新一輪醫(yī)院等級評審的要點和方法

1、醫(yī)院感染管理工作在醫(yī)院等級評審中的標準與要求,廣東省人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制醫(yī)學部侯鐵英,內(nèi)容提要,細則適用范圍,適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類 醫(yī)院可參照使用。 本細則共設置 7章 73 節(jié) 378 條標準與監(jiān)測指標。 第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審； 第七章共 6節(jié) 36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。,細則項目

2、分類,基本條款,核心條款,可選項目,適用于所有三級綜合醫(yī)院,為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，帶有★標志。,指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。,評審表述方式,衛(wèi)生部醫(yī)管司,A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效 B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C-合格：能有效執(zhí)行 D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E-不適用，

3、是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目,判定原則：要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。,持續(xù)質(zhì)量改進管理工具的使用,P（Plan）--計劃，確定方針和目標，活動計劃； D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容； C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題； A（Action）--行動，對總結(jié)結(jié)果進

4、行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓。,標準條款的性質(zhì)結(jié)果,評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。,評審結(jié)論,各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。,評審標準,各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。,評審辦法,周期性評審：衛(wèi)生行政

5、部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查：衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查，分值應當不低于下次周期性評審總分的30% 。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一 － 十九、二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一 － 二十五,醫(yī)院感染防控在等級評審中的地位,等級評審總共636款，48條核心條

6、款，由院感科牽頭的總計41款，其中8條核心條款；,醫(yī)院感控工作涉及各個部門分布評審標準細則各個章節(jié)是現(xiàn)場追蹤檢查的重點內(nèi)容體現(xiàn)醫(yī)院安全質(zhì)量整體水平,新的評審標準中醫(yī)院感染核心條款的解讀,重點環(huán)節(jié)、人群醫(yī)院感染目標性監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容,病例監(jiān)測病原學、日常/暴發(fā)報告……結(jié)果相關的監(jiān)測呼吸機相關肺炎（VAP）導管相關的血流感染(CRBSI）導尿管相關的尿路感染（URI）手術部位感染（SSI）……過程相關的監(jiān)測抗菌藥物規(guī)

7、范性手衛(wèi)生依從性隔離防護依從性……環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測空氣、工作人員手、自行消毒物品的消毒效果等,必須有相關記錄！,醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標,檢查方法,多重耐藥菌（MDRO）管理,MDRO感控管理規(guī)范,MDRO感控管理規(guī)范,多部門MDRO管理合作,預防MDRO感染措施培訓,檢查方法：查看對醫(yī)務人員的多重耐藥菌感染防控措施的培訓制度、培訓計劃及培訓記錄，有具體落實措施。,檢查方法,查看科室是否落實多重耐藥菌（MDRO）感染管理的規(guī)章制

8、度和防控措施，應包括診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等。查看科室對于MDRO監(jiān)測資料有無后續(xù)處理措施，根據(jù)本科室常見致病菌的耐藥性變遷調(diào)整抗菌藥物使用，延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。查看臨床科室相關工作記錄及培訓資料，隨機抽查醫(yī)務人員考核其對MDRO防控知識和制度的掌握情況。,抗菌藥物管理,檢查方法,臨床對抗菌藥物分級管理規(guī)定的執(zhí)行率應達100%，其中特殊使用級抗菌藥物應符合嚴重感染

9、、專家會診、副高簽名三個條件。對于越級使用情況在24小時內(nèi)完善所有記錄。微生物標本送檢率：查一年內(nèi)任一個月住院患者使用過抗菌藥物的病歷號及送檢數(shù)計算：感染病例≥80%，限制使用級≥80%，特殊使用級=100%。查臨床科室定期對細菌耐藥情況分析與對策報告等資料。用追蹤方法學評價科室對醫(yī)院抗菌藥物使用的相關文件或規(guī)定的執(zhí)行情況。抽查使用特殊使用級抗菌藥物的病歷和臨購品種抗菌藥物至少五份，評價其合理性。查《外科手術部位感染預防和控制

10、技術指南（試行）》執(zhí)行落實情況。查預防用藥指征、品種選擇、給藥時機、術中追加、持續(xù)時間符合規(guī)定。,其他條款,醫(yī)院感染管理組織,,,建立院感防控規(guī)章制度,檢查方法（1）,1. 查科室醫(yī)院感染管理小組構成，了解其是否知曉職責。2. 科室定期對院感工作中存在的問題進行討論、分析和整改，有針對本部門突出的感染問題的工作計劃及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。 3. 科室有健全的醫(yī)院感染防控制度和流程，醫(yī)務人員知曉并能在工作中自覺遵守。4.查對

11、科室的培訓記錄及考核情況，包括崗前培訓、在職培訓及專項培訓，現(xiàn)場抽考相關人員對培訓內(nèi)容的掌握程度及查看其落實情況。,檢查方法（2）,5. 查閱科室對于院感監(jiān)測資料，考核科室對醫(yī)院感染監(jiān)測項目執(zhí)行情況，如現(xiàn)患率調(diào)查、目標性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等。6.現(xiàn)場抽考臨床科室負責人、臨床醫(yī)務人員等對醫(yī)院感染暴發(fā)預案的掌握情況。 7.是否開展醫(yī)院感染暴發(fā)各腳本的演練，查看演練的證據(jù)，如圖片、記錄資料等。

12、 8.對醫(yī)院感染暴發(fā)處置過程中存在問題有無改進措施及追蹤記錄。,院感監(jiān)測內(nèi)容,病例監(jiān)測病原學、日常/暴發(fā)報告……結(jié)果相關的監(jiān)測呼吸機相關肺炎（VAP）導管相關的血流感染(CRBSI）導尿管相關的尿路感染（URI）手術部位感染（SSI）……過程相關的監(jiān)測抗菌藥物規(guī)范性手衛(wèi)生依從性隔離防護依從性……環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測空氣、工作人員手、自行消毒物品的消毒效果等,必須有