醫(yī)院等級(jí)評(píng)審信息管理

1、胡靖琛 2015.4.24,醫(yī)院評(píng)審中病案首頁信息上報(bào)要求,《湖北省醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施意見》,（二）申報(bào)材料1、《湖北省醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》；2、湖北省醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；4、評(píng)審周期內(nèi)前3年出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；四、評(píng)審的實(shí)施（二）周期性評(píng)審醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審，上述部分分值比例為2:2:4:2。,,現(xiàn)場評(píng)查前

2、準(zhǔn)備,1、依據(jù)評(píng)審申請(qǐng)材料，明確了醫(yī)院的布局和科室分布，制定查看路線；2、依據(jù)上報(bào)信息：傳染病上報(bào)、病案首頁、單病種網(wǎng)報(bào)、死亡病歷網(wǎng)報(bào)）等，了解各專業(yè)學(xué)科疾病診療信息： 跨專業(yè)收治、病情危重、死亡、多學(xué)科診療、輸血、院內(nèi)感染、搶救成功率、臨床路徑、臨床用藥、住院＞30天、非預(yù)期重返手術(shù)室等。,現(xiàn)場評(píng)查前準(zhǔn)備,衛(wèi)生部印發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》衛(wèi)生部印發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年

3、版）》衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)參數(shù)本醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接接口標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接接口校驗(yàn)規(guī)則住院病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)及邏輯關(guān)系,參考資料,資料來源：醫(yī)院評(píng)審前3年的住院病案首頁信息以及相關(guān)管理數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案首頁數(shù)據(jù)錄入的完整性和準(zhǔn)確性將直接影響報(bào)告對(duì)各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果?！盎鶞?zhǔn)值”是根據(jù)國內(nèi)200家醫(yī)院5年數(shù)據(jù)計(jì)算得到的指標(biāo)結(jié)果，取25分位后確定的值。,醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS)介紹,醫(yī)院持

4、續(xù)質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果就是要看質(zhì)量數(shù)據(jù),醫(yī)院評(píng)審第七章,,9,,10,,11,核心指標(biāo),12,,13,,14,自動(dòng)計(jì)算,15,領(lǐng)導(dǎo)重視總體協(xié)調(diào)多科協(xié)作信息系統(tǒng)及時(shí)監(jiān)控,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 第二章 醫(yī)院服務(wù) 第三章 患者安全 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo),與信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)相關(guān)的章節(jié),1．1．3 臨床科

5、室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定； 重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1．1．3．1臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。【Ｃ】1．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2．一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（

6、提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤荆痢糠稀埃隆?，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？?。,1．2．4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)?！荆谩?．對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮

7、短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！荆痢糠稀埃隆?，并1．門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。 2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。 3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。,與信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)相關(guān)的章節(jié),第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo),第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)

8、，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)。,克服過往評(píng)審或檢查，可能的弊端：評(píng)審前突擊準(zhǔn)備評(píng)審時(shí)弄虛作假評(píng)審后滑坡回落,從傳統(tǒng)間接質(zhì)量指標(biāo)，向直接質(zhì)量安全指標(biāo)、特定（單）病種過程質(zhì)量轉(zhuǎn)變；從抽調(diào)少數(shù)病歷，向調(diào)取每年全部住院病歷首頁信息與特定病種質(zhì)量指標(biāo)網(wǎng)上直報(bào)轉(zhuǎn)變；從醫(yī)院自報(bào)的方式，逐步向?qū)嵤┏掷m(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測和第三方分析提交轉(zhuǎn)變。,《醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)》三大轉(zhuǎn)變,,第一節(jié) 醫(yī)

9、院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo)第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo),醫(yī)院評(píng)審第七章內(nèi)容,,（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度2. 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度3. 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率產(chǎn)傷發(fā)生率5. 因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率7. 手術(shù)過程中異物遺留

10、發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率9. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率,第五節(jié)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（一）抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方%（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方%（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重%（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重%（五）常用抗菌藥物種類與提供藥敏試驗(yàn)種類比例%,評(píng)價(jià)臨床合理用藥現(xiàn)狀,醫(yī)院HQMS填報(bào)存在問題,填報(bào)內(nèi)容需完整,填報(bào)內(nèi)容：1.病案首頁數(shù)據(jù)庫，要求CSV格式，數(shù)據(jù)用雙引號(hào)隔開；2.手術(shù)

11、患者安全及重返類指標(biāo)登記，EXCEL文 件；3.醫(yī)院評(píng)審第七章第一節(jié)運(yùn)行指標(biāo)數(shù)據(jù)；4.增加醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、賠償金額數(shù)據(jù)。,評(píng)審資料的時(shí)間：2011年2012年2013年2014年,數(shù)據(jù)要求完整、準(zhǔn)確，能夠進(jìn)行分析,,病案首頁填寫,病歷----病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為過程綜合定義。在病房期間稱為病歷。 病案----將回收的病案各種資料進(jìn)行歸納分析、質(zhì)量監(jiān)控、編碼統(tǒng)計(jì)、信息利用、索引編號(hào)、整理

12、加工、裝訂成冊(cè)、歸檔存儲(chǔ)即稱病案。在病案科稱為病案。病案----從科研角度稱“科技檔案”，從醫(yī)療角度稱“醫(yī)療檔案”，從法律角度稱“法律文書”。,病案首頁的作用,為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡要的診療信息； 為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證； 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明。 為重點(diǎn)專科評(píng)審和醫(yī)院評(píng)審等評(píng)審工作。,衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào) 

13、;各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對(duì)2001年下發(fā)的住院病案首頁進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)于2012年1月1日開始施行（可從衛(wèi)生部網(wǎng)站下載）。有關(guān)工作情況及時(shí)反饋我部醫(yī)政司。聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)政司 胡瑞榮、焦雅輝 電 話：010-68

14、792413 傳 真：010-68792513 E-mail：mohyzsylc@163.com 附件：1.住院病案首頁 2.住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明 3.住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明

15、二〇一一年十一月一日,衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知,2011版衛(wèi)生部病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則,1.可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。2.科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義。3.客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除了出院情況、診斷符合率等）。4.減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。,修訂9項(xiàng)：醫(yī)院--醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病室-病房、I

16、CD-10--疾病編碼、 尸檢---死亡患者尸檢、…… 增加20項(xiàng)：組織機(jī)構(gòu)代碼 、健康卡號(hào)、新生兒出生體重、 新生兒入院體重、 現(xiàn)住址及電話、郵編、入院途徑、手術(shù)級(jí)別、離院方式 .. .刪除15項(xiàng)：入院時(shí)情況、入院診斷、入院后確診日期……調(diào)整5項(xiàng)：出院診斷表格 、手術(shù)及操作順序、切口愈合等級(jí) 、住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、血型調(diào)整到第一頁,衛(wèi)生部2011版住院病案首頁,簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫

17、簽名或使用可靠的電子簽名。醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制。病案首頁數(shù)據(jù)電子庫應(yīng)有醫(yī)師、護(hù)士、編碼員姓名。凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。,基本要求,疾病和手術(shù)操作編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3的編碼執(zhí)行。全國統(tǒng)一的住院病案首頁項(xiàng)目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)

18、上添加部分項(xiàng)目。注：首頁整體風(fēng)格（特別是首頁正面）不允許隨意改動(dòng)，可視具體情況微調(diào),“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。(XXXXXXXX - X ) ，如44143091-1。,,醫(yī)療付費(fèi)方式,1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新

19、型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）9.其他,具體項(xiàng)目在首頁第二頁下方有標(biāo)注！,健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼；尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫。第N次住院：指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同

20、一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。,姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱性別 ：1.男 2.女出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期國籍：《世界各國和地區(qū)名稱代碼 》 GB/T 2659-2000,年齡,指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，

21、分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。,新生兒出生體重、新生兒入院體重：產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。,職業(yè),按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（

22、GB/T2261.4）要求填寫，盡可能詳細(xì) 13種主要職業(yè)：11.國家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員17.職員 21.企業(yè)管理人員24.工人 27.農(nóng)民31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人51.自由職業(yè)者 54.個(gè)體經(jīng)營者70.無業(yè)人

23、員 80.退（離）休人員90.其他,婚姻,指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。,地址,現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 --?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）--村（街、路、弄等）--門牌號(hào)碼

24、工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。,入院途徑：指患者收治入院治療的來源. 分為：1.急診（本院） 2.門診（本院） 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他,疾病分類庫和手術(shù)庫、編碼人員資質(zhì),,,醫(yī)院評(píng)審要求,4.27.2.4 【C】病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%【B】符合“C”，并病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)

25、生部與國際疾病分類規(guī)定要求?！続】符合“B”，并主管部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。,1.1.2.1 規(guī)定年度內(nèi)門診、住院、手術(shù)疾病前20順位,出院主要診斷其他診斷損傷中毒診斷信息病理診斷信息,出院診斷：（其中疾病編碼是指ICD-10編碼） 包括：主要診斷（1條）+ 其他診斷主要診斷：強(qiáng)調(diào)是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。灰话銘?yīng)該符合“危害健康最大、消耗資源最多、住院時(shí)間最長”；

26、外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,主要診斷選擇原則,其他診斷：填寫住院病案首頁出院診斷時(shí)要分主要診斷和其他診斷；住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥））、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況；其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷；,病理診斷,病理診斷：病理診斷名稱，指

27、各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。 指本院病理科檢查所用的病理號(hào)，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。,損傷、中毒診斷,,注意損傷類型與具體損傷,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 疾病編碼 ：ICD-10,入院病情,對(duì)出院診斷進(jìn)行評(píng)估，看是否在入院是已存在、未確定、不明確、不存

28、在，四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。（1）有：入院時(shí)已經(jīng)存在；（2）臨床未確定：出院診斷在入院時(shí)已存在，但診斷不明確或?yàn)榭梢稍\斷（3）情況不明：出院診斷在入院時(shí)已存在或可能存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測出來。（4）無：入院時(shí)明確不存在的疾病診斷。,1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床

29、未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出

30、現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,手術(shù)與操作,手術(shù)及操作日期 ：患者住院期間開始實(shí)施手術(shù)及操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 。手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。主要手術(shù)及操作應(yīng)根據(jù)ICD的原則進(jìn)行選擇。,手術(shù)級(jí)別,指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)

31、手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。,切口等級(jí)、愈合類別,1.0型切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP2.愈合等級(jí)“其他”：指出院

32、時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài),指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。,藥物過敏,死亡患者尸檢,指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。死亡患者注意尸體解剖檢查的告知，并要求死者家屬簽字確認(rèn)。非死亡患者在“死亡患者尸檢”的“□”中用“—”標(biāo)示。,離院方式,1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，

33、擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱4.非醫(yī)囑離院：患者或家屬?zèng)Q定離院，逃跑。如系患者主動(dòng)提出轉(zhuǎn)院（非醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定），則選擇填寫“4.非醫(yī)囑離院” 5.死亡9.其它,是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術(shù)。,31天內(nèi)再住院計(jì)劃,顱腦損傷患者昏迷時(shí)間,指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)；按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏

34、迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。,質(zhì)控醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士,質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。并填寫病歷質(zhì)控結(jié)果：甲、乙、丙。責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。,危重病人搶救,危重病人搶救次數(shù) 指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人救治的次數(shù)。危重病人在醫(yī)院期間進(jìn)行多次搶救的，按實(shí)際次數(shù)統(tǒng)計(jì)。即經(jīng)過搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，則按第二次搶救計(jì)算。

35、每一次搶救都要有搶救記錄和病程記錄，包括搶救起始時(shí)間、參加搶救人員等等，否則不計(jì)入搶救。危重病人成功次數(shù):指危重病人經(jīng)過搶救后，治愈、好轉(zhuǎn)或病情得到緩解的次數(shù)，如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次計(jì)算為成功次數(shù)，最后一次為搶救失敗次數(shù)。 住院危重?fù)尵却螖?shù)-住院危重死亡例數(shù) 危重病人搶救成功率%=——————————————————