等級醫(yī)院評審

1、新一輪等級醫(yī)院評審標準的理解,重慶市護理質(zhì)量控制中心網(wǎng)址：http://www.cqnurse.com,新標準總體思路,緊緊圍繞醫(yī)改中心工作關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全改進服務管理、強化護理管理重點考核制度、措施的落實情況,新標準的特點,強調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求核心內(nèi)容：安全、質(zhì)量、服務、管理、績效重點章節(jié)：質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進重點考核：06年以來醫(yī)院日常工作情況規(guī)章制度的落實、醫(yī)院質(zhì)量管理情況特別是重點

2、疾病、病種和手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)測增加“醫(yī)院社會評價”,評審方法,追蹤檢查法從病人實際感受了解與評價醫(yī)院服務質(zhì)量通過個別病人追蹤，評價醫(yī)院服務的連貫性評價病人所感受的服務過程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力,檢查結(jié)果表述,醫(yī)院評審標準：六部分,第一章 醫(yī)院功能與任務第二章 醫(yī)院服務管理第三章 患者安全目標（新增）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與

3、持續(xù)改進第五章 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進第六章 醫(yī)院管理,60項條款與護理密切相關(guān),重點項目“★”可單項否決,診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用兩種項目核對患者身份有并遵循手術(shù)安全檢查與手術(shù)風險評估制度與工作流程有臨床“危急值”報告制度與工作流程,重點項目“★”可單項否決,有主動報告不良事件與隱患缺陷的制度與流程結(jié)合實際制定優(yōu)質(zhì)護理活動方案并組織實施落實責任制，明確護理內(nèi)涵及工作規(guī)范加強與患者溝通，給予康

4、復或健康指導,可終止評審,十項患者安全目標,嚴格執(zhí)行身份核對制度，準確識別患者身份（含★）嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴格執(zhí)行手術(shù)安全檢查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤（含★ ）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實感控基本要求,十項患者安全目標,規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全建立臨床“危急值”報告制度（含★）防范與減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡的發(fā)生主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（含

5、★）鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理,舉例：診療活動中，至少同時使用姓名、性別兩個項目核對患者身份,【C級標準】有標本采集、給藥、輸血/血制品、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認方法和核對程序制度— 有制度臨床科室、藥房、供應室等有嚴格查對制度 — 有制度至少能同時使用2種患者身份識別方法 — 能有效執(zhí)行標本采集、給藥、輸血/血制品、發(fā)放特殊飲食前，能讓患者或家屬陳述患者姓名 — 能有效執(zhí)行執(zhí)行查對制度正確率,【B/A級標準】：除達到“C

6、”外定期檢查標本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認方法和核對程序是否正確,有＞6個月記錄 — 有監(jiān)管有結(jié)果定期檢查查對制度的落實情況 — 有監(jiān)管有結(jié)果不足之處有改進措施并落實有成效 — 有改進有結(jié)果執(zhí)行查對制度正確率≥95%,舉例：診療活動中，至少同時使用姓名、性別兩個項目核對患者身份,護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進,護理管理組織：體系、制度、監(jiān)督協(xié)調(diào)機制等護理人力資源管理崗位職責、能級對應、同工同酬人力配備、彈性調(diào)配

7、、在職培訓等臨床護理管理制度、規(guī)范、標準、優(yōu)質(zhì)護理、危重癥、輸血等,護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進,護理質(zhì)量與安全管理分級質(zhì)控、效果評價、重點環(huán)節(jié)管理不良事件報告、質(zhì)控改進、核心制度及并發(fā)癥等特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測手術(shù)室、新生兒、供應室、急診室重癥監(jiān)護、血透中心、介入診療室等,優(yōu)質(zhì)護理服務 示范工程活動,護理人力配置 與能級管理,有崗位描述，并含任務完成情況及能力評定，并體現(xiàn)不斷更新,[C級標準]臨床一線

8、護士占護士總數(shù)≥95%臨床護士總數(shù)與實際床位比≥1：0.4ICU床護比≥1：2.5；手術(shù)間與護士比≥1：3采用基于護理工作量配置護士的方法有護理崗位說明書，有實例可查護理人員職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定,[B/A級標準]，除達到“C”外病房護士總數(shù)與實際床位比≥1：0.5（床位使用率≥ 93%）病房護士總數(shù)與床位比≥ 1：0.6（床位使用率≥ 96%，平均住院日小于10天）護理部、總護士長、護士長能依病人病情需求調(diào)配護士

9、、分配工作、培訓護士,有崗位描述，并含任務完成情況及能力評定，并體現(xiàn)不斷更新,有人力配置依據(jù)和原則，并有結(jié)合工作量和專科的配置方案,[C級標準]護士配置達“護士條例規(guī)定”實地察看護士分管患者護理級別符合護士能級實地察看每個護士平均負責≤10個病人[B/A級]，除達到“C”外實地察看每個護士平均負責≤8個病人,有護士能級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度,[C級標準]有護士能力管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度隨機抽查相關(guān)人員知曉護士能

10、級管理內(nèi)容[B/A級]，除達到“C”外實施能級管理，有考核和評價，有實例可查實地檢查科室依據(jù)能級管理實行責任制護理護士能級在薪酬上有所體現(xiàn)，有實例可查對能級管理中問題與缺陷，有持續(xù)改進，有記錄,對特殊?？谱o士有培訓，有明確技術(shù)要求、執(zhí)行方案和記錄,[C級標準]CU、OR、ER、移植、腫瘤等護士明確技術(shù)能力要求，有培訓和專業(yè)技術(shù)考核規(guī)定抽查人員知曉相關(guān)技術(shù)能力要求的主要內(nèi)容年資2年內(nèi)的護士比例≤20%[B/A級]，除達到

11、“C”外工作＞1年的護士全部接受專業(yè)培訓與技術(shù)考核年資2年內(nèi)的護士比例≤10%,明確護理內(nèi)涵及工作規(guī)范,[C級標準]依據(jù)《分級護理指導原則》制定符合實際的分級護理制度、工作規(guī)范和標準有護理級別標識，護理級別與病情相符隨機抽查護士知曉情況[B/A級標準]，除達到“C”外護士長、質(zhì)控對分級護理工作有檢查、評價和記錄護理部對分級護理有追蹤、指導和反饋，有問題與缺陷記錄護理部對科室落實問題整改，有成效評價記錄,結(jié)合實際制定優(yōu)質(zhì)

12、護理活動方案并組織實施,[C級標準]有優(yōu)質(zhì)護理活動方案及動員，現(xiàn)場提問根據(jù)患者分級確定護理服務內(nèi)涵和工作標準≥60%病房開展責任制，公示護理項目及內(nèi)涵隨機抽查護士知曉優(yōu)質(zhì)護理活動主要內(nèi)容[B/A級標準]，除達到“C”外細化護理工作流程，有實例可查＞ 80%病房開展責任制并公示護理項目、內(nèi)涵,實施責任制護理,[C級標準]有實行責任制護理的具體實施方案與管理機制有實行責任制的管理制度、程序、崗位職責等實行責任制護理病房數(shù)

13、≥ 60%[B/A級標準]，除達到C級外抽查人員知曉實施責任制護理本部門、本崗位要求實行責任制護理病房數(shù)≥ 80%護理部對實施責任制護理有監(jiān)管，記錄問題與改進,落實臨床責任制護理,[C級標準]采取護士包病人或責任小組負責患者的形式[B/A級標準]，除達到“C”外提供全面、全程、連續(xù)化的護理抽查患者親身感受及滿意度,加強與患者溝通，給予健康指導,[C級標準]有檢查、治療、護理的隱私保護措施向患者介紹相關(guān)檢查的目的、準

14、備及注意事項遵醫(yī)囑正確留取實驗室檢查標本，及時送檢實地檢查護士對患者進行健康教育及康復指導[B/A級標準]，除達到“C”外實地檢查健康教育覆蓋率100%現(xiàn)場提問護士病情掌握、用藥、檢查、心理等,彈性用人機制,有各層護理管理部門緊急調(diào)配人力的規(guī)定，有執(zhí)行方案,[C級標準]各層護理管理部門有緊急護理人力調(diào)配規(guī)定和方案隨即抽查護士長知曉規(guī)定的主要內(nèi)容各層護理管理部門有權(quán)緊急調(diào)配人力，有實例[B/A級]，除達到“C”外有人員

15、儲備，可供緊急調(diào)配對儲備人員有培訓、考核、評價對儲備人員有演練，有記錄,有為彈性人力調(diào)配做準備的技能培訓制度、計劃、方案和實施效果,[C級標準]有為彈性調(diào)配人力做準備的技能培訓制度抽查接受培訓的護士對技能提升的滿意度有實行彈性人力的實施方案和實施效果在部分科室或部分專業(yè)實施彈性人力調(diào)配[B/A級]，除達到“C”外在全院實行彈性調(diào)配人力訪問主任、護士長對護士技能提升的滿意度,實施彈性排班,[C級標準]實地檢查護士長排班

16、原則或規(guī)定實地檢查護士人力安排能滿足患者病情需要[B/A級標準]，除達到“C”外重點評價危重搶救及術(shù)后病人比重高、床位使用率＞98%的病房，彈性排班情況護士長排班能夠征求護士意愿,實行績效考核，與評優(yōu)、晉升、薪酬結(jié)合,[C級標準]建立與工作量、質(zhì)量、滿意度掛鉤的績效考核制度實地檢查績效考核與評優(yōu)掛鉤抽查護士知曉績效考核制度的主要內(nèi)容[B/A級標準]，除達到“C”外實地檢查績效考核以護理難度和技術(shù)要求為依據(jù)實地檢查績效

17、考核與晉升掛鉤實地調(diào)查護理人員對績效考核的滿意度,文件書寫規(guī)范，有書寫標準與考評標準，定期評價,[C級標準]根據(jù)《重慶市護理文書書寫規(guī)范》制定本院護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準護理記錄由有資質(zhì)護士書寫，無資質(zhì)需帶教簽字 [B/A級標準]，除達到“C”外危重癥護理記錄體現(xiàn)護理重點，客觀、真實、準確，與醫(yī)療記錄一致采用表格式重癥護理記錄單或電子護理病歷、電子體溫單和醫(yī)囑單,醫(yī)院對護理工作支持力度和護士待遇,醫(yī)院對護理工作的支

18、持力度,[C級標準]醫(yī)院有逐步完善對護理工作的支持體系藥劑、器械與后勤保障支持體系初步形成護理部能夠適當調(diào)配護理人力薪酬、待遇向一線護士傾斜,醫(yī)院對護理工作的支持力度,[B/A級標準]，除達到“C”外護理部能夠?qū)Σ糠挚剖易o士進行彈性調(diào)配實地檢查醫(yī)院有長效激勵機制實地檢查支持系統(tǒng)職能部門對支持保障系統(tǒng)有監(jiān)管、記錄問題、并改進,能提供護士名冊、薪酬、福利待遇和保險等信息,[C級標準]有護理人員名冊，同工同酬，實行相同福利待

19、遇、社會保險，有實例可查護士每年離職率≤10%[B/A級標準]，除基本要求外護士每年離職率≤5%,有護士獲得職業(yè)防護與保健服務的規(guī)定、方案，可查詢記錄,[C級標準]護士有相應崗位職業(yè)防護制度、措施及醫(yī)療保健服務相關(guān)規(guī)定[B/A級標準]，除達到“C”外不同用工形式護士享有同等的防護及醫(yī)療保險對護士職業(yè)防護管理中存在的問題與缺陷，有持續(xù)改進事實與記錄,調(diào)查三方對護理工作的滿意度,[C級標準]患者、醫(yī)生、護士滿意度≥70%[

20、B/A級標準]患者、醫(yī)生、護士滿意度≥80%,醫(yī)院評審中應注意的幾個問題,1、護理的核心是護理管理和質(zhì)量的持續(xù)改進，盡力避免“作秀”。有的醫(yī)院在文字游戲中迷失了方向。2、下大力做好臨床護理整體水平的提升和護士業(yè)務水平的提高。有的醫(yī)院護士培訓考核多而低層次，未抓住核心技能的培訓。3、在應急預案、護士繼續(xù)教育、護理文書書寫等體現(xiàn)細節(jié)管理。4、增加護理風險管理和科學管理的含量。,注意要點,認真梳理尋找差距立即行動改進完善,從D向