醫(yī)院等級評審重點(diǎn)科室感染管理考核要點(diǎn)

1、門急診醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況,急診科（室）、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度。發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定診室診治，并及時(shí)采取有效消毒措施。傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所,門急診醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況,有日常清潔、消毒制度及工作記錄。各診室有流動(dòng)水洗手設(shè)施，或有手消毒設(shè)備

2、。門急診換藥室、處置室、注射室布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)志清楚。有非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施,門急診醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況,抽出的藥液、開啟的無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)無菌物品在有效期內(nèi)使用，必須做到一人一用一滅菌。,門急診醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況,碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次進(jìn)入病室的治療

3、車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，不得進(jìn)入換藥室；處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒,門急診醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況,感染性敷料的收集應(yīng)符合醫(yī)療廢物處理規(guī)定急診搶救車及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。,病房的醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況,有臨床科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度；有醫(yī)院感染兼職人員開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)檢測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染

4、發(fā)病情況，對各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施,病房的醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況,察看規(guī)章制度和工作記錄有紫外線照射登記及空氣監(jiān)測結(jié)果；查看x科x病x份住院日超過1周的住院運(yùn)行病歷，與醫(yī)院感染監(jiān)控科（辦公室）核對有無感染漏報(bào),病房的醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況,感染病人與非感染病人分開；同類感染病人相對集中；特殊感染病人單獨(dú)安置便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒對傳染病患者及用物，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施,病房的醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情

5、況,治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確；分開清洗，懸掛晾干，定期消毒病床應(yīng)濕式清掃,一床一套（巾）；床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后需消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒處理垃圾分類收集；封閉運(yùn)送；醫(yī)療廢物置于專用容器，銳利器械單獨(dú)收集；有交接登記；,病房的醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況,治療室、換藥室、處置室、注射室布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)志清楚。有非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施無菌物品必須做到一人一用一滅菌,病房

6、的醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況,抽出的藥液、開啟的無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)，無菌物品在有效期內(nèi)使用碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，容器上應(yīng)標(biāo)明開啟日期,病房的醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況,進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴(yán)

7、格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理,病房的醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況,堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃病人衣服、床單、被套、枕套每周更換不少于1次，枕芯、棉褥、床墊污染后及時(shí)消毒遇有血液、體液污染特殊情況，應(yīng)及時(shí)更換,中醫(yī)診療器具消毒達(dá)標(biāo)情況,使用后的針具消毒程序是：壓力蒸汽滅菌器消毒、修針、再壓力蒸汽滅菌。使用后的拔火罐消毒程序是：清洗、消毒（有效消毒劑浸泡或壓力蒸汽

8、滅菌）。血罐應(yīng)先消毒，清洗后再消毒。脈診套應(yīng)保持清潔每日更換，有污染隨時(shí)清洗。,治療室、換藥室、處置室、注射室的醫(yī)院感染管理,治療室、換藥室、處置室、注射室布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)志清楚。有非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施無菌物品必須做到一人一用一滅菌,治療室、換藥室、處置室、注射室的醫(yī)院感染管理,抽出的藥液、開啟的無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開

9、，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)。無菌物品在有效期內(nèi)使用碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，容器上應(yīng)標(biāo)明開啟日期,治療室、換藥室、處置室、注射室的醫(yī)院感染管理,治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋

10、內(nèi)，及時(shí)焚燒處理堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃,重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理,布局合理，有治療室(區(qū))和監(jiān)護(hù)區(qū)治療室(區(qū))內(nèi)應(yīng)設(shè)非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施。接觸病人前后必須洗手監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積≥9.5平方米感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨(dú)安置有空氣凈化裝置，保持室內(nèi)空氣新鮮,重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理,按要求進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并符合標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程醫(yī)務(wù)人員能實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測及時(shí)報(bào)告對耐藥

11、菌感染病人能采取有效隔離措施病人診療用品做到一人一用一消毒,導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理,一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用重復(fù)使用的器械，應(yīng)遵循去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行。無過期無菌物品。醫(yī)務(wù)人員遵守消毒隔離制度。醫(yī)療廢物處理符合要求。,門診手術(shù)室醫(yī)院感染管理,手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)有實(shí)際屏障。物流、人流符合感染控制的原則。入手術(shù)室的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。醫(yī)療廢物處理符合要求。,輸血科或血庫醫(yī)院感染

12、管理,布局合理，血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室為清潔區(qū)；血液檢驗(yàn)和處置室為污染區(qū)；辦公區(qū)為半清潔區(qū)。進(jìn)入輸血科的血制品及試劑必須有國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。每月對單采漿室、超凈臺、工作間的空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)見國家《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，冰箱內(nèi)壁不得檢出霉菌。工作人員上崗前應(yīng)全程注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。,內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理,布局符合《內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。不同部位的內(nèi)鏡應(yīng)分室進(jìn)行

13、。用后的內(nèi)窺鏡及附件清洗程序應(yīng)符合規(guī)范要求。 HbsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異性結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后,內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理,內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑(2%戊二醛)活檢鉗必須做到一人一滅菌。消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前應(yīng)進(jìn)行干燥處理，然后懸掛保存于無菌柜內(nèi)。每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存 。按要求監(jiān)測內(nèi)鏡消毒效果。工作人員接受過院感知識的培訓(xùn)并能夠按要求使用防護(hù)用品。,手術(shù)室醫(yī)

14、院感染管理,手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)有實(shí)際屏障。物流、人流符合感染控制的原則。手術(shù)間布局合理，應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。,手術(shù)室醫(yī)院感染管理,每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。嚴(yán)格限制手術(shù)間內(nèi)人員數(shù)量。原則上每個(gè)手術(shù)間內(nèi)參觀者應(yīng)少于4人。隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況和隔離要求,手術(shù)

15、室醫(yī)院感染管理,入手術(shù)室的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。手術(shù)病人所用的單子、被罩應(yīng)做到一人一用一更換。醫(yī)療廢物處理符合要求。,口腔科醫(yī)院感染管理,設(shè)器械清洗室和消毒室。工作人員操作時(shí)必須戴口罩、帽子和防護(hù)鏡。對每位病人操作前后必須洗手或更換手套。重復(fù)使用器械的清洗符合要求口腔器械一人一用一消毒或滅菌。,口腔科醫(yī)院感染管理,手機(jī)和車針一人一用一滅菌。麻藥應(yīng)注明開啟日期與時(shí)間，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)修復(fù)技工室的印模、

16、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)用中效消毒劑消毒。有消毒滅菌效果監(jiān)測記錄。 能有效控制拍牙片過程中的交叉感染。,產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理,產(chǎn)房周圍環(huán)境清潔、無污染源，布局合理，清潔區(qū)內(nèi)設(shè)正常分娩室、無菌物品存放間，刷手間。水龍頭應(yīng)采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌。設(shè)隔離分娩室。醫(yī)務(wù)人員遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程,產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理,新生兒用品一人一用一滅菌或消毒助產(chǎn)器械包內(nèi)備斷臍專用剪及無菌紗布等?？芍貜?fù)使用的復(fù)蘇設(shè)備，每次使用后進(jìn)行消毒

17、或滅菌產(chǎn)婦所用被服一人一用一更換。醫(yī)療廢物處理符合分類收集、密閉運(yùn)送、交接登記的要求。,兒科病房的醫(yī)院感染管理,新生兒病房（室）應(yīng)相對獨(dú)立，布局合理新生兒室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，有切實(shí)可行的規(guī)章制度。,兒科病房的醫(yī)院感染管理,新生兒病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置非手觸式洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90厘米，NICU每張床占

18、地面積不少于一般新生兒床位的2倍嬰兒用品一人一用一滅菌。,母嬰室的醫(yī)院感染管理,房間布局合理，每張產(chǎn)婦床位的使用面積≥5.5平方米，每名嬰兒應(yīng)有一張床位,占地面積≥0.5平方米嬰兒用眼藥、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用。,母嬰室的醫(yī)院感染管理,嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，探視者著清潔服裝，洗手后接觸嬰兒空氣清潔無異味。母嬰一方患感染性疾病時(shí)應(yīng)及時(shí)隔離患皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。,血液凈化室

19、醫(yī)院感染管理,設(shè)置在清潔、相對獨(dú)立的區(qū)域布局合理，設(shè)普通病人血液凈化間；隔離病人血液凈化間；治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。 建立健全消毒隔離制度并查看消毒隔離紀(jì)錄,血液凈化室醫(yī)院感染管理,血液透析機(jī)、反滲機(jī)濾心、濾膜、管道定期消毒，了解血液透析機(jī)定期消毒情況按照規(guī)范要求進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；查看監(jiān)測記錄一次性使用透析器、管路不重復(fù)使用。查看透析器、管路一次性使用情況。,血液凈化室醫(yī)院感染管理,加強(qiáng)透析液