迎接國家等級醫(yī)院評審

1、迎接新的醫(yī)院評審 ---參加國家醫(yī)院評審有感,浙江省人民醫(yī)院醫(yī)務處 張勤,,一、中國醫(yī)院評審二、新一輪醫(yī)院評審三、醫(yī)院迎接評審淺談四、評審體會,2,中國醫(yī)院評審,Hospital Accreditation of China HAC國際上第7個國家級的醫(yī)院評審標準第30+實施國家級醫(yī)院評審的國家,33333,,醫(yī)務界的困惑：臨床醫(yī)學理論、設(shè)備和技術(shù) 可以引進、創(chuàng)新

2、 與國際同步醫(yī)院管理理論、評審方法？ 引進？自創(chuàng)？ 與國際同步？,4,,中國醫(yī)院評審來源于JCI、JACHO、臺灣醫(yī)院評鑒…衛(wèi)計委對JCI的非正式態(tài)度：不提倡、不推薦，不反對，可借鑒JCI評審不能代表中國醫(yī)院評審JCI通過不能替代中國醫(yī)院評審,5,,醫(yī)院評審 行業(yè)管理活動 全覆蓋 定期 有定位 有后續(xù)作用

3、,6,國家級醫(yī)院評審意義,對社會：政府形象工程、履行監(jiān)管職能對醫(yī)院：踏入國家級門檻 規(guī)范的評審帶來規(guī)范的管理 確保質(zhì)量、安全、服務、管理 和績效得以實現(xiàn)的重要手段 依法執(zhí)業(yè),7,,對醫(yī)務管理：提供實用、有效的提高醫(yī) 療質(zhì)量、降低醫(yī)患糾紛，

4、 改善醫(yī)患關(guān)系的工具 依法管理對員工：降低職業(yè)風險 依法行醫(yī)（診療、服務）對您（醫(yī)務處長、科長）？,8,行業(yè)發(fā)展的必然需要醫(yī)院建設(shè)、改革、發(fā)展的“助推器”每一個中國的醫(yī)院必須通過醫(yī)院評審,醫(yī)院評審定位,9,學術(shù)發(fā)展 管理發(fā)展 （從

5、醫(yī)院評審開始）,醫(yī)院評審與醫(yī)院發(fā)展,10,,一、中國醫(yī)院評審二、新一輪醫(yī)院評審三、迎接評審淺談四、評審體會,11,2013年中國醫(yī)院評審,? 評審原則 政府主導 分級負責 社會參與 公平公正?,評審方針 以評促建 以評促改 評建并舉 重在內(nèi)涵,12,,統(tǒng)一評審標準

6、?衛(wèi)計委統(tǒng)一制定各級各類評審標準 ?省級以上衛(wèi)生行政部門 標準只升不降 內(nèi)容只增不減,13,,評審：周期性 “四評價” 書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價,14,條款分配原則 ?專業(yè)交叉 ?管理交叉 ?強調(diào)協(xié)作,醫(yī)院管理,護理院感,醫(yī)療藥事,共同條款,現(xiàn)場評審,15,,條款

7、檢查要點：關(guān)注 制度（職責、規(guī)程）建立 實施過程 實施過程管理 實施過程管理效果 實施過程管理效果可持續(xù)性 觀察一定時間內(nèi)的動態(tài)變化,16,現(xiàn)場評審原則 “以人為本、以病人為中心”總原則 聚焦問題—規(guī)程設(shè)計依據(jù) 評審條款—結(jié)果評判準繩 思維模式—整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù)

8、結(jié)論共識—多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯,17,評審方法一：個案追蹤,18,,評審方法二：系統(tǒng)追蹤,19,評審結(jié)論,甲等 乙等 不合格 反映醫(yī)院綜合管理的依據(jù),20,,專業(yè)技術(shù)管理 ≠ 專業(yè)管理技術(shù) 合法性 合規(guī)性 可及性 適宜性（決策過程而非具體技術(shù)）,21,,一、中國醫(yī)院評審二、新一輪醫(yī)院評審三、迎接醫(yī)院評審淺議四、評審體會,22,評審醫(yī)院如何準備？,何謂“準備” 應付準備平時常態(tài)化工作（訓練）醫(yī)

9、務科（處）長,23,醫(yī)務處（科）長職 責？,,24,醫(yī)務處（科）長職責,25,醫(yī)務科長的思考,參加國家醫(yī)院評審的意義職業(yè)意義 ：職責所在，義不容辭學術(shù)意義（管理學術(shù)發(fā)展） （行政）能力改善 體現(xiàn)平臺，考量依據(jù),26,（一）、標準解讀,1、學習 找規(guī)律 1.1條款結(jié)構(gòu)分析,27,28,體系建設(shè),,29,,30,,31,,32,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理決策,一級：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會二級：醫(yī)療質(zhì)量與安全

10、管理委員會 倫理委員會 藥事管理與藥物治療學委員會 醫(yī)院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會 護理質(zhì)量管理委員會三級：科室質(zhì)量與安全管理委員會,33,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理執(zhí)行,一級：院長（分管院長）二級：職能科室負責人 制定制度（計劃、考核方案）

11、 定期檢查 分析結(jié)果 持續(xù)改進三級：科主任質(zhì)量管理部門（4.1.1.2B1） 對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督,34,制度為先,知曉為底,培訓為輔,職能督查,時間為鏡,,,,,落實為標,,制度建設(shè),35,36,,,,條款特點： 科室層面職能體現(xiàn)（科室管理體系） 職能部門監(jiān)管參與（職能管理體系） 動態(tài)管理，有改進（有時間長度

12、）,39,,1.2 條款功能分析： 1.2.1 門檻類 =駕駛證 機構(gòu)準入 人員準入 技術(shù)準入 設(shè)備準入,,40,,機構(gòu)準入：診療許可 1.6.4.1 GCP 4.3.1.1 診療項目符合許可 4.18.1.1 放射診療許可

13、 4.25.1.1 放射治療許可 4.13.1.1 疼痛科診療許可 4.21.1.1 介入診療許可 4.22.1.1 血透診療許可 6.1.1.1 醫(yī)院診療許可,41,,人員準入：

14、執(zhí)業(yè)許可、專業(yè)許可 2.3.1.2急診科人員 4.7.1.4 麻醉人員 4.9.3.1 重癥醫(yī)學人員 4.18.1.2 放射資質(zhì) 4.15.1.3 藥師

15、 4.15.7.2 臨床藥師 4.16.3.1 檢驗科人員 4.17.2.1 病理科人員 4.18.1.2 影像科人員,42,,行為許可（處方權(quán)、會診權(quán)、操作權(quán)（手術(shù)）普通處方權(quán)（醫(yī)囑開具）

16、 4.3.5.1 高風險授權(quán) （手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療） 4.3.5. 2 診療資格授權(quán) 4.5.1.1 病情評估授權(quán) 4.6.1.1 ,4.6.1.2 手術(shù)資質(zhì)授權(quán)

17、 4.7.1.1 ，4.7.1.2 麻醉資質(zhì)授權(quán),43,,處方權(quán)： 3.2.1.1 普通藥物（醫(yī)囑） 4.5.2.3 抗菌藥物 4.5.2.5 激素及血液制品 4.5.2.4 腸外營養(yǎng) 4.5.2.6 腫瘤化療藥物 3.5.1.1 麻精,44,,

18、崗位許可 急診搶救：主治 4.8.1.4 質(zhì)管人員：4.5.7.1 ，4.6.8.1, 4.7.8.1 4.8.6.1， 4.9.5.1, 4.13.5.1 4.15.8.1， 4.17.6.1,

19、 4.18.5.1 科室人員質(zhì)管培訓 4.2.5.2 病情評估：4.5.1.1,45,,能力許可 急診人員能力 2.3.1.2 ，4.8.1.3 ，4.8.5.2 “三基”能力 4.2.3.1麻醉能力 4.7.1.2醫(yī)療技術(shù)管理 4.3.2.1,46,,設(shè)備準入 大型設(shè)備配置證 6.9.3.1,47,,技術(shù)準入 4.3.2.1 二三類技術(shù)

20、 一類技術(shù) 4.3.3.2 新技術(shù)準入 4.16.1.4 新項目審批,48,,1.2.2 制度、診療規(guī)范、流程類=紅綠燈、禁行線、單行線只檢查有沒有不檢查（內(nèi)容）齊不齊 不評價合理不合理確實存在，提供建議,49,,職責：做什么？制度：怎么做？流程：細化怎么做？ （規(guī)程：規(guī)范的流程）表單：數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計、分析持續(xù)改進：至少半年以上的記錄,50,,1.2.3

21、 監(jiān)管類 科室自查 職能部門督查 強調(diào)量化（數(shù)據(jù)形式）,51,,1.2.4 評估，分析，改進，有成效 時間 數(shù)據(jù)有來源，能核查 嚴格檢查 A級標準,52,（二）、達標分析,,53,,尋找本院A標重點科室 藥學管理 醫(yī)院感染,54,（三）、學習全面質(zhì)量管理,全面質(zhì)量管理 質(zhì)量管

22、理形式之一（Total Quality Control TQM ） 20世紀60年代初提出 系統(tǒng)性很強的學科 我國1978年以來推行TQC20世紀90年代導入醫(yī)學界后，也在全球醫(yī)院掀起了醫(yī)院職業(yè)化管理的新思潮,55,TQM 標志,全企業(yè)管理：強調(diào)質(zhì)量管理工作不局限于質(zhì)量管理部門，要求企業(yè)所屬各單位、各部門都與質(zhì)量管理工作，共同對產(chǎn)品質(zhì)量負責 全員管理：要求把質(zhì)量控制工作落實到每一名員工，讓每一名員工都關(guān)心產(chǎn)品質(zhì)量

23、全過程管理 ：對產(chǎn)品生產(chǎn)過程進行全面控制,56,全面質(zhì)量管理七種工具 通過PDCA完成全面質(zhì)量管理活動 收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù) 分析和確定質(zhì)量問題 控制和改進質(zhì)量 提升改進能力和水平,TQM 內(nèi)容,57,相互關(guān)系圖親和圖樹狀圖矩陣圖優(yōu)先矩陣圖過程決策程序圖 活動網(wǎng)絡圖,因果圖流程圖直方圖檢查表散點圖排列圖控制圖,58,PDCA 理論,質(zhì)量管理的基本方法和工具 美國 “戴明環(huán)”

24、全面質(zhì)量管理：程序（流程）科學化適合于任何一項合乎邏輯的工作程序 特點：PDCA周而復始進行,59,PDCA原理,P（Plan）--計劃，確定方針和目標，活動計劃D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題A（Act）--行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán),60,,PDCA循環(huán) 1、大環(huán)帶小環(huán) 2、

25、階梯式上升 3、科學管理方法的綜合應用,61,三級綜合醫(yī)院評審標準與全面質(zhì)量管理,13 處提到全面質(zhì)量管理 19 處提到使用質(zhì)量管理工具 290 處提到持續(xù)質(zhì)量改進 強調(diào)質(zhì)量管理堅持發(fā)展、動態(tài)、變化思維 利用質(zhì)量管理工具，發(fā)現(xiàn)問題，能夠健康、可持續(xù)、良性發(fā)展 側(cè)重執(zhí)行力，強調(diào)執(zhí)行過程科學性、有效性,62,（四）、規(guī)范準備、關(guān)注溝通,對醫(yī)院期望：注重交流申辯技巧（傾聽、理解、互動）以事實說明勇于糾正避免拔高,63

26、,（五）、個案追蹤舉例,一、案例描述 追蹤患者住院病歷查找規(guī)范和流程缺陷二、檢查方法（一）采樣地點骨科、醫(yī)務科、財務科（二）采樣內(nèi)容 一個骨科患者治療經(jīng)過,64,,病史摘要：案例：陳女士：79歲，320002 外傷性L2壓縮性骨折，入院待手術(shù) 入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病 入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺癌雙肺轉(zhuǎn)移 經(jīng)麻醉科會診后，認為心臟問題，建議心內(nèi)科會診，給予冠脈造影后

27、，診斷為冠脈狹窄，經(jīng)術(shù)前談話簽字后，局麻后椎體成型術(shù)，目前術(shù)后情況好，待出院。,65,,三、衡量標準：《三級醫(yī)院評審標準實施細則2011版》個案追蹤一級：1、入院評估沒做（評價標準：4.5.1.1，下同，沒有制度）2、入院記錄和首程診斷不符、住院期間新增診斷（下肢動脈硬化伴鈣化），沒有修改入院診斷（4.5.7.3）3、術(shù)前談話中手術(shù)方式?jīng)]有替代治療內(nèi)容（2.6.2.1, 2.6.1.1，4.6.3.1）4、術(shù)前小結(jié)未包含病情評

28、估（4.6.2.1）,66,,5、雖局麻下完成，有生命體征監(jiān)護（患者收費記錄證實已收費），但沒有監(jiān)護記錄單（4.7.4.1）6、肺部惡性疾病沒有請呼吸科會診，也沒有肺功能、血氣等相關(guān)肺部檢查（4.5.3.2）7、術(shù)后沒有并發(fā)癥風險評估（4.6.7.2）8、術(shù)后沒有診療計劃（4.6.7.1）9、 麻醉科認為該手術(shù)風險極大，沒有報批重大手術(shù)審批（4.6.4.1）,67,,個案追蹤第二層：員工培訓： 1、重大手術(shù)審批培訓：4.6.

29、4.12、全員質(zhì)量與安全教育培訓：4.2.6.13、醫(yī)療風險培訓：4.2.4.34、知情同意告知培訓：2.6.3.15、麻醉：質(zhì)量與安全管理培訓：4.7.8.2,68,,個案追蹤第三層：1、質(zhì)量安全管理制度全覆蓋：4.2.2.12、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度：4.2.2.23、科室質(zhì)量安全小組工作 4.2.5.2

30、 4.5.7.1 4.6.8.1,69,,一、中國醫(yī)院評審二、新一輪醫(yī)院評審三、迎接評審淺談四、參加評審體會,70,評審員的體會,這是一個工作這是一種挑戰(zhàn)職業(yè)感：為天下患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療 評審員的顧慮：