側顱底解剖

1、側顱底解剖,劉良發(fā),概述,側顱底是指在顱底下面沿眶下裂和巖枕裂各作一延長線，向內交角于鼻咽頂，向外分別指向顴骨和乳突后緣，兩線之間的三角形區(qū)域稱為側顱底。,側顱底的境界和分區(qū)方法,顱底下面的分區(qū)方法尚不統(tǒng)一，分區(qū)方法有以下三種： 1.在顱底下面沿眶下裂和巖枕裂各作一延長線，向內交角于鼻咽頂，向外分別指向顴骨和乳突后緣，兩線之間的三角形區(qū)域稱為側顱底。,2. Kumar等(1986)從兩翼突內側板分別作一直線與枕大孔相切， 該二線向前

2、延伸，將顱底分為一個中線區(qū)和兩個側區(qū)。向前該二線與眼眶內側壁相一致；從顱底內面觀，此二線將前、中、后顱窩均分為中線區(qū)和外側區(qū)。在顱底的外面再從翼內板到關節(jié)盂窩作一連線，位于該線之前外側為顳下區(qū)，該線后內側為翼顳窩。,2.Grime等將顱底以頸內動脈管外口內側緣與翼突基部之間的連線將顱底分為兩線間的中央?yún)^(qū)和其外的兩個側區(qū)。中央?yún)^(qū)包括蝶骨體、斜坡和上頸椎，而側區(qū)包括蝶骨大翼的一部分，顳骨下面和后顱窩。側區(qū)再進一步分為前、中、后三段。前段是由

3、顱中窩的前部到巖骨前緣，其內有圓孔及上頜神經、卵圓孔及下頜神經，有頸內動脈顱內段走行通過的破裂孔，有腦膜中動脈穿行的棘孔；中段為巖骨本身，其內有內聽道，頸內動脈管；后段為巖骨后緣以后區(qū)域，其內有頸靜脈孔，頸內靜脈、枕大孔。,側顱底的骨性標志,眶上裂,眶上裂內寬外窄。裂的上界為蝶骨小翼下面,內緣為蝶骨小翼下根和部分蝶骨體,下邊為蝶骨大翼上緣。,圓孔,在成人圓孔是一長4mm的管道。上頜神經從顱中窩經圓孔至翼鄂窩。其顱內段(三叉神經節(jié)至圓孔)

4、右側長10mm(4～15.1mm),左側長10mm(5.4～16.0mm)。,卵圓孔,成人卵圓孔橫徑右側為3.6mm(2.4～6.2mm),左側為3.7mm(1.8～5.7mm)。下頜神經通過卵圓孔離顱中窩。卵圓孔內還有腦膜中動脈腦膜副支和下頜神經腦膜支通過。在卵圓孔內有靜脈叢連接海綿竇和腦膜中靜脈(有時還連接海綿旁竇)。,棘孔,棘孔位于卵圓孔后外側，卵圓孔和棘孔前緣的距離為2.6mm。 棘孔是一短骨管，管長右側為7.3mm(6～14m

5、m),左側為7.4mm(4～13mm)。一側棘孔可成雙或缺失。其內為腦膜中動脈，無棘孔時，腦膜中動脈改自眼動脈發(fā)出。,韋薩留斯(Vesalius)孔,此孔位于卵圓孔內側,孔內為穿過海綿竇的基導靜脈。有時還伴隨一根細神經?？椎钠骄睆綖?.2mm。,巖骨前區(qū),巖骨前有一壓跡,稱三叉神經壓跡。在巖骨上嵴可見三叉神經切跡。三叉神經壓跡位于三叉神經切跡外緣。壓跡向前下延伸到破裂孔和巖淺大神經溝。破裂孔和三叉神經壓跡在面積大小上總是相反的。 三

6、叉神經壓跡下方有頸內動脈管。此管的前上表面常有裂隙(占96%),裂隙內有結締組織,該結締組織稱為巖蝶下韌帶,三叉神經壓跡處有巖淺大、小神經管的開口。,巖骨前區(qū),面神經管的表面多蓋有薄骨壁，而無骨壁覆蓋，骨管向顱腔開放的占15%。開放的骨管會導致膝狀神經節(jié)直接暴露于顱中窩硬腦膜下方。 巖淺大、小神經管兩開口右側相距2.19mm(1.27～3.1mm)，左側相距2.59mm(1.82～3.36mm)。,巖骨前區(qū),巖淺大，小神經向前內下行進

7、，埋在接近骨面的硬腦膜內。在三叉神經節(jié)的下方，巖淺大神經過下巖蝶韌帶，并與交感神經纖維（巖深神經〕混合。兩神經混合后，進如翼管，形成翼管神經。翼管神經向前至翼腭窩里的翼腭神經節(jié)。巖淺小神經在顱中窩的偏低近巖骨腹面行進。此神經于硬腦膜外層中，穿過下蝶巖韌帶終于耳神經節(jié)。,巖骨前區(qū),弓狀隆起在成人只有50％可顯見，有20％已難以辨認。弓狀隆起是顳上進路至內聽道十分有用的標志。弓狀隆起下方乃是前半規(guī)管。磨除巖骨表面部分骨壁可隱約透現(xiàn)前半規(guī)管管

8、腔。其色藍謂之 “藍線”。,巖骨前區(qū),弓狀隆起外側，為骨壁菲薄的鼓室天蓋。天蓋下外側為巖鱗縫。巖鱗縫在兒童比成人明顯，在顳骨冠切面可見此縫居鼓室外側部分之上，外側與顳骨鱗部重疊。 巖上竇在巖骨上緣，埋于小腦后天幕的腦膜之中。,內聽道,內聽道內有面神經，耳蝸神經，前庭上神經和前庭下神經，這四支神經的位置在外側部最為恒定。內聽道的外側部被一橫嵴（鐮狀嵴）分為上下兩部，上部外端又為垂直的骨嵴(Bill’s bar)分為前后兩部分，面神經居前

9、，前庭上神經在后，耳蝸神經和前庭下神經則分別位于下部的前后份,,,頸靜脈孔,Strurrock(1988)觀察了156個顱骨，發(fā)現(xiàn)右側頸靜脈孔比左側大者為69％，左側比右側大者為23％，其余均為雙側等大。頸靜脈孔與頸靜脈球完全被骨板隔開者右側占5％，左側占4.3％；被骨板部分隔開者右側占2.6％，左側占19.6％。,頸靜脈孔,頸靜脈孔的內口為前內側端小而后外側端大的梨形。其前外側緣位于上方，形成顳骨巖部的下緣，由頸靜脈裂、頸靜脈棘、

10、錐狀窩(有耳蝸導水管的開口)，巖枕裂構成。后內側緣位于下方，由枕骨頸靜脈裂、竇頸靜脈棘和巖枕裂后端構成。,頸靜脈孔,顱外口為橢圓形或圓形，其外側界為環(huán)形的鼓后板，內側界為與鼓后板呈90°的骨板構成，由該板伸出圍成錐狀窩的兩個嵴：向前傾斜的錐動脈嵴和向后傾斜的頸動脈嵴。,頸靜脈孔,經典的解剖學教材將頸靜脈孔分為三個部分：最前方為巖下竇的后部在此匯入頸內靜脈; 中部為Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經穿行；最后部分為頸內靜脈和枕動脈腦膜支及

11、咽升動脈腦膜支穿行。,頸靜脈孔,在放射影像學上只能分為二個部分，即前內側的神經部，為巖下竇的后端和Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ顱神經穿行和后外側的血管部，為頸內靜脈、枕動脈腦膜支，咽升動脈腦膜支穿行。,頸靜脈孔,Rhoton和Buza對50例頸靜脈孔及其周圍結構進行了解剖觀察：頸靜脈孔也分為神經部和血管部兩個部分，神經部為Ⅸ顱神經占據(jù)，血管部為Ⅹ、Ⅺ顱神經和頸靜脈球，這兩個部分有纖維性橋隔開者為37/50，有骨性橋隔開者為13/50。在6 ％的標本中舌

12、咽神經通過一個獨立的骨管出顱。,頸靜脈孔,Dichiro早在60年代即描述了三種由于病理過程而導致的頸靜脈孔的形態(tài)改變：整個頸靜脈孔的不規(guī)則普遍增大，骨質邊界不清?？梢娪诨瘜W感受器瘤、轉移瘤，網狀內皮細胞增生癥。 神經部增大，頸靜脈孔骨皮質完整，見于Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經的神經鞘瘤，大的神經鞘瘤可使整個頸靜脈孔增大，骨邊緣無破壞。 血管部的突然顯著性邊緣光滑的擴大，多為血管畸形所致。,,,,,,,,側顱底的血管神經,頸靜脈孔區(qū)的血管神經

13、解剖 出入頸靜脈孔的結構有頸內靜脈、巖下竇以及枕動脈腦膜支、咽升動脈腦膜支和舌咽神經(Ⅸ)、迷走神經(Ⅹ)、副神經(Ⅺ）等重要結構。 該區(qū)域的解剖復雜，具有重要的臨床意義。,頸內靜脈在頸靜脈孔處與乙狀竇相接續(xù)，該處頸內靜脈彭大形成向上隆起的球狀結構，向鼓室底突出，此結構即為頸靜脈球。球的上端呈圓形，又叫做頸靜脈球圓頂，位于頸靜脈球窩內。 頸靜脈球的大小變異較大，平均為15mm寬，20mm高，圓頂?shù)捻敻哂袝r可以高出乙狀竇水平段3

14、/4英寸(1.905 cm)，有時高出不到1/4英寸(0.635 cm)。,頸靜脈球的形態(tài)可分為隆起型（66.7%)和低平型(33.3%)。當乙狀竇位于乳突的遠后方，頸靜脈球是乙狀竇垂直段的直接延續(xù)，球頂位置很低，當乙狀竇向前移位并急彎曲成頸靜脈球時，頸靜脈球窩常很深，球頂位置常很高。當頸靜脈球頂較低時，鼓室底與靜脈球之間的骨質較厚；而頸靜脈球位置較高時，頸靜脈球與鼓室之間的骨質較薄。曾有人報道此處常發(fā)生骨質缺損，頸靜脈球突出于鼓室腔內

15、。在這種情況下若行鼓膜穿刺或中耳手術常致大出血和手術困難。,頸靜脈球的毗鄰關系,上方與外耳道內端、中耳、 后半規(guī)管下臂、前庭以及內聽道外端相毗鄰。劉良發(fā)等測量頸靜脈球與后半規(guī)管腹壺端的距離為3.8±3.6mm。頸靜脈球為低平型時，頸靜脈球與后半規(guī)管壺腹端的距離較大，平均為8.2mm，而頸靜脈球為隆起型時，二者的距離較小，平均為1.6mm。,頸靜脈球的毗鄰關系,頸靜脈球的前方與頸內動脈、耳蝸導水管以及從頸靜脈孔前、 中腔隙( C

16、ompartment)穿行的結構：巖下竇、咽升動脈腦膜支，第Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ顱神經和3腦膜后動脈相毗鄰。后方與乙狀竇水平段相毗鄰。頸靜脈球與乙狀竇垂直臂下端之間的距離為5.8±1.5mm。,頸靜脈球的毗鄰關系,內側與枕骨基板相毗鄰。外側與面神經管第三段（乳突段）相毗鄰。面神經與頸靜脈球外側最短距離僅有1 mm。Saleh測量其距離平均為7.8mm，劉良發(fā)等測量平均為8.8mm。頸靜脈球下方移行為頸內靜脈。巖下竇開口于頸靜脈球

17、前壁，偶爾耳蝸導水管靜脈，以及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經附近的靜脈也匯入頸靜脈球。,后組腦神經與頸靜脈球和巖下竇的關系,IX腦神經位于頸靜脈球的前內側者為90.5%，位于其內側者占9.5%。X、XI腦神經位于頸靜脈球的內側者占90.5%，位于其前內側者占9.5%。巖下竇末端與IX腦神經關系密切，IX位于巖下竇前方者占61.9%，位于其外側者占28.6%，位于其后內側者占9.5%。XII腦神經出顱后與X關系密切，二者并行。,頸內動脈巖骨部,頸內動

18、脈與附近結構包括面神經管、內聽道、耳蝸、膝狀神經節(jié)、面神經、巖大、巖小神經、三叉神經、中耳、咽鼓管、腦膜中動脈、鼓膜張肌的相互關系緊密而復雜。 頸內動脈巖骨部分為二段，垂直段（或升段）和水平段。二段在膝部相移行。頸內動脈膝部的平均直徑為5.2 mm(4～8 mm)。,頸內動脈的重要毗鄰,頸內動脈垂直段的重要毗鄰為：后方與頸靜脈窩相毗鄰，前方與咽鼓管相毗鄰，前外側與鼓骨相毗鄰。其長度為6.0～15.0mm（平均10.5mm）。水平段起自

19、膝部，向前行于耳蝸的前內方，達巖尖處穿出巖骨。與耳蝸僅隔以薄骨板。水平段頂壁的內側部是由硬腦膜或一薄骨板形成，將頸內動脈與Gasserian神經節(jié)相隔。水平段的長度為15.0～25.1mm，平均為20.1mm。,咽鼓管骨部于頸內動脈膝部外側橫過，鼓膜張肌半管位于頸內動脈膝部及水平段的外側，二者的距離較近，平均2.2±1.2mm。頸內動脈水平段與附近的神經、血管、鼓膜張肌的測量值如下：腦膜中動脈與下頜神經間距離4.1±

20、;1.1mm , 腦膜中動脈與頸內動脈水平段間距離6.8±2.0mm,下頜神經與頸內動脈水平段間距離 6.9 ±1.8mm, 鼓膜張肌與頸內動脈水平段間的距離2.2±1.2mm。,腦膜中動脈,腦膜中動脈一般起源于頜內動脈, 經棘孔入顱, 沿硬膜走行, 發(fā)出分支, 分布于硬膜的大部分范圍。 有時腦膜中動脈缺失，腦膜中動脈的所有分支均來自于眼動脈；也有額支來源于眼動脈，其余分支來源于位置正常的腦膜中動脈。,動

21、眼神經、滑車神經和展神經,動眼神經在后床突前外側,即在后床突與小腦幕游離緣的最前端穿硬腦膜入海綿竇。滑車神經在后床突的稍后方,正好在小腦幕游離緣的下方穿硬膜。展神經至海綿竇的入口在顱中窩看不見,因為此神經最初是在顱后窩的硬膜內走行。,三叉神經,三叉神經感覺根與三叉神經腔內的三叉神經節(jié)相連。運動根位于神經節(jié)的深面。三叉神經腔為倆層形成的裂隙,位于顳骨巖嵴的前外側面,蛛網膜也隨三叉神經根突入三叉神經腔內,在周圍部與三叉神經節(jié)的結締組織

22、相連。,翼狀間隙、顳下窩和翼腭窩,翼狀間隙 翼狀間隙 (Pterygoid Space)位于咽旁,內側與鼻咽和口咽部相鄰;外側是下頜骨支,腮腺深葉和莖突下頜韌帶;上界是中顱窩底,包括蝶骨大翼,眶下裂,圓孔,卵圓孔,棘孔,頸動脈管,頸靜脈,顳頜關節(jié)窩和上頸椎橫突;下界是二腹肌后腹和頜下腺。翼狀間隙內有翼肌，三叉神經的上頜支和下頜支，頜內動脈，面神經，莖突及其韌帶和肌肉 。,顳下窩 顳下窩（Infra-temporal f

23、ossa) 系上頜骨后方的不規(guī)則腔隙，是翼狀間隙的一部分。其上界與翼狀間隙相同；下界為翼內?。粌冉鐬橐硗獍?；外側上部是顳下嵴，下部是下頜支；前方系上頜骨后外壁和頰肌；后方系腭帆提肌、腭帆張肌和蝶下頜韌帶。,顳下窩內有翼外肌、翼靜脈叢、鼓束、三叉神經下頜支和上頜動脈分支。 翼外肌起自蝶骨大翼下面和翼突外板，向后外方，止于下頜骨頸。翼內肌起自翼突窩，向外下方止于下頜骨內面的翼肌粗隆。翼肌與顳肌、咬?。ㄆ鹱燥D弓下緣和內面，止于下頜骨的咬

24、肌粗隆和下頜骨支的外面)共同參與咀嚼運動。,頜內動脈,第一段在下頜頸內側向前，分支有下頜牙槽動脈和腦膜中動脈；第二段的分支都是肌支，供應咀嚼肌和頰??；第三段位于翼腭窩內，分支有上頜牙槽動脈，眶下動脈和蝶腭動脈。,顳下窩內的神經,下頜神經自半月神經節(jié)發(fā)出后，出卵圓孔至顳下窩，在翼外肌深方立即分為耳顳神經、頰神經、下牙槽神經和舌神經等感覺支，并分出運動支，至咬肌、顳肌、翼肌、下頜舌骨肌等。鼓束是面神經出莖乳孔前發(fā)出的分支，行向前上，進

25、入鼓室，行經錘，砧骨之間，穿巖鼓裂至顳下窩，行向前下，加入舌神經。,顳下窩的靜脈叢,翼靜脈叢在顳肌與翼外肌之間及翼外肌深面，經卵圓孔靜脈網與顱內靜脈相通。該靜脈叢的發(fā)育程度和形態(tài)差異頗大，有的發(fā)育良好，吻合支眾多；有的則發(fā)育不良，吻合支稀少。,翼腭窩,翼腭窩(Pterygopalatine Fossa)是上頜體后面與翼突間的窄隙，是許多血管神經的通路：向前有眶下動脈和神經、顴神經通眶；向內有蝶腭動脈和蝶腭神經的鼻后支經蝶腭孔通鼻腔；向后