江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標準

1、江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標準（試行）江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標準（試行）項目、序號要求標準分評分要點扣分扣分原因一、主訴能導出臨床第一診斷5分1、基本能導出第一診斷（扣1分）；2、基本不能導出第一診斷（扣3分）二、現(xiàn)病史能提供臨床診斷依據(jù)；能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。10分1、基本能提供診斷依據(jù)（扣1分）；2、基本不能提供診斷依據(jù)（扣3分）；3、基本能提供臨床鑒別診斷依據(jù)（扣1分）；4、基本不能提供臨床鑒別診斷依據(jù)（扣3分）三、體格檢查

2、（含?？魄闆r）能提供臨床診斷依據(jù)；能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。10分1、基本能提供臨床診斷依據(jù)（扣1分）；2、基本不能提供臨床診斷依據(jù)（扣3分）；3、基本能提供臨床鑒別診斷依據(jù)（扣1分）；4、基本不能提供臨床鑒別診斷依據(jù)（扣3分）入院記錄四、診斷臨床診斷正確；要求填寫完整的疾病診斷；修正診斷一般在入院72h內(nèi)完成。10分1、疾病診斷不完全正確（扣1分）；2、疾病診斷錯誤（扣10分）；3、疾病診斷不完整（缺病因或臨床病理或解剖—功能診斷），每

3、缺一項扣1分；4、采用癥狀學診斷未寫出可能的疾病名稱（扣5分）五、擬診討論病例特點歸納方法正確、內(nèi)容全面；鑒別診斷的病種13個選擇恰當；診斷與鑒別診斷的方法正確（病史——體檢——輔助檢查）。7分1、病例特點歸納方法不正確（扣2分）；不完整（缺一點主要內(nèi)容扣1分，扣完2分止）；2、診斷依據(jù)不充分，缺一項扣1分，扣完2分止；3、鑒別病種選擇不當（或缺少）一種扣1分，扣完2分止；4、鑒別診斷方法不當，一處扣1分，扣完2分止；首次病程記錄六、診

4、療計劃診療計劃完善有針對性3分1、診療計劃一項錯誤扣1分（扣完2分止）；2、主要診療計劃或措施缺一項扣1分（扣完2分止）；3、診療措施針對性不夠扣1分，無針對性扣2分。“探查所見”記錄全面；“手術步驟”記錄具體、正確。2、術中探查記錄過于簡單或探查程序有錯誤或遺漏每出現(xiàn)一項扣1分（扣完3分止）；3、手術處理主要步驟記錄過于簡單或有遺漏或錯誤每出現(xiàn)一項扣2分（扣完4分止）；4、手術風險評估表或手術安全核查表缺一份（扣2分）；表中內(nèi)容每缺一

5、項扣0.5分。十二、麻醉醫(yī)生訪視記錄實施麻醉的醫(yī)生應手術前、后及時訪視病人，進行麻醉風險評估5分1、缺術前或術后訪視記錄扣3分；兩項記錄均缺扣5分；2、訪視記錄單的填寫缺一項扣0.5分；3、術前訪視缺ASA分級扣2分，分級不正確扣2分。總體評價：注：1、該評分表宜用于住院時間不少于7天且有科間會診的病歷；外科病歷還必須為經(jīng)手術治療的病例。2、每項扣分不超過該項的標準分；3、會診記錄查科間會診記錄，若有多次科間會診記錄，查其中第一次會診記