等級醫(yī)院評審思路與方法..

1、,等級醫(yī)院評審思路與方法,安全,服務,管理,績效,質量,重點圍繞,一、醫(yī)院評審特點,2,,二、醫(yī)院評審要達到的目標,評審辦法,周期性評審： 衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查： 衛(wèi)生行政部門在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。（不低于下次周期性評審總分的30%。）,周期性評審,書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現場評價 社會評價 醫(yī)院在提交評審申請材料前，

2、 應當開展不少于6個月的自評工作。,,,,,醫(yī)院評審周期為四年,標準設計總思路,1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內容： 堅持公益性； 建立服務體系； 加強運行管理； 加強內部管理； 基本用藥； 應急管理； 實施對口支援； 住院醫(yī)師規(guī)培；

3、 調動醫(yī)務人員積極性；,2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療： 機 構 準 入； 人 員 準 入； 技 術 準 入； 裝 備 準 入； 各專業(yè)的相關診療規(guī)范；,標準設計總思路,3.體現相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神： 改善服務質量； 院務公開；

4、 財務管理； 信息化建設； ------。,標準設計總思路,4.體現PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求、體現崗位職責與職能協調協作：凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效；凡事都應有責任部門、責任人、部門之間的協調和協作；安全質量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題；,標準設計總思路,5.突出質量管理、患者安全：質量管理的章節(jié)占三分之二以

5、上；患者安全獨立成章；鼓勵不良事件無責報告；……,標準設計總思路,6.體現以人為本、尊重患者權益的理念 診療知情同意； 實驗知情同意； 投訴管理； 患者參與醫(yī)療安全； ……。,標準設計總思路,7.體現以評促建、以評促改、評建結合原則 避免弄虛作假和評審后滑坡，設計了不定期重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度

6、等,標準設計總思路,8.引導醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內涵建設、避免拼硬件、突擊重復建設等情況,標準設計總思路,9.提高科學管理水平，加強集體領導，集體決策，體現民主管理,標準設計總思路,10.體現三個轉變 ： 在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。,標準設計總思路,實現三個提高： 提高效率，

7、通過資源縱向流動提升服務體系 整體績效提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療 質量管理提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實 調動醫(yī)務人員積極性,標準設計總思路,,PDCA質量管理原理,P（Plan）--計劃，確定方針和目標，活動計劃,D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現計劃中的內容,C（Check）--檢查，總結執(zhí)行計劃的結果

8、，注意效果，找出問題,A（Action）——行動，對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓加以總結，以免重現，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。,三、評審要素 ——利用質量管理原理,PDCA循環(huán)——質量管理的基本方法,最早由美國質量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”。,? 是全面質量管理所應遵循的科學程序。? 它適合于任何一項合乎邏輯的工作程序。,? PDC

9、A的四個過程是周而復始地進行，形成循環(huán)。? 一個循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題，又進入下一個循環(huán)。,三、評審要素 ——利用質量管理原理,三、評審要素 ——利用質量改進的工具,1. 檢查表 2. 魚骨圖 3. 控制圖 4. 柏拉圖 5. 散布圖 6. 直方圖 7.

10、 層別法,層別法是針對問題的可能原因，如原料、機械或人員等，分成若干個層，再將收集的數據加以分類，找出不良的真正原因。,評審結果最終采用五檔的方式來進行表達： ? A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效 ? B-良好：有監(jiān)管、檢查結果 ? C-合格：能有效執(zhí)行 ? D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 ? E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目。,四、評審結果,四、評審結果,五、醫(yī)院評審方法,

11、※,※,以病人為中心的追蹤評價方法。追蹤評價方法學就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。,※,追蹤的重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”強調患者安全及醫(yī)療質量持續(xù)改進。,※,追蹤評價方法的類型個體追蹤—患者追蹤系統(tǒng)追蹤—藥物管理、感染控制 護理不良事件上報和處理等,※,從護理的角度

12、,追蹤護理部、護士長，看整個醫(yī)院 ——如何科學管理護士 ——如何有效培訓護士 ——如何績效考核護士 ——護士晉級晉職導向是否正確,訪談對象： 院領導 隨機抽取職能部門人員 隨機抽取科室的病人和家屬 隨機抽取科室的科主任、護士長 隨機抽取科室的醫(yī)生和護士,※,與科主任、醫(yī)生的訪談重點了解： 護理質量是否有所提升？ 護士

13、觀察病情變化是否到位？ 護士能力水平是否能達到臨床需要？ 醫(yī)生們放心不放心我們的護士？,※,與護理人員的訪談方面通過對責任護士訪談重點了解： 責任護士對病人病情的掌握情況？ 了解護理質量的情況？通過護士長和護士訪談重點了解： 護士的福利待遇？是否同工同酬？ 醫(yī)院護理管理情況？,※,與病人的訪談重點了解： 護理服務到不到位？ 基礎護理、護理工作和操作技術是不是

14、護士完成？ 護士是不是能經常巡視病房？ 有事需求能否得到護士的幫助等？,※,轉變理念,醫(yī)院評審人人有責縱向 院長到清潔員橫向 職能處室到科班組,如：院手衛(wèi)生問題,涉及到全院每一位員工包括后勤職工,六、醫(yī)院評審標準,,二級醫(yī)院與三級醫(yī)院評審細則比較,1、更加明確了護士長、護理部、人力資源部、院感科的管理職責。2、更加強調針對存在問題和缺陷的追蹤分析與持續(xù)改進。3、對護理工作提出了更高的要求。4、更明確的

15、提出了護士崗位管理。,二級綜合醫(yī)院,三級綜合醫(yī)院,除第五章以外,在第一、二、三、四、六章中,涉及護理標準75款、核心標準9款、涉及護理內容,護士配置問題護士資質問題培訓職責問題應急方面問題醫(yī)德醫(yī)風問題,患者安全問題患者告知隱私問題工作崗位職責問題醫(yī)療護理質量問題不良事件報告問題,一、確立護理管理組織體系 （共4條10款）,院領導履行對護理工作領導責任對護理工作實施目標管理協調與落實全院各部門對護理

16、工作的支持具體措施落實到位,目標 ：如何把時間還給護士？ 如何把護士還給病人？,5.1.1,護理管理體系慣性有效運行,5.1.2.2,有對規(guī)劃和計劃落實中存在問題與缺陷的追蹤分析更強調了存在問題與缺陷,5.1.2,執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系逐步建立護理垂直管理體系按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作,垂直管理體系逐步怎么建立的？建立了對護理工作有什么幫助？對病人有什么好處？依法

17、執(zhí)行護理人員準入如何做？,護理部—護士長,300床位需三級管理,5.1.2.2,按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作,依法執(zhí)行護理人員準入如何做？護士質量就是護理質量無注冊護士是否護理病人護士編配數是否達到1:0.4,,通過查看有關制度、管理規(guī)定和資料以及科室護士排班情況進行驗證： 護士準入情況 護士數量與臨床符合情況？ 護士的福利待遇的落實情況； 科室是不是扁平化對病人進行護理？ 是

18、不是責任到護士？,5.1.2.2,強調職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的 監(jiān)督檢查。,5.1.3,,建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。,強調護士崗位責任制,,1、有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見。,,

19、1、有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2、對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。,5.1.3,實施護理人員分級管理落實責任制明確臨床護理內涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程的責任制護理措施,如何實施護士分層級管理的？采取什么方法落實責任制措施的？,5.1.4,實行護理目標管理責任制崗位職責明確落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應的監(jiān)督與協調機制,文字要看 重要是問……… 監(jiān)督協調在工作中如何體現？ 護

20、士回答是上被服班還是什么班？ 崗位設置是不是有問題？,三級護理內容是否上墻?,,【C】1.各護理單元有能體現專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o理質控措施。（見第七章第三節(jié)）【B】符合“C”，并1.在實施專科護理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2.相關人員均知曉，執(zhí)行到位。【A】符合“B”，并1.?？谱o理落實到位，能體現對質控措施落實有分析有評價。2.對開展的新項目

21、、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓。,二、護理人力資源管理(共5條),5.2.1.5,【C】1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。3.護士均知曉。,,【B】符合“C”，并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。【A】符合“B”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。,,【C】1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護

22、士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2.護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數≤10人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則。,,【B】符合“C”，并1.科護士長可以在科室、病房層面調配護士。2.每位護士平均負責病人數≤8人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則。,,【A】符合“B”，并1.每位護士平均負責病人數≤6人。2.能夠

23、依據護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。,5.2.2.2,【A】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進。2.機動護士占護士總數達到16.6%。,5.2.1,有護理人員管理規(guī)定實現崗位管理制度明確崗位設置 崗位職責 崗位技術能力要求和工作標準同工同酬,怎樣做的？不同類護士待遇？離職率？同工同酬要有具體體現,護士崗位管理 護理部要調研全院護理崗位設置 人

24、力資源部根據需要配人力 財務部要根據需要核定人力成本 院長統(tǒng)籌考慮,5.2.1,1. 科學設置崗位,你院到底有多少護理崗位？ 臨床崗位多少？ 管理崗位多少？ 門診崗位多少？ 其它崗位多少？ 每個崗位需多少護士？,你院到底缺多少護士？ 每天多少危重病人？ 多少二級以下病人？ 全

25、院需要多少護士？ 要以患者需要為中心，積極協調。,要認真分析各崗位需求： 那些崗位應設高職？ 原則能用低學歷的不用高學歷的 如： 手術接病人的崗位 供應室一般工作崗位 外取、外送工作,,護理技術難度大 重要護理崗位一定用高職 如： 重癥監(jiān)護室 急診科 產科 新生兒 手術室…依醫(yī)院情況定,,公開崗位要求 公

26、開崗位報酬 人人皆知 人人可競爭上崗,崗位管理,什么崗位什么報酬 干什么崗位工作 拿什么崗位的報酬 體現同工同酬,體現忠誠度高多得 多勞多得 重勞多得 護理量大多得 護理難度大多得 夜班多得 節(jié)假日多得,逐步實現,護士從按身份管理 轉變?yōu)榘磵徫还芾?實現同工同酬,5.2.2,護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致有護理單元護理人員的配置原則有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案,護士負荷要

27、適當 要科學要以患者為中心 無忙閑不均緊急狀態(tài)下如何做？,5.2.3,以臨床護理工作量為基礎根據收住患者特點護理等級比例床位使用率對護理人力資源實行彈性調配,看怎么做的？依據什么調配？誰做病人病情評估？誰來調配？,,1.根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：,強調了加床情況,5.2.3,以下幾個數據必須達標： 臨床一線護理人員占護理人員總≥95% 病房護理人員

28、總數與實際床位比≥1：0.4 ICU床護比1：2.5 手術室手術間與護理人員比1：3,注意是與實際床位數 要求動態(tài)管理,,（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護士與床位數之比達到1.5～1.8:1。,二級醫(yī)院增加內容,,當年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數比不低于1∶0.5。2.當年度（

29、全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數比不低于1∶0.6。3.醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數。,注意是與實際床位數與上班護士比1.有的護士數已達到 但產假、病假、事假人多 實際護理病人床護比例達不到1≥0.42.加床很多 床護比例達不到1≥0.43.重病人增加護士分擔病人數少 使床護比例達不到1≥0.4,如：一病區(qū)50張床現22名護士

30、 39位患者 1位一級護理 9名護士上班每一護士負荷過輕，不科學，一個病區(qū)可以，但每個病區(qū)如此，則是人力成本的最大浪費。,又如：一病區(qū)36張床 9名護士 36位患者 10位一級護理 5名護士上班每一護士負荷過重 不科學病人不能受到專業(yè)護士的護理護理質量難以保證,又如：一ICU病區(qū)11張床 27位護士

31、（1:2.5） 6位患者,又如：,《醫(yī)療機構血液透析基本標準》 每臺血液透析機配備0.4名護士,護士數量不達標,絕對不足 要補足相對不足 要改進管理 從管理中要效益 要人員,我們不是： 要少聘護士 而是要研究動態(tài)管理護士 不能動態(tài)管理護士 崗位設置不科學 崗位管理不到位 也是護理人力資源最大的

32、浪費,5.2.4 建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度,并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合實現優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性,具體怎么做的？,5.2.4,如何考核？如何將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合方案，護士如何實現優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得？,有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄,5.2.5,醫(yī)院是否實施的教育培訓？是否能開展適應責

33、任制整體護理培訓？培訓與實際工作是否統(tǒng)一？培訓的護士能不能上臨床護理病人？交叉學科知識的學習靠什么途徑？,三、臨床護理質量管理與改進(共12條),5.3.1,? 根據分級護理的原則和要求? 實施護理措施? 有護理質量評價標準? 有質量可追溯機制 護士是否掌握分級護理內容？ 如何確保護理質量？,,落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續(xù)改進過程。,5.3.2 依據《護士條例》

34、 《護士守則》 《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》 《基礎護理服務工作規(guī)范》 《常用臨床護理技術服務規(guī)范》 規(guī)范護理行為，把優(yōu)質護理服務落實到位。（★重點）,,【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理

35、骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。,二級醫(yī)院要求更細,,【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責

36、患者數量不超過8個。5.考評激勵機制體現優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。6.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%。,,【A】符合“B”，并1.實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。,,5.3.4實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。,2011年

37、3月23日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質護理服務工作方案》為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號）及2011年全國衛(wèi)生工作會議精神，進一步推廣優(yōu)質護理服務。,落實依據,衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求,? 優(yōu)質護理服務覆蓋率 100%三級醫(yī)院啟動 50%三級甲等醫(yī)院覆蓋50%以上病房 二級醫(yī)院40%地市級醫(yī)院

38、 20%縣醫(yī)院,優(yōu)質護理服務目標和內涵 相關管理人員知曉率≥80% 護理人員知曉率100%,不能簡單理解優(yōu)質護理服務優(yōu)質護理服務≠洗頭洗腳優(yōu)質護理服務≠基礎護理優(yōu)質護理服務≠大材小用優(yōu)質護理服務≠搶護工活,優(yōu)質護理服務不是,特需服務特別服務是護士職業(yè)的回歸是護士職業(yè)的體現,從哪幾個方面看優(yōu)質護理服務是否落實到位,1、醫(yī)院組織領導2、臨床護理管理3、臨床護理服務4、支持

39、保障措施,重點：改革護理分工方式 實施以病人為中心 責任制整體護理模式把時間還給護士 把護士還給病人,開展優(yōu)質護理服務內涵,改革護理模式 改革護士分工方式 實施以患者為中心 開展責任制整體護理模式,以患者為中心 動態(tài)調配護士 以確?；颊咦o理質量,全院有關部門支持 把時間還給護士 把護士還給病人,確保患者安全 護理工作由護士做 無非護理人員做

40、護理工作 護士觀察患者病情變化 體現護士技術價值,建立優(yōu)質護理服務可持續(xù)發(fā)展長效機制 護理績效考評與評優(yōu)、職稱晉升、薪酬掛鉤，切實做到多勞多得，同工同酬，穩(wěn)定護士隊伍。,建立與責任制整體護理相適應的護士規(guī)范化培訓、考核 提高護士素質，責任到人 為患者實施責任制整體護理 提高護理質量,開展優(yōu)質護理服務要實現的目標 病人和家屬滿意 醫(yī)生和護士滿意 社會和政府滿意,5.3.3,

41、? 臨床護理人員護理患者實行責任制? 與患者溝通交流? 為患者提供連續(xù) 全程的基礎護理和專業(yè)技術服（★重點）,做到的保證條件： 班子對優(yōu)質護理服務的認識 改革護理模式 確保責任到人 臨床護士配比 護士工作由護士做,對臨床護士分管病人能一一對應檢查 從中可看到： 護理模式是否轉變？ 護士培訓是否正確、到位？護士素質提高 各級護理人員崗位職責是否清晰（組長）？ 護理病人質量怎樣？ 醫(yī)

42、院對護士管理、支持怎樣？,5.3.3,有危重患者護理常規(guī)密切觀察患者的生命體征和病情變化護理措施到位患者安全措施有效記錄規(guī)范,5.3.4,有什么實例？,為患者進行整體護理時要觀察,為患者進行整體護理時要觀察,在巡視病房時要觀察,護士參與醫(yī)生查房和康復的早期介入護士康復指導 肢體功能位擺放 肢體功能鍛煉協助吞咽困難評價 鼻飼標準化護理護理人員增加

43、 護理措施落實到位 減少陪人數 減少了交叉感染的機會,改變護理模式要體現：,自覺學習腦卒中相關肺炎的理論并運用于實際護理工作中想辦法解決氣管切開患者 呼吸道保持濕化問題 及時有效吸痰 防止痰栓形成 配合治療，從而提高腦卒中搶救的成功率,例：腦卒中病房護士,目 的,護士加強臨床護理 及時發(fā)現病情變化 及時報告醫(yī)生 提高護理質量,患者得到 及時

44、檢查 及時治療 減輕痛苦 挽救病人生命,這一切 體現護士的職業(yè)價值 體現護士的知識價值 體現護士的技術能力 體現護士的技術水平 護理水平提高得到醫(yī)生充分認可,5.3.5,? 遵照醫(yī)囑? 為圍術期患者提供? 符合規(guī)范的術前和術后護理,看如何為手術病人做護理？看如何與手術病人做溝通？,,【B】符合“C”，并1.科室有分析、改進措施，相關記錄完整。2.對落實情況進行定期檢查，評價

45、、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。,二級醫(yī)院細則新提出來的,5.3.6,? 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務? 及時觀察、了解患者用藥和治療反應,5.3.7,? 遵照醫(yī)囑為患者提供 符合規(guī)范的輸血治療服務,如何遵照醫(yī)囑做 確保無誤？有什么可行措施？,5.3.8 保障,儀器、設備和搶救物品 的有效使用,5.3.9 為患者,提供心理與健康指導服務 和出院指導,誰做？ 怎么做？

46、 誰培訓？ 是否在護士崗位職責中體現？ 是否在護士培訓中體現？ 是否確保責任護士會做會用？,5.3.10,有臨床路徑與單病種護理質量控制制度質量控制流程有可追溯機制,追蹤臨床路徑和單病種看護質量控制方法和有效措施,5.3.11,按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件定期質量評價,建立護理查房護理會診護理病例討論制度,5.3.12,為什么而做？每次達到什么目的？如何跟隨醫(yī)生查房？護士查房學習什

47、么？,四、護理安全管理(共6條),有護理質量與安全管理組織 職責明確 有監(jiān)管措施,5.4.1,5.4.2,有主動報告護理安全（不良）事件 與隱患信息的制度改進措施到位,報告制度是重點 追溯到病歷醫(yī)生做的不好也要報告持續(xù)改進是重點,,有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。,二級醫(yī)院細則新提出來的,,【B】符合“C”，并1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網絡，統(tǒng)一管理。2.護士

48、對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。,,【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續(xù)改進過程。,,【C】1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。3.護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。,,【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結。2.護理部應用年度不良事件案例成因分

49、析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。,5.4.3,?有護理不良事件成因分及改進措施 定期對護理人員進行安全警示教育 案例,護士知曉否？改進措施？成效？鼓勵報告制度有否？實施怎樣？,5.4.4 有護理風險防范措施,如：跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，第三章 患者安全目標5、7、8、9標準執(zhí)行病區(qū)藥品存放規(guī)定 方法 使用程序 核對制度的落實高危患者風險評估 原因分析意

50、外事件處理流程 有效措施,3.5.2 處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。,,第三章 第五條,有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度,,對于住院患者，應有醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。,第三章 第七條 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,第三章 第八條,3．8．1 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 ——院授權

51、護理,第三章 第九條,3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（★重點） ——院授權醫(yī)務部,5.4.5,臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范提問、查文字,,【A】符合“B”，并1.臨床護理技術操作、常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。,5.4.6,有緊急意外情況的應急預案和處理流程有培訓與演練,五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)（共3條）,

52、第一條 關于手術室第二條 關于消毒供應室第三條 關于新生兒室,5.5.1.1,手術室建筑布局合理，工作流程符合要求。潔污流程合理,,【B】符合“C”，并1.保證手術室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術室工作經歷2年以內護士數占總數≤10%。2.對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現內容與資質要求相符合。3.有培訓效果的追蹤和評價機制。4.手術室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經驗,,【A】符合

53、“B”，并1.手術室護士長具備副主任護師以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經驗。2.有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護士培訓基地。3.根據評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。,,對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。,三級醫(yī)院100%,,【B】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。,,【A】符合“B”，并1.利用評價結果持續(xù)改

54、進消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達到100%。,5.5.1.2 手術室有 工作制度、崗位職責 及操作常規(guī)，有培訓 工作人員配備合理,手術室護理人員與手術間比≥1∶3。手術室工作經歷2年以內護理人員數占總數≤20%。 手術室護士長具備主管護師職稱 并有5年以上手術室工作經驗。,5.5.1.2 手術室有 工作制度、

55、崗位職責 及操作常規(guī)，有培訓 工作人員配備合理,崗位職責與薪酬激勵機制相符管理人員 長白班護士臺上護士 巡回護士夜班臺上 臺下護士,5.5.1.3,手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度遵醫(yī)囑正確用藥有突發(fā)事件的應急預案重點是：手術安全核查、毒劇麻藥管理、應用流程,5.5.1.4,有消毒隔離制度各項措施落實到位,

56、5.5.2,有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施護理部有監(jiān)測改進效果的記錄,5.5.2.1,建筑布局合理，設施、設備完善符合規(guī)范要求工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求,5.5.2.2,實施集中管理合理配備工作人員建立與其相適應的管理體制符合規(guī)范要求,5.5.2.3,建立完善的規(guī)章制度工作職責工作流程符合規(guī)范要求,5.5.2.4,建立完善的監(jiān)測制度質量控制過程的記錄符合追溯要求,5.5.2.5,建立工作

57、人員的在職繼續(xù)教育制度根據專業(yè)進展開展培訓更新知識征求服務對象的意見,5.5.3,?有新生兒室?護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施?護理部有監(jiān)測改進效果的記錄有新生兒室監(jiān)測改進效果的記錄,5.5.3.1,有新生兒病室工作制度崗位職責突發(fā)事件應急預案,5.5.3.2,新生兒室護理人力配備合理護理人員經過專業(yè)理論與技術及考核合格實施責任制護理1名護理人員負責≤6名普通患兒1名護理人員負責≤3名重癥患兒,5.5.3.3,