(shù)方式、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目、可能的并發(fā)癥、其它可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療的方法等內(nèi)容， ( 2 )腫瘤手術(shù)應以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在調(diào)整手術(shù)前要向病人、家屬或委托人充分說明。 （3）手術(shù)前應向患者、家屬或委托人充分說明使用血與血制品的必

37、要性，使用的風險和利弊，及其它可供選擇的辦法。 （4）手術(shù)前談話由主刀醫(yī)師或第一助手進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中，簽署手術(shù)、輸血同意文件。 （5）手術(shù)中植入材料可供選擇的類型及相關(guān)費用，應簽署相關(guān)知情同意書。,63,7、重大疑難手術(shù)審批制度,疑難重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風險手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開展的手術(shù)等，科室應在術(shù)前討論后，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務科二級審核，并報請

38、業(yè)務院長批準。節(jié)假日和夜間急診時，由科內(nèi)最高級別值班醫(yī)師同意，報告科主任，并呈報醫(yī)院總值班批準。,64,8、下達手術(shù)醫(yī)囑,提交手術(shù)申請單,65,9、患者手術(shù)部位識別,1．手術(shù)主刀醫(yī)生應在術(shù)前一日備皮后用記號筆或其他方式對患者手術(shù)部位進行體表標識，并與患者或家屬共同核對，并確認。 2．涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應做標記。,66,手術(shù)日管理,手術(shù)安全核查手術(shù)風險

39、評估制度手術(shù)過程管理,67,1、手術(shù)安全核查,準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式等內(nèi)容，并正確記錄。 第一步：手術(shù)醫(yī)師負責在入室后、麻醉誘導之前的安全核查。 第二步：麻醉醫(yī)師負責皮膚切開之前（暫停）的安全核查。 第三步：手術(shù)護士負責患者出手術(shù)室之前（結(jié)束）的安全核查。 表格填寫完整后由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同簽名。,68

40、,2、手術(shù)風險評估制度,準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。 第一步：手術(shù)醫(yī)師負責手術(shù)切口清潔程度的確認。 術(shù)后隨訪切口愈合，術(shù)后并發(fā)癥與出院時療效記錄。第二步：麻醉醫(yī)師負責麻醉分級(ASA 分級) 的確認。 第三步：手術(shù)護士負責手術(shù)持續(xù)時間的確認。,69,3、手術(shù)過程管理,1.

41、 術(shù)者對病人負有完全責任，術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師2. 術(shù)中告知：手術(shù)中需更改原訂手術(shù)方案（如因冰凍病理結(jié)果改變術(shù)式時）、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除、臨時增加使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。 3、手術(shù)標本送檢制度（術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄 ） 普通標本 快速冰凍4、手術(shù)物品清點規(guī)定

42、： “三關(guān)”清點制 （手術(shù)前清點、關(guān)閉切口前核對、關(guān)閉切口后核對）,70,手術(shù)后管理,1、術(shù)后病程記錄：首次病程錄需手術(shù)后即時完成；2、制定術(shù)后病人醫(yī)療、護理及其它術(shù)后治療計劃；術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具 包括護理級別、治療環(huán)境、后續(xù)監(jiān)測或治療、是否需要藥物治療。亦可在術(shù)前根據(jù)對病人需要和病情評估，著手制定術(shù)后治療計劃,計劃必須記錄于病歷中,確?；謴推诨蚩祻碗A段病人服務的連貫性 3、術(shù)后

43、3天內(nèi)每天至少一次查房記錄；術(shù)后48小時內(nèi)有主刀醫(yī)師查房；,71,4、病理結(jié)果報告存病歷之中，當與術(shù)后診斷不一致時，需進行病例討論，其結(jié)果有記錄。 5、在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)、或放化療等。6、加強術(shù)后病人的預防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗選擇有效的抗菌藥物。危重病人要及時進行實驗室監(jiān)測，避免二重感染。7、手術(shù)后并發(fā)癥的預防具體措施到位，大型手術(shù)有“深靜脈栓塞”預防的醫(yī)囑。,

44、手術(shù)后管理,72,非計劃再次手術(shù)報告制度,各手術(shù)科室均應執(zhí)行計劃再次手術(shù)報告制度。填寫《非計劃二次手術(shù)上報表》及時上報醫(yī)務科；對所發(fā)生的非計劃再次手術(shù)應組織討論，總結(jié)經(jīng)驗,73,模擬三級查房檢查,模擬三級查房目的 加強病區(qū)的建設(shè)和科學管理，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)工作，保證醫(yī)療、護理質(zhì)量，提高工作效率。模擬三級查房檢查方法每個醫(yī)院抽取內(nèi)科、外科各一個病區(qū)。病例選擇：危、重、疑難病例或急診入院病例。采用百分制（占評分指標

45、中的5%）,74,模擬三級查房檢查重點,檢查重點如下：三級查房質(zhì)量醫(yī)療措施落實情況病區(qū)交接班程序及質(zhì)量護理質(zhì)量（基礎(chǔ)護理及?？谱o理）,75,模擬案例檢查,采用橫向綜合串聯(lián)的檢查方法，根據(jù)事先設(shè)計的若干模擬案例，現(xiàn)場隨機抽取其中一個進行檢查 模擬案例的檢查過程涉及醫(yī)院醫(yī)療服務的全過程管理，環(huán)節(jié)管理及后勤保障等方面，旨在評價醫(yī)院臨床、護理、醫(yī)技、行政和后勤管理等協(xié)調(diào)配合情況和整體服務能力。模擬案例有情景，對情景中的醫(yī)療服務、環(huán)節(jié)

46、管理、協(xié)調(diào)配合和整體服務能力進行評價記分采用百分制（占評分指標中的5%）,76,（一）建筑工人，男，35歲，高處墜落致頭胸部及右肩部疼痛約半小時。工友將其送到急診科,1. 立即上前迎接（即時）2. 查生命體征，判斷病情（即時） 3. 及時通知相關(guān)醫(yī)生（醫(yī)生到急診室時間） 4. 開通綠色通道 5. 病人處置（輸液規(guī)范，監(jiān)護設(shè)備完好，吸氧等）,77,病史要點：,患者半小時前在工地干活時不慎從約4米高處摔下，頭部及右側(cè)肢體著地，當即

47、昏迷，約10分鐘后意識轉(zhuǎn)清，訴頭痛、右側(cè)肩部及胸部疼痛，伴胸悶氣促，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，無明顯腹痛，被工友急送至急診。傷后，精神軟，大小便未解。既往體健。,78,（二）采集病史、體格檢查，得出初步診斷，開具輔助檢查項目,6. 病史采集規(guī)范，體格檢查準確（包括測體溫，量血壓等） 7. 急診病歷書寫符合要求 8. 在進一步檢查前與病人或家屬知情談話 9. 留取標本規(guī)范，及時送檢（外傷病人：血交叉、備血）10.與相關(guān)檢查科室聯(lián)系

48、 11.對患者進行藥物等相關(guān)治療及處置。,79,查體要點：,T36.5℃，P123次/分，R32次/分，BP87/50mmHg，SpO295%，神志清，痛苦貌，呼吸促，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，光反應靈敏。右額部可見皮膚裂傷，約4cm，有少量滲血，口唇蒼白，頸軟，無壓痛，胸腰椎無畸形壓痛，右側(cè)胸部壓痛，右側(cè)胸廓略塌陷，反常呼吸不明顯，聽診雙側(cè)呼吸音粗，右側(cè)偏低，心率123次/分，未聞及雜音，心音正常，腹平軟，肝脾肋下未及，

49、全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音2次/分，移動性濁音陰性，右肩部壓痛腫脹，活動障礙，右上肢肩關(guān)節(jié)以遠部分活動感覺正常，骨盆、左上肢及雙下肢無殊，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，病理征未引出。,80,初步臨床診斷：,多發(fā)傷：（1）頭部外傷 （2）胸部外傷 （3）右肩外傷,81,提出合理的輔助檢查及急診處置：,（1）血常規(guī)、血型，急診生化，心肌酶譜，凝血譜，動脈血氣分析（2）血交叉，備血（

50、3）右側(cè)胸穿（4）床旁雙側(cè)胸腔、心包及腹部B超，床旁心電圖（5）患者生命體征平穩(wěn)后，可考慮離開搶救室行頭顱、頸椎及胸部CT，右肩部X線檢查（家屬談話，途中護送、監(jiān)測）,82,（三）實驗室檢查、床邊檢查、至放射科等科室做大型儀器檢查,12.按時間要求出檢查報告，報告規(guī)范 13.檢查科室到達時間，設(shè)備完好，報告規(guī)范 14.根據(jù)檢查結(jié)果處置，如胸穿等15.途中護送、監(jiān)測，與家屬談話,83,檢查報告,10分鐘內(nèi)檢查結(jié)果：右側(cè)胸穿抽出

51、不凝血，無氣體抽出；血細胞自動化分析動脈血氣分析床旁心電圖示竇性心動過速。床旁B超示右側(cè)中到大量胸腔積液，心包未見積液，肝膽胰脾未見異常，腹腔未見明顯積液。1小時內(nèi)檢查結(jié)果.急診生化及心肌酶譜凝血譜CT示右額顳部腦挫裂傷，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，右側(cè)胸腔積液，少量氣胸。頸椎未見明顯骨折征象。X線示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬，考慮脫位。,84,（四）請上級醫(yī)師及相關(guān)科室會診,16到達時間 17.會診規(guī)范 18.會診記錄書

52、寫符合要求 19.按會診意見進行相應處理,85,（五）行有創(chuàng)操作,20.有創(chuàng)治療知情談話21.有創(chuàng)操作符合要求，操作規(guī)范（包括院感要求）,86,（六）患者病情發(fā)生變化：診斷？請相關(guān)科室會診,22.重新評估病情 23修正診斷24再次與家屬進行溝通（知情談話）25會診人員按時到達 26攜帶用品能滿足需要，無過期物品,87,（七）急診手術(shù),27.麻醉科會診 麻醉談話28.開通綠色通道 29.術(shù)前談話

53、 30.術(shù)前準備 31.護送至手術(shù)室 32.與手術(shù)室交接班規(guī)范,88,（八）病人需轉(zhuǎn)入病房住院治療,31.與相應病房聯(lián)系通暢 32.開通綠色通道（住院）33.護送至病房 34.與病房交接班規(guī)范,89,（九）其他,35.整個診治過程記錄規(guī)范 36.醫(yī)療廢棄物處置規(guī)范 37.消毒隔離措施執(zhí)行到位 38.病人隱私保護良好 39.應急措施到位（可根據(jù)情況設(shè)置停電，停水，停氣，網(wǎng)絡系統(tǒng)癱瘓，Lis系統(tǒng)故障等）4