等級醫(yī)院評審培訓(xùn)何梅

1、等級醫(yī)院復(fù)審模擬檢查情況通報,,,,一、模擬檢查的目的、意義,,二、模擬檢查的組織實施,,三、檢查路徑、內(nèi)容及對應(yīng)條款,,四、體會與總結(jié),一、模擬檢查目的、意義,1、預(yù)演練： 對前期等級復(fù)審的準(zhǔn)備工作進行戰(zhàn)前“演練”；2、找差距： 通過專家模擬檢查了解醫(yī)院目前的狀態(tài)及存在差距；3、學(xué)方法： 通過專家的模擬檢查，了解復(fù)審的檢查方法和切入點；4、加步伐： 通過模擬加快推進全院迎接等

2、級復(fù)審的意識、步伐；5、達(dá)共識： 形成全院自下而上的以評促建、以評促改、評建并舉的共識；,二、模擬檢查的組織,檢查時間：2016年7月9日07:30—12:10受檢科室：神經(jīng)外科、急診科指導(dǎo)老師：成翼娟教授（國家衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委等級醫(yī)院評審專家、華西醫(yī)院管理研究所 管理專家、第44屆南丁格爾獎?wù)芦@得者） 陪檢人員： 院領(lǐng)導(dǎo)：何梅、楊培 護 理：王海燕

3、、王玉蓮、何芳、邱云、李葉萍、曾丹、王曉燕、李紅、趙文君、 劉麗華、陳紅光、李金學(xué)、郭建英、唐毅、婁邦秀,醫(yī)療、藥事、院感：王文英、陳偉、王晉、李艷萍、寧紅、李桂蓉、,,二、模擬檢查的組織,1、綜合管理組 重點負(fù)責(zé)院級高層管理、行政部門、總務(wù)后勤保障部門、部分臨床及醫(yī)技科室的有關(guān)情況，承擔(dān)這部分任務(wù)的評審員需要有醫(yī)院中層以上管理背景（如正在擔(dān)任或擔(dān)任過副院長的管理者是

4、更適宜），且對條款中所涉及的部門法律法規(guī)要了解，重點法規(guī)要熟悉其內(nèi)容。該組也涉及醫(yī)療、護理、藥事、院感的醫(yī)院管理層面的有關(guān)問題。,,二、模擬檢查的組織,2、醫(yī)療藥事組 負(fù)責(zé)對職能科室和臨床、醫(yī)技科室考核，對手術(shù)科室主要關(guān)注手術(shù)授權(quán)管理制度，院科兩級管理規(guī)定具體落實情況，質(zhì)量管理體系對質(zhì)量安全保障如何執(zhí)行和問題解決的情況；對非手術(shù)科室考核重點關(guān)注對復(fù)雜、疑難疾病如何實施多科室聯(lián)合診治，藥品應(yīng)用及藥師的作用。由此設(shè)計出個案追蹤路

5、徑和藥事系統(tǒng)追蹤路徑。該組也涉及護理、院感及醫(yī)院綜合管理的有關(guān)醫(yī)療、藥事管理層面的問題。,,二、模擬檢查的組織,3、護理院感組 負(fù)責(zé)對職能科室和臨床、醫(yī)技科室考核，對手術(shù)和有創(chuàng)操作科室考核主要關(guān)注圍手術(shù)期的管理，包括手術(shù)安全核查、切口標(biāo)識、接送患者以及院感和手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防等；對非手術(shù)科室的考核選擇護理難度和護理量大的科室，重點考核在操作過程中患者查對、患者權(quán)益、藥品使用和院感預(yù)防措施的落實。由此設(shè)計出個案和院感系統(tǒng)追蹤路徑

6、進行考核。該組也涉及醫(yī)療、藥事及醫(yī)院綜合管理的有關(guān)護理、院感管理層面的問題,三、檢查路徑、內(nèi)容、方法,,1,四部電梯,2,巡視病房,3,參加晨交班,4,床旁交接班,5,護士站,6,醫(yī)生辦公室,7,二治療室,8,危重患者護理,9,搶救車,10,急診科,檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款,擁擠，無電梯值班員,,現(xiàn)場查看,對應(yīng)條款涉及內(nèi)容來自于復(fù)審辦2015-9-15,調(diào)查訪談,7：30四部電梯,涉及條款,清潔工拖走廊的時間與上班高峰時段重疊,拖布滴

7、水、地面濕滑、無警示牌、,,清潔工具車毛巾混放，垃圾混裝。,檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款,,涉及條款,病區(qū)走廊,現(xiàn)場查看,調(diào)查訪談,主要做些什么？目的是什么？人員如何分工的？,,檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款,晨間護理,3名護理人員服務(wù)1名非危重患者,涉及條款,現(xiàn)場查看,調(diào)查訪談,●晨交班由誰組織？●人員站位如何定位？●交班那么多床號，能記住嗎？ 昨夜病情有變化的？●醫(yī)生無補充欠妥●交接內(nèi)容的質(zhì)量？（如手術(shù)患者應(yīng)交哪些內(nèi)

8、容？）,檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款,醫(yī)護晨交班,值班及交接班制度,涉及條款,現(xiàn)場查看,,檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款,床旁交接班,6名護理人員床旁交接，誰是交班者和接班者？床旁交接班該交什么?接什么？檢查時患者準(zhǔn)備吃飯，護士應(yīng)該怎么做？患者有何高危警示？警示標(biāo)志及預(yù)防措施是否到位？手消毒液直接放在患者床上、手消毒液的正確使用？,查對制度 防范跌倒、防范壓瘡,手衛(wèi)生,患者十大安全目標(biāo),現(xiàn)場查看,調(diào)查訪談,問： 手術(shù)后或入院第幾

9、天？ 在哪里做的手術(shù)？做的何種手術(shù)？ 氣管切開時間？ 心電監(jiān)護監(jiān)測的指標(biāo)是多少？ 微泵泵入藥液及時間剩余量？ 查看患者皮膚狀況，滿意。 看： 病歷，病程記錄未及時完成。,床旁交接班,護士在床旁交接班，正遇到醫(yī)生查房，醫(yī)護配合、溝通不夠……,危重病人護理制度,現(xiàn)場查看,調(diào)查訪談,涉及條款,檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款,排班表,病人總數(shù)=95一級護理=70，病危=14

10、昨日手術(shù)人數(shù)=3今日手術(shù)人數(shù)=？,護士人數(shù)=50休假人數(shù)=6,固定床位=109空床數(shù)=14病區(qū)床位使用率,病人情況,床位情況,護理人力資源,一、人員配置情況,查閱資料,調(diào)查訪談,涉及條款,由排班表引發(fā)的問題……,二、人員使用情況,責(zé)任組長分管多少個病人？責(zé)任護士分管多少個病人？護士長是否清楚責(zé)任護士分管的床位、病人？責(zé)任組長分配組員，護士長能把控全科人員分管情況嗎？排班能體現(xiàn)對患者的護理是連續(xù)、全程嗎？有空床時如何動

11、態(tài)調(diào)配？有加床時如何動態(tài)調(diào)配？,調(diào)查訪談,調(diào)查訪談,涉及條款,由排班表引發(fā)的問題……,三、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),問：早班是做什么的？ 答：理床問：早班分管的床位，既要7:30-8:00配液，又要分管床位， 如何實現(xiàn)？8:00之后誰來配液體？有配液班為何不從 7:30開始配？中途換人配液，導(dǎo)致同一病人的液體由 多人配置，患者的安全如何保證？問：責(zé)任組長、責(zé)任護士分管的床位，2天一換床位，如何體現(xiàn)連續(xù)全程護理？

12、答：責(zé)任組長管理危重患者。問：對于責(zé)任護士來說，能很快熟悉分管患者情況嗎？答：……,調(diào)查訪談,調(diào)查訪談,,檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款,首次護理記錄單,看到各種警示牌，問護士長：全科有多少高風(fēng)險患者？ 動態(tài)評估哪里能看到？ 如果有專科警示牌需求，護理部有沒有規(guī)范？,醫(yī)務(wù)人員看到檢查，沒有任何回應(yīng)……？,查閱資料,調(diào)查訪談,,檢查內(nèi)容、方法及對應(yīng)條款,查閱資料 調(diào)查訪談 案例追蹤,醫(yī)生辦公室,●

13、手術(shù)醫(yī)生授權(quán)？再授權(quán)？如何執(zhí)行的？●手術(shù)標(biāo)示如何執(zhí)行？何時標(biāo)記，如何標(biāo)記？●手術(shù)安全核查，第二次簽字是什么時候簽的？●傳染性疾病的上報途徑？如何控制傳染源？單間隔離或安置病房位置？●傳染病的管理，分類，上報時限？節(jié)假日如何處理？●非計劃再次手術(shù)曾作為持續(xù)追蹤會的案例,問主任時，沒有醫(yī)生進來幫忙，團隊意識不好，護士長也應(yīng)該去“請救兵”,患者十大安全目標(biāo)-手術(shù)安全核查制度,查閱資料,調(diào)查訪談,案例追蹤,涉及條款,問醫(yī)生：如果一個肺

14、結(jié)核病人到你科就診，懷疑開放性肺結(jié)核，該如何處理？答：請會診，確診后轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院。（應(yīng)評估其病情，做好防護及隔離）措施,問醫(yī)生：59個病人，57個一級。分級護理的制定依據(jù)是什么？ 答：依據(jù)病情……（依據(jù)病情和患者自理能力，由醫(yī)護共同確定護理級別）,傳染病管理 分級護理制度,調(diào)查訪談,案例追蹤,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,●護理人員接危急值和報告給醫(yī)生為同一時間？●護理人員報告醫(yī)生的2種途徑（醫(yī)生短信和

15、護理人員電話告知）●看：有醫(yī)囑、無病程記錄？ 專家意見：不需要處理的危急值也應(yīng)該有病程記錄,危急值,涉及條款,患者十大安全目標(biāo)-危急值管理制度,案例追蹤,調(diào)查訪談,現(xiàn)場查看,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,● Q8h,Bid 的藥物如何執(zhí)行；●尿管護理：安置時間、尿袋更換時間及標(biāo)識?！癫轶w：查看患者基礎(chǔ)護理,危重患者護理,現(xiàn)場查看 調(diào)查訪談,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,高風(fēng)險藥品,●科室有沒有高風(fēng)險備用藥品？答：無問：

16、如有病人低鉀，需要緊急用鉀，怎么辦？答：借問：借用規(guī)范有嗎？其他病人的高危藥品如何管理的？補答：申請緊急批量問：緊急批量是如何規(guī)定、執(zhí)行的？答：……問：提前一天批量送到病房的高危藥品如何管理？答：……問:高危藥品當(dāng)做普通藥品管理??！,系統(tǒng)追蹤 調(diào)查訪談,患者十大安全目標(biāo)-用藥安全,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,●二治療室，用于清潔的毛巾潮濕混放●在洗手臺發(fā)現(xiàn)有潮濕的肥皂問：肥皂做什么用的？答：洗毛巾！答：一護士

17、對洗手液過敏。 （應(yīng)標(biāo)注專人使用、且固定地點）,第二治療室,現(xiàn)場查看 調(diào)查訪談,患者十大安全目標(biāo)—執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,封條管理適合哪些科室？藥品用原包裝盒存放，不建議裸放（不利于交接、識別、效期管理）。搶救車內(nèi)高危藥品管理標(biāo)識？分隔欄藥品標(biāo)識靠內(nèi)，不方便查對。搶救車內(nèi)用物（空針等）數(shù)量是否適合？簡易呼吸囊消毒及存放方式，面罩應(yīng)該單獨存放。開口器、舌鉗紗布纏繞后能否閉合？開口器末

18、端固定是否合理？壓舌板是木制的，搶救病人時易折斷容易引起氣管或食道異物？,搶救車管理,現(xiàn)場查看 系統(tǒng)追蹤,現(xiàn)場查看 系統(tǒng)追蹤,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,重要項目（患者主要病情及?？祈棧┤笔纾菏中g(shù)病人傷口敷料、液體、管道引流通暢？介入手術(shù)病人穿刺部位、穿刺點，壓迫用物、壓迫時間？,患者轉(zhuǎn)科交接記錄單,查閱資料 調(diào)查訪談,查閱資料 調(diào)查訪談,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,預(yù)檢分診區(qū)問：椅子是做什么用的？答:….

19、問：如何判斷病情？答：觀察面色、表情…..問：搶救床擺放應(yīng)整齊，規(guī)范。模擬：在護士站為病人測血壓,急診科,現(xiàn)場查看 調(diào)查訪談,預(yù)檢分診的記錄不規(guī)范（主訴與診斷混淆）預(yù)檢分診未及時總結(jié)體現(xiàn)持續(xù)改進,路徑內(nèi)容及檢查方法,,急診科,現(xiàn)場查看 調(diào)查訪談,搶救區(qū)：情景模擬：如果有一名患者，急需氣管切開，請立即準(zhǔn)備東西。（醫(yī)生護士的配合、儀器設(shè)備的準(zhǔn)備、環(huán)境的準(zhǔn)備等）護士推起治療車，治療車上下都擺滿了儀器設(shè)備……搶救床的定位

20、擺放不規(guī)范，影響床頭設(shè)備的準(zhǔn)確適用洗胃室通風(fēng)設(shè)施不好，不利于異味的排放。。。,現(xiàn)場查看 調(diào)查訪談,路徑內(nèi)容及檢查方法,,急診科,現(xiàn)場查看 調(diào)查訪談,EICU：問：急診科是否必須建ICU回答：有條件可建，無條件醫(yī)院中心ICU是否有能隨時接診急診重癥病人的能力，途中如何保證病人安全？,現(xiàn)場查看 調(diào)查訪談,涉及條款,四、總結(jié)體會,關(guān)于評審條款組合的案例說明,評審條款組合分配的框架結(jié)構(gòu),評價條款組合的意義,（一）體現(xiàn)多層面、多維度

21、評價醫(yī)院的原則 1.依據(jù)醫(yī)院管理中專業(yè)技術(shù)特點和條款的內(nèi)在邏輯關(guān)系。 2.從多個地點(或群體)、多個組別采集出的相關(guān)信息，以體現(xiàn)醫(yī)院在該類別管理中的同質(zhì)性和連貫性。,評價條款組合的意義,例1 條款[4．20．5．2]有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 條款[4．20．6．3]圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。查看的方式和重點有以下幾個方面：管理體系是否健全：醫(yī)院多學(xué)科、多部門協(xié)調(diào)管

22、理組織構(gòu)架有或無，制度流程是否建立并且能夠運行，監(jiān)管職能是否落實，工作效果如何評價等。由于多重耐藥菌防控涉及醫(yī)院多個部門、多個專業(yè)，需要多個學(xué)科協(xié)作才能完成，一切與患者診療活動密切相關(guān)的環(huán)節(jié)都會影響其防控措施的落實，因此采集信息點要包括：環(huán)境、設(shè)備和耗材、技術(shù)操作(有創(chuàng)和無創(chuàng))等；專業(yè)上既要包括手術(shù)和非手術(shù)臨床科室，又要包括醫(yī)用廢棄物的處理科室和環(huán)節(jié)；人員幾乎要涵蓋全院所有員工；需要核實和追溯的信息可來自：病歷、檢驗(查)報告、院感

23、日常監(jiān)測等資料或信息，從這些信息中看醫(yī)、護、藥師、院感、檢驗等科室和相關(guān)部門合作情況，以此判斷該院多部門、多學(xué)科協(xié)作機制是否有效運行。,評價條款組合的意義,例2 考核一所醫(yī)院護士配置和人力資源的彈性管理問題。必須通過多個評審員從不同角度、不同維度予以核查。,評價條款組合的意義,由此可見，關(guān)于護士配置標(biāo)準(zhǔn)的評價，不僅僅護理組有相應(yīng)的條款可以進行評價，綜合管理組可從醫(yī)院總體的人力資源配置的角度對護士配置情況進行評估，醫(yī)療藥事組從確保醫(yī)

24、療護理質(zhì)量的角度對同一個問題也需要進行證實。,評價條款組合的意義,,（二）體現(xiàn)現(xiàn)場檢查的優(yōu)勢 如何做到既體現(xiàn)現(xiàn)場檢查的優(yōu)勢，又能夠提高工作效率，避免在一個事件耗費更多精力及由此所產(chǎn)生的判斷偏差，總結(jié)出像“眼看、口問、手摸、耳聽、腦動”以及“觀、查、閱、聽、訪”等一些簡單的口訣，以便檢查中不遺漏項目。檢查項目和信息采集的同質(zhì)化，也鼓勵評審員根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的問題，通過擴大采樣地點和對象對出現(xiàn)的問題定位和定性，保證采樣覆蓋面和獲

25、取信息的真實性。 1.信息采集前，將相關(guān)聯(lián)的條款采取捆綁方式，通過信息間的關(guān)聯(lián)性把采集點相對集中，然后再通過半結(jié)構(gòu)化方式，即固定某些信息采集的內(nèi)容和范圍，這樣既保證信息采集的廣度，也保證了應(yīng)有的深度，減少采樣時間，提高效率。,評價條款組合的意義,,例如：評價“醫(yī)技科室對臨床診治疑難性疾病的支持作用”，思考過程分成以下幾個步驟：A．將所有涉及疑難危重診治管理的醫(yī)技科室的有關(guān)條款進行整合,評價條款組合的意義,,評價條款組合的意義

26、,,評價條款組合的意義,,評價條款組合的意義,,,B．以醫(yī)學(xué)影像科為例，將能夠體現(xiàn)該科室對臨床疑難危重患者診療支持的條款進行再次整合,評價條款組合的意義,,,B．以醫(yī)學(xué)影像科為例，將能夠體現(xiàn)該科室對臨床疑難危重患者診療支持的條款進行再次整合,,評價條款組合的意義,,評價條款組合的意義,,2．信息采集可通過感官所接收到的各種信息而進行，通?？煞譃橐韵聨追N方式： 觀——通過視覺對固化、物化、靜態(tài)、操作等狀態(tài)進行判斷和標(biāo)準(zhǔn)核查。 問——通

27、過對話或詢問的方式與員工或患者進行交流，對員工、患者等診治過程中形成的結(jié)果進行溯源，如技能培訓(xùn)是否到位、知識結(jié)構(gòu)是否合理、診治流程是否合理合規(guī)、溝通方式和最終結(jié)果如何等。 聽——通過傾聽院領(lǐng)導(dǎo)、管理者、員工對其工作內(nèi)容、職責(zé)任務(wù)以及實施過程中所遇到的問題和解決的情況；患方對住院期間所感受到的各種服務(wù)的評價，評審員判斷整個醫(yī)院運行中各種管理措施落實程度。 閱——在走訪期間，通過檢閱各個部門所提供的文檔、病歷及工作記錄，佐證在觀、問、聽

28、的過程中所發(fā)現(xiàn)的問題，以便使問題的判斷更準(zhǔn)確、更公正，更能體現(xiàn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)所確立的整體、系統(tǒng)、全面的評判原則。,評價條款組合的意義,,3．現(xiàn)場尋找問題的類別 依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容準(zhǔn)確地尋找到問題，并能夠確定出問題影響的廣度和深度，是現(xiàn)場評價的核心目標(biāo)。借鑒其他行業(yè)評價中的方法，為方便評審員記憶，結(jié)合《評審員現(xiàn)場信息采集提示表》，又可以進行進一步歸納，用一種口訣方式進行提醒，比如：“人、機、料、法、環(huán)、測”在很多企

29、業(yè)認(rèn)證或行業(yè)評價中使用，目的是為了更好地尋找問題?，F(xiàn)根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)場檢查中所遇到的一些問題或場景，將這六個方面信息采集類別進行了修訂、補充和完善，使其更容易發(fā)現(xiàn)管理環(huán)節(jié)問題，順利完成評審任務(wù)，,評價條款組合的意義,,“人、機、料、法、環(huán)、測”在醫(yī)院評審中釋義,評價條款組合的意義,,(三) 現(xiàn)場評價時間分配原則 1.評審員在評價期間應(yīng)將70%的時間用在現(xiàn)場走訪與員工或患者交流訪查科室占到執(zhí)業(yè)科室的80％以上，其內(nèi)容包括訪談、

30、觀察操作、運行病歷查閱和科室質(zhì)量改進活動過程的交流等。通過這些環(huán)節(jié)和內(nèi)容的實施，了解醫(yī)院在制度落實、流程實施、技術(shù)規(guī)范以及管理工具使用方面對標(biāo)準(zhǔn)的依從程度，尋找出確定評審結(jié)論的支撐點和事實。 2.評審員應(yīng)將30%的時間用在文件查閱，彌補現(xiàn)場檢查所不能覆蓋或需要進一步追溯的內(nèi)容，包括終末病歷查閱及現(xiàn)場檢查項目佐證核實。通過資料和病歷查閱，深入了解制度制訂過程的細(xì)節(jié)，機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可和各類技術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)人管理、人員資質(zhì)授權(quán)與再授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，

31、各類管理組織工作記錄和決策形成過程資料等。,評價條款組合的意義,,(四) 評申結(jié)論體現(xiàn)管理整體性、系統(tǒng)性、連貫性 1.依據(jù)條款間內(nèi)在邏輯關(guān)系看其關(guān)聯(lián)性 分配條款時應(yīng)做到使評審員通過完成承擔(dān)的責(zé)任條款后，能夠把問題對應(yīng)在各條款上，對醫(yī)院管理形成一個整體檢查框架，而非局部，要防止和避免逐條目對應(yīng)(點對點) “是或否”的簡單核查，同時也要防止把條款簡單地進行拆解或割裂檢查，無法看到問題的全貌和其對整個醫(yī)院影響的深度和廣度。,評價

32、條款組合的意義,,例如：當(dāng)查看一所三級醫(yī)院是否具備接診和救治急危重癥患者能力時，評審員應(yīng)從規(guī)模、配置、功能和任務(wù)實施的可能性(優(yōu)質(zhì)資源的有效利用)，實施的效果等幾個層面去考核。(1)醫(yī)院的硬件設(shè)置是否達(dá)到三級醫(yī)院的基本標(biāo)準(zhǔn)(床位、人員、比例)，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》(見評審條款1．1．1．1)。(2)各科室科目設(shè)置是否能夠達(dá)到接診和救治急危重癥患者的要求(見評審條款1．1。3．1和1．1．2．1)。 (3)滿足相應(yīng)的規(guī)模

33、要求后，還要看其人員、技術(shù)能力是否達(dá)到服務(wù)需求(見評審條款4.8．1.2和4.8．1．3)。(4)在硬件和人員的基本要求達(dá)到后，要看對優(yōu)質(zhì)資源的利用，包括：患者診治流程是否合理、危重患者搶救資源是否得到有效利用，說明資源利用程度的標(biāo)準(zhǔn)詳見表1．11中的條款4．8．3．2、4．9．1.1、4.9.2.1。,評價條款組合的意義,,評審條款間的邏輯關(guān)系和管理整體性、系統(tǒng)性,評價條款組合的意義,,上述案例告訴我們： 現(xiàn)場檢查時并不

34、是拿著這些條目進行逐條目的核對，而是根據(jù)一個患者的救治流程來體現(xiàn)醫(yī)院管理的整體性和部門間的相關(guān)聯(lián)性。,評價條款組合的意義,,2.依據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進理念看管理遞進效果《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(201l版)》的第1～6章共342條，評審條款為637款(五級目錄)。熟練掌握評審條款，是完成現(xiàn)場評價工作的基本條件之一，評審員要對所有條款給出評審意見。 評審條款內(nèi)部的C／B／A顯示管理效果遞增 ，多數(shù)情況代表程度差異，而非質(zhì)的差異

35、。C表示基本管理是否到位；B表示該項管理措施實施過程有監(jiān)管，有對出現(xiàn)的問題實施監(jiān)管，有定期對問題的總結(jié)和職能部門的回應(yīng)；A則表示某項管理措施的效果達(dá)到高水平要求，并能形成工作習(xí)慣加以保持。,評價條款組合的意義,,注：1．2．2．1條款因否定了B，最終結(jié)果為C。,例如：查看某醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作開展情況 該醫(yī)院能夠做到條款1．2．2．1中C1～C 4所要求的內(nèi)容，但是B1條未做到(在過去的3年中僅征求過一次對住院醫(yī)師和輸

36、送單位的意見，而醫(yī)院的規(guī)定中顯示“每年要進行一次反饋”,綜合管理組現(xiàn)場訪談問題模式,,,醫(yī)療藥事組現(xiàn)場訪談問題模式,,護理院感組訪談問題模式,,(一)采樣地點 個案追蹤的采樣點可在醫(yī)療服務(wù)全程的任何環(huán)節(jié)開始。 急診→心導(dǎo)管室→CCU→病房(二)采樣內(nèi)容 患者評估、員工資格、急救、藥物管理、院感控制、疼痛管理、知情同意、危急值、患者交接、康復(fù)治療等。(三)具體方法 見圖3．1。,個案追蹤范例——急性心

37、肌梗死患者,,個案追蹤范例——急性心肌梗死患者,(四)覆蓋條款 第二章：急診綠色通道管理、患者合法權(quán)益、就診環(huán)境管理(共10個條款) 2．3．1．1 2．3．土．2 2．3．2．1 2．3．2．2 2．3．3．1 2．6．2．1 2．6．3．1 2．8．2．1 2．8．3．1 2，8．4．1第三章：查對、溝通、手衛(wèi)生、藥品、危急值、意外事件、不良事件、患者參

38、 與(共19個條款) 3．1．1．1 3．1．2．1 3．1．3．1 3．1．4．) 3．2．1．1 3．2，3．1 3．4．1．1 3．4．2．1 3．5，1．1 3．5．1．2 3．5．2．1 3．6．1．1 3．6．2．1 3．7．1．1 3．7．2．1 3．9．1．1 3．9．2．1 3．

39、10．1．1 3．10．2．1第四章：質(zhì)量組織、質(zhì)量改進、介入診療(共20個條款) 4．1．1．3 4．1．2．1 4．1．2．2 4．2．1．1 4．2．1．2 4．2．2．3 4．2．5．1 4．2．6．1 4．21．1．1 4．21．1．2 4．21．2．1 4．21．2．2 4．2l.3．1 4．21．3．2 4．21．3．3 4．

40、21．3．4 4．21．4．1 4．21．5．1 4．21．6．1 4．21．6．2,,醫(yī)療藥事組現(xiàn)場個案追蹤檢查模式,,追蹤檢查案例,一、案例描述 評審標(biāo)準(zhǔn)要求根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。每位護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)≤8人，責(zé)任護士的能力與分管患者危重程度相符。二、檢查方法(一)采樣地點 重癥監(jiān)護病房：如ICU、CCU、NICU；病房：手術(shù)科室，如神經(jīng)外科、骨科、普通外科；非手術(shù)科室：如神經(jīng)內(nèi)科、

41、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科、血透室等。(二)采樣內(nèi)容 根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。一般情況下病房護理人員總數(shù)與實際床位比為0．4：l，如床位使用率≥93％時，病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.5：1。(三)具體方法 臨床現(xiàn)場查看病房編制數(shù)、實際收治患者數(shù)、病房護士配備總數(shù)、當(dāng)日護士數(shù)，查看醫(yī)院醫(yī)療工作量月報表、床位分布表、護士執(zhí)業(yè)證書。三、對應(yīng)評審條款 2．3．1．2

42、 4．1．1．1 4．7．1．4 4．8．1．2 4．9．1．1．2 4．10．2．1 4．22．1．2 4．24．2．1 5．1．1．1 5．2．2．1 5．2．3．1 5．5．3．2．1 6．4．1．2 6．4．1．3,案例1 護理人力配置,,追蹤檢查案例,一、案例描述

43、評審標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護士對手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式和用物等相關(guān)信息進行嚴(yán)格核查。二、檢查方法(一)采樣地點 醫(yī)院手術(shù)室患者交接間、手術(shù)等待間、手術(shù)間、麻醉蘇醒室、病區(qū)等。(二)采樣內(nèi)容 對手術(shù)患者交接、手術(shù)患者身份、手術(shù)部位及手術(shù)方式進行安全核查。(三)具體方法 1．從當(dāng)日手術(shù)一覽表中選取需要進行手術(shù)核查的患者。 2．選擇幾種手術(shù)患者核查現(xiàn)場(

44、手術(shù)室、復(fù)蘇室、病區(qū)等)查看手術(shù)患者交接及核查情況。 (1)查看接送手術(shù)患者交接過程、交接內(nèi)容； (2)在手術(shù)間查看準(zhǔn)備切開皮膚前，巡回、洗手護士及手術(shù)醫(yī)師、麻醉師再次確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等，并正確記錄。 3．訪談手術(shù)醫(yī)生或麻醉師對手術(shù)標(biāo)識規(guī)定是否知曉。三、對應(yīng)評審條款 3．1．2．1 3．3．3．1 4．7．4．1 4．7．8．1 4．7．8．3

45、 5．1．4．2 5．5．1．3．1,案例2 手術(shù)室《手術(shù)安全檢查》,,追蹤檢查案例,一、案例描述非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行的計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診療操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)手術(shù)或并發(fā)癥而需要進行再次手術(shù)。評審標(biāo)準(zhǔn)要求：“醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住

46、院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)?！倍?、檢查方法 (一)采樣地點醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、手術(shù)或有創(chuàng)操作的外科病房。 (二)采樣內(nèi)容 醫(yī)院在過去一年中非計劃再次手術(shù)管理情況。 (三)具體方法1．查看醫(yī)務(wù)部或質(zhì)控辦非計劃再次手術(shù)管理制度、上報流程、發(fā)生的例數(shù)、監(jiān)管的情況，抽取較典型的l一2例追蹤到相關(guān)科室。2．訪談醫(yī)生和科主任有關(guān)非計劃再次手術(shù)的概念、醫(yī)院和科室對相

47、關(guān)問題的認(rèn)識、分析、管理情況。3．根據(jù)院科兩級對非計劃再手術(shù)管理情況，抽取手術(shù)科室的運行病歷、科室病例管理相關(guān)記錄，查看對發(fā)生的非計劃再次手術(shù)的分析及整改情況。三、對應(yīng)評審條款4．4．4．1 4．5．7．2 4．6．8．2 4．6．8．3,案例3 非計劃再次手術(shù),,追蹤檢查案例,一、案例描述在進行個案病例追蹤檢查過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院臨床實際工作中大多數(shù)會診均由總住院醫(yī)生完成，其資質(zhì)與醫(yī)院會診制

48、度規(guī)定的?？茣\由主治醫(yī)師以上人員完成不符；而且對部分重癥與疑難患者沒有實施多學(xué)科聯(lián)合會診。二、檢查方法(一)采樣地點 醫(yī)務(wù)部、人事科、相關(guān)臨床科室(如腫瘤科、ICU、急診科、內(nèi)科病區(qū)與外科病區(qū))。(二)采樣內(nèi)容1．醫(yī)務(wù)部提供的會診制度、監(jiān)管記錄以及醫(yī)師外出會診檔案。2．人事科提供的相關(guān)醫(yī)師職稱一覽表。3．重癥與疑難患者病歷中的會診記錄單。(三)具體方法1．查醫(yī)院會診制度，看其中會診醫(yī)師資質(zhì)、會診時限、會診流程等管理要

49、求是否符合衛(wèi)生部的規(guī)定。2．查是否建立有醫(yī)師外出會診檔案及管理情況。3．查病歷中的會診記錄單，追蹤對重癥與疑難患者是否實施了多學(xué)科聯(lián)合會診、會診時限是否符合要求(查會診申請，與完成時間)，根據(jù)人事科提供的醫(yī)師職稱一覽表核實會診的醫(yī)師是否具有資質(zhì)。4．查醫(yī)務(wù)部的監(jiān)管記錄，看其是否履行監(jiān)管職責(zé)，對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題進行反饋并整改。5．訪談相關(guān)科室會診醫(yī)師對醫(yī)院相關(guān)會診制度知曉情況。三、對應(yīng)評審條

50、款2．3．2．1 4．2．2．2 4．5．1．1 4．5．2．8 4．5．4．1 4．5．7．4 4．8．4．3,案例4 醫(yī)院會診管理,,追蹤檢查案例,一、案例描述搶救藥品是醫(yī)院藥學(xué)部門和各臨床、醫(yī)技科室必備的藥品，其質(zhì)量和管理直接影響到醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)院的搶救藥品應(yīng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一管理，定期檢查、及時補充，并有適用的應(yīng)急預(yù)案。二、檢查方法 (一)采樣地點急診科、手

51、術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科和外科病區(qū)(隨機抽取)、醫(yī)學(xué)影像科、超聲科、放療科、藥庫、藥房等。(二)采樣內(nèi)容管理制度、應(yīng)急預(yù)案、檢查記錄、藥品貯備。 (三)具體方法查看管理制度、規(guī)定；訪談醫(yī)生、護士及藥學(xué)人員對管理制度和應(yīng)急預(yù)案的知曉情況；現(xiàn)場檢查急救藥品的配備、貯存和質(zhì)量效期情況等。三、對應(yīng)評審條款4．8．5．1 4．15．2．5 4． 18．1．3 4．21．1．2 4．25．6．2 4．2

52、6．5．2,案例5 急救藥品管理,,追蹤檢查案例,一、案例描述抗菌藥是臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物類別之一，不合理應(yīng)用的現(xiàn)象也較突出。衛(wèi)生部連續(xù)三年在全國范圍內(nèi)開展了抗菌藥使用專項整治活動，對醫(yī)院抗菌藥使用管理提出了明確要求。三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中對此也有大量條款涉及。二、檢查方法 (一)采樣地點 手術(shù)室、醫(yī)院感染管理科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗科、藥劑科、內(nèi)科和外科病區(qū) (隨機抽取)、藥庫、藥房、病案室等。 (二)采樣內(nèi)容 管理制度、處方

53、、病案、應(yīng)急預(yù)案、實施記錄、檢查記錄等。 (三)具體方法查看抗菌藥管理組織、管理監(jiān)測評價制度、規(guī)定，培訓(xùn)考核記錄，使用規(guī)范，分級管理及處方權(quán)備案，處方點評記錄與統(tǒng)計表，抗菌藥物管理小組會議記錄，抗菌藥監(jiān)測評價分析報告，微生物送檢率報告及分析，手術(shù)終末病歷和運行病歷；訪談院感管理人員、醫(yī)生、護士及藥學(xué)人員對管理組織、制度、規(guī)范的知曉情況；現(xiàn)場檢查抗菌藥采購情況等。三、對應(yīng)評審條款4.5.2.3 4.6.5.1

54、 4.6.7.1 4.6.8.2 4.9.2.14.9.4.1 4.9.5.2 4.15.1.2 4.15.3.6 4.15.5.14.15.5.2 4.15.5.3 4.15.5.4 4.20.5.1 4.20.5.24.20.6.1 4.20.6.2 4.20.6.3

55、 5.5.1.3.1,案例6 抗菌藥應(yīng)用管理,,追蹤檢查案例,一、案例描述落實醫(yī)院感染的防控，首先應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)院感染防控知識，相關(guān)人員應(yīng)知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染防控的知識與技能。二、檢查方法(一)采樣地點 臨床、醫(yī)技科室(病房、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等)的醫(yī)師、護士、護理員，保潔員和后勤相關(guān)人員等。(二)采樣內(nèi)容 醫(yī)院感染防控知識與技能、培訓(xùn)計劃、方式及效果。(三)具體方法根據(jù)不同類別人員的工

56、作特點而設(shè)計有針對性的培訓(xùn)內(nèi)容，檢查其對院感知識與技能的掌握情況，如醫(yī)師重點檢查醫(yī)院感染的診斷、抗菌藥物的使用、醫(yī)院感染(含爆發(fā))的報告、無菌操作、手衛(wèi)生等；護士重點檢查消毒、隔離、手衛(wèi)生、一次性使用物品的管理、醫(yī)療廢物的分類等；護工重點詢問保潔、消毒、手衛(wèi)生等有關(guān)知識；后勤相關(guān)人員詢問保潔、醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運、暫存、空氣凈化的管理、手衛(wèi)生知識等。根據(jù)知識掌握情況，了解培訓(xùn)計劃、方式及其效果。三、對應(yīng)評審條款3．4．2．1

57、 4．2．6．1 4．6．5．1 4．10．1．1 4．10．2．14．10．2．2 4．10．3．2 4．10．4．1 4．10．5．1 4．16．2．54．20．2．1 4．20．4．1 4．20．5．3 4．20．6．1 4．20．7．14．21．3．4 4．21．5．1 4

58、．22．6．2 5．4．6．1 5．5．1．4．15．5．2．2．1 5．5．2．4．1 5．5．2．5．1 5．5．3．4 6．8．4．1,案例7 醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)管理,,小結(jié),全員參與（領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員等）,醫(yī)院評審唯一路徑,全面學(xué)習(xí)（學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、對照標(biāo)準(zhǔn)）,全系統(tǒng)改進（團隊合作、項目管理、質(zhì)量小組）,四個維度準(zhǔn)備（醫(yī)院自我評價、醫(yī)院現(xiàn)