側(cè)顱底解剖

1、側(cè)顱底解剖,劉良發(fā),概述,側(cè)顱底是指在顱底下面沿眶下裂和巖枕裂各作一延長線，向內(nèi)交角于鼻咽頂，向外分別指向顴骨和乳突后緣，兩線之間的三角形區(qū)域稱為側(cè)顱底。,側(cè)顱底的境界和分區(qū)方法,顱底下面的分區(qū)方法尚不統(tǒng)一，分區(qū)方法有以下三種： 1.在顱底下面沿眶下裂和巖枕裂各作一延長線，向內(nèi)交角于鼻咽頂，向外分別指向顴骨和乳突后緣，兩線之間的三角形區(qū)域稱為側(cè)顱底。,2. Kumar等(1986)從兩翼突內(nèi)側(cè)板分別作一直線與枕大孔相切， 該二線向前

2、延伸，將顱底分為一個中線區(qū)和兩個側(cè)區(qū)。向前該二線與眼眶內(nèi)側(cè)壁相一致；從顱底內(nèi)面觀，此二線將前、中、后顱窩均分為中線區(qū)和外側(cè)區(qū)。在顱底的外面再從翼內(nèi)板到關(guān)節(jié)盂窩作一連線，位于該線之前外側(cè)為顳下區(qū)，該線后內(nèi)側(cè)為翼顳窩。,2.Grime等將顱底以頸內(nèi)動脈管外口內(nèi)側(cè)緣與翼突基部之間的連線將顱底分為兩線間的中央?yún)^(qū)和其外的兩個側(cè)區(qū)。中央?yún)^(qū)包括蝶骨體、斜坡和上頸椎，而側(cè)區(qū)包括蝶骨大翼的一部分，顳骨下面和后顱窩。側(cè)區(qū)再進一步分為前、中、后三段。前段是由

3、顱中窩的前部到巖骨前緣，其內(nèi)有圓孔及上頜神經(jīng)、卵圓孔及下頜神經(jīng)，有頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段走行通過的破裂孔，有腦膜中動脈穿行的棘孔；中段為巖骨本身，其內(nèi)有內(nèi)聽道，頸內(nèi)動脈管；后段為巖骨后緣以后區(qū)域，其內(nèi)有頸靜脈孔，頸內(nèi)靜脈、枕大孔。,側(cè)顱底的骨性標(biāo)志,眶上裂,眶上裂內(nèi)寬外窄。裂的上界為蝶骨小翼下面,內(nèi)緣為蝶骨小翼下根和部分蝶骨體,下邊為蝶骨大翼上緣。,圓孔,在成人圓孔是一長4mm的管道。上頜神經(jīng)從顱中窩經(jīng)圓孔至翼鄂窩。其顱內(nèi)段(三叉神經(jīng)節(jié)至圓孔)

4、右側(cè)長10mm(4～15.1mm),左側(cè)長10mm(5.4～16.0mm)。,卵圓孔,成人卵圓孔橫徑右側(cè)為3.6mm(2.4～6.2mm),左側(cè)為3.7mm(1.8～5.7mm)。下頜神經(jīng)通過卵圓孔離顱中窩。卵圓孔內(nèi)還有腦膜中動脈腦膜副支和下頜神經(jīng)腦膜支通過。在卵圓孔內(nèi)有靜脈叢連接海綿竇和腦膜中靜脈(有時還連接海綿旁竇)。,棘孔,棘孔位于卵圓孔后外側(cè)，卵圓孔和棘孔前緣的距離為2.6mm。 棘孔是一短骨管，管長右側(cè)為7.3mm(6～14m

5、m),左側(cè)為7.4mm(4～13mm)。一側(cè)棘孔可成雙或缺失。其內(nèi)為腦膜中動脈，無棘孔時，腦膜中動脈改自眼動脈發(fā)出。,韋薩留斯(Vesalius)孔,此孔位于卵圓孔內(nèi)側(cè),孔內(nèi)為穿過海綿竇的基導(dǎo)靜脈。有時還伴隨一根細(xì)神經(jīng)?？椎钠骄睆綖?.2mm。,巖骨前區(qū),巖骨前有一壓跡,稱三叉神經(jīng)壓跡。在巖骨上嵴可見三叉神經(jīng)切跡。三叉神經(jīng)壓跡位于三叉神經(jīng)切跡外緣。壓跡向前下延伸到破裂孔和巖淺大神經(jīng)溝。破裂孔和三叉神經(jīng)壓跡在面積大小上總是相反的。 三

6、叉神經(jīng)壓跡下方有頸內(nèi)動脈管。此管的前上表面常有裂隙(占96%),裂隙內(nèi)有結(jié)締組織,該結(jié)締組織稱為巖蝶下韌帶,三叉神經(jīng)壓跡處有巖淺大、小神經(jīng)管的開口。,巖骨前區(qū),面神經(jīng)管的表面多蓋有薄骨壁，而無骨壁覆蓋，骨管向顱腔開放的占15%。開放的骨管會導(dǎo)致膝狀神經(jīng)節(jié)直接暴露于顱中窩硬腦膜下方。 巖淺大、小神經(jīng)管兩開口右側(cè)相距2.19mm(1.27～3.1mm)，左側(cè)相距2.59mm(1.82～3.36mm)。,巖骨前區(qū),巖淺大，小神經(jīng)向前內(nèi)下行進

7、，埋在接近骨面的硬腦膜內(nèi)。在三叉神經(jīng)節(jié)的下方，巖淺大神經(jīng)過下巖蝶韌帶，并與交感神經(jīng)纖維（巖深神經(jīng)〕混合。兩神經(jīng)混合后，進如翼管，形成翼管神經(jīng)。翼管神經(jīng)向前至翼腭窩里的翼腭神經(jīng)節(jié)。巖淺小神經(jīng)在顱中窩的偏低近巖骨腹面行進。此神經(jīng)于硬腦膜外層中，穿過下蝶巖韌帶終于耳神經(jīng)節(jié)。,巖骨前區(qū),弓狀隆起在成人只有50％可顯見，有20％已難以辨認(rèn)。弓狀隆起是顳上進路至內(nèi)聽道十分有用的標(biāo)志。弓狀隆起下方乃是前半規(guī)管。磨除巖骨表面部分骨壁可隱約透現(xiàn)前半規(guī)管管

8、腔。其色藍謂之 “藍線”。,巖骨前區(qū),弓狀隆起外側(cè)，為骨壁菲薄的鼓室天蓋。天蓋下外側(cè)為巖鱗縫。巖鱗縫在兒童比成人明顯，在顳骨冠切面可見此縫居鼓室外側(cè)部分之上，外側(cè)與顳骨鱗部重疊。 巖上竇在巖骨上緣，埋于小腦后天幕的腦膜之中。,內(nèi)聽道,內(nèi)聽道內(nèi)有面神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)，前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)，這四支神經(jīng)的位置在外側(cè)部最為恒定。內(nèi)聽道的外側(cè)部被一橫嵴（鐮狀嵴）分為上下兩部，上部外端又為垂直的骨嵴(Bill’s bar)分為前后兩部分，面神經(jīng)居前

9、，前庭上神經(jīng)在后，耳蝸神經(jīng)和前庭下神經(jīng)則分別位于下部的前后份,,,頸靜脈孔,Strurrock(1988)觀察了156個顱骨，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸靜脈孔比左側(cè)大者為69％，左側(cè)比右側(cè)大者為23％，其余均為雙側(cè)等大。頸靜脈孔與頸靜脈球完全被骨板隔開者右側(cè)占5％，左側(cè)占4.3％；被骨板部分隔開者右側(cè)占2.6％，左側(cè)占19.6％。,頸靜脈孔,頸靜脈孔的內(nèi)口為前內(nèi)側(cè)端小而后外側(cè)端大的梨形。其前外側(cè)緣位于上方，形成顳骨巖部的下緣，由頸靜脈裂、頸靜脈棘、

10、錐狀窩(有耳蝸導(dǎo)水管的開口)，巖枕裂構(gòu)成。后內(nèi)側(cè)緣位于下方，由枕骨頸靜脈裂、竇頸靜脈棘和巖枕裂后端構(gòu)成。,頸靜脈孔,顱外口為橢圓形或圓形，其外側(cè)界為環(huán)形的鼓后板，內(nèi)側(cè)界為與鼓后板呈90°的骨板構(gòu)成，由該板伸出圍成錐狀窩的兩個嵴：向前傾斜的錐動脈嵴和向后傾斜的頸動脈嵴。,頸靜脈孔,經(jīng)典的解剖學(xué)教材將頸靜脈孔分為三個部分：最前方為巖下竇的后部在此匯入頸內(nèi)靜脈; 中部為Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng)穿行；最后部分為頸內(nèi)靜脈和枕動脈腦膜支及

11、咽升動脈腦膜支穿行。,頸靜脈孔,在放射影像學(xué)上只能分為二個部分，即前內(nèi)側(cè)的神經(jīng)部，為巖下竇的后端和Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ顱神經(jīng)穿行和后外側(cè)的血管部，為頸內(nèi)靜脈、枕動脈腦膜支，咽升動脈腦膜支穿行。,頸靜脈孔,Rhoton和Buza對50例頸靜脈孔及其周圍結(jié)構(gòu)進行了解剖觀察：頸靜脈孔也分為神經(jīng)部和血管部兩個部分，神經(jīng)部為Ⅸ顱神經(jīng)占據(jù)，血管部為Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng)和頸靜脈球，這兩個部分有纖維性橋隔開者為37/50，有骨性橋隔開者為13/50。在6 ％的標(biāo)本中舌

12、咽神經(jīng)通過一個獨立的骨管出顱。,頸靜脈孔,Dichiro早在60年代即描述了三種由于病理過程而導(dǎo)致的頸靜脈孔的形態(tài)改變：整個頸靜脈孔的不規(guī)則普遍增大，骨質(zhì)邊界不清。可見于化學(xué)感受器瘤、轉(zhuǎn)移瘤，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥。 神經(jīng)部增大，頸靜脈孔骨皮質(zhì)完整，見于Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤，大的神經(jīng)鞘瘤可使整個頸靜脈孔增大，骨邊緣無破壞。 血管部的突然顯著性邊緣光滑的擴大，多為血管畸形所致。,,,,,,,,側(cè)顱底的血管神經(jīng),頸靜脈孔區(qū)的血管神經(jīng)

13、解剖 出入頸靜脈孔的結(jié)構(gòu)有頸內(nèi)靜脈、巖下竇以及枕動脈腦膜支、咽升動脈腦膜支和舌咽神經(jīng)(Ⅸ)、迷走神經(jīng)(Ⅹ)、副神經(jīng)(Ⅺ）等重要結(jié)構(gòu)。 該區(qū)域的解剖復(fù)雜，具有重要的臨床意義。,頸內(nèi)靜脈在頸靜脈孔處與乙狀竇相接續(xù)，該處頸內(nèi)靜脈彭大形成向上隆起的球狀結(jié)構(gòu)，向鼓室底突出，此結(jié)構(gòu)即為頸靜脈球。球的上端呈圓形，又叫做頸靜脈球圓頂，位于頸靜脈球窩內(nèi)。 頸靜脈球的大小變異較大，平均為15mm寬，20mm高，圓頂?shù)捻敻哂袝r可以高出乙狀竇水平段3

14、/4英寸(1.905 cm)，有時高出不到1/4英寸(0.635 cm)。,頸靜脈球的形態(tài)可分為隆起型（66.7%)和低平型(33.3%)。當(dāng)乙狀竇位于乳突的遠后方，頸靜脈球是乙狀竇垂直段的直接延續(xù)，球頂位置很低，當(dāng)乙狀竇向前移位并急彎曲成頸靜脈球時，頸靜脈球窩常很深，球頂位置常很高。當(dāng)頸靜脈球頂較低時，鼓室底與靜脈球之間的骨質(zhì)較厚；而頸靜脈球位置較高時，頸靜脈球與鼓室之間的骨質(zhì)較薄。曾有人報道此處常發(fā)生骨質(zhì)缺損，頸靜脈球突出于鼓室腔內(nèi)

15、。在這種情況下若行鼓膜穿刺或中耳手術(shù)常致大出血和手術(shù)困難。,頸靜脈球的毗鄰關(guān)系,上方與外耳道內(nèi)端、中耳、 后半規(guī)管下臂、前庭以及內(nèi)聽道外端相毗鄰。劉良發(fā)等測量頸靜脈球與后半規(guī)管腹壺端的距離為3.8±3.6mm。頸靜脈球為低平型時，頸靜脈球與后半規(guī)管壺腹端的距離較大，平均為8.2mm，而頸靜脈球為隆起型時，二者的距離較小，平均為1.6mm。,頸靜脈球的毗鄰關(guān)系,頸靜脈球的前方與頸內(nèi)動脈、耳蝸導(dǎo)水管以及從頸靜脈孔前、 中腔隙( C

16、ompartment)穿行的結(jié)構(gòu)：巖下竇、咽升動脈腦膜支，第Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ顱神經(jīng)和3腦膜后動脈相毗鄰。后方與乙狀竇水平段相毗鄰。頸靜脈球與乙狀竇垂直臂下端之間的距離為5.8±1.5mm。,頸靜脈球的毗鄰關(guān)系,內(nèi)側(cè)與枕骨基板相毗鄰。外側(cè)與面神經(jīng)管第三段（乳突段）相毗鄰。面神經(jīng)與頸靜脈球外側(cè)最短距離僅有1 mm。Saleh測量其距離平均為7.8mm，劉良發(fā)等測量平均為8.8mm。頸靜脈球下方移行為頸內(nèi)靜脈。巖下竇開口于頸靜脈球

17、前壁，偶爾耳蝸導(dǎo)水管靜脈，以及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng)附近的靜脈也匯入頸靜脈球。,后組腦神經(jīng)與頸靜脈球和巖下竇的關(guān)系,IX腦神經(jīng)位于頸靜脈球的前內(nèi)側(cè)者為90.5%，位于其內(nèi)側(cè)者占9.5%。X、XI腦神經(jīng)位于頸靜脈球的內(nèi)側(cè)者占90.5%，位于其前內(nèi)側(cè)者占9.5%。巖下竇末端與IX腦神經(jīng)關(guān)系密切，IX位于巖下竇前方者占61.9%，位于其外側(cè)者占28.6%，位于其后內(nèi)側(cè)者占9.5%。XII腦神經(jīng)出顱后與X關(guān)系密切，二者并行。,頸內(nèi)動脈巖骨部,頸內(nèi)動

18、脈與附近結(jié)構(gòu)包括面神經(jīng)管、內(nèi)聽道、耳蝸、膝狀神經(jīng)節(jié)、面神經(jīng)、巖大、巖小神經(jīng)、三叉神經(jīng)、中耳、咽鼓管、腦膜中動脈、鼓膜張肌的相互關(guān)系緊密而復(fù)雜。 頸內(nèi)動脈巖骨部分為二段，垂直段（或升段）和水平段。二段在膝部相移行。頸內(nèi)動脈膝部的平均直徑為5.2 mm(4～8 mm)。,頸內(nèi)動脈的重要毗鄰,頸內(nèi)動脈垂直段的重要毗鄰為：后方與頸靜脈窩相毗鄰，前方與咽鼓管相毗鄰，前外側(cè)與鼓骨相毗鄰。其長度為6.0～15.0mm（平均10.5mm）。水平段起自

19、膝部，向前行于耳蝸的前內(nèi)方，達巖尖處穿出巖骨。與耳蝸僅隔以薄骨板。水平段頂壁的內(nèi)側(cè)部是由硬腦膜或一薄骨板形成，將頸內(nèi)動脈與Gasserian神經(jīng)節(jié)相隔。水平段的長度為15.0～25.1mm，平均為20.1mm。,咽鼓管骨部于頸內(nèi)動脈膝部外側(cè)橫過，鼓膜張肌半管位于頸內(nèi)動脈膝部及水平段的外側(cè)，二者的距離較近，平均2.2±1.2mm。頸內(nèi)動脈水平段與附近的神經(jīng)、血管、鼓膜張肌的測量值如下：腦膜中動脈與下頜神經(jīng)間距離4.1±

20、;1.1mm , 腦膜中動脈與頸內(nèi)動脈水平段間距離6.8±2.0mm,下頜神經(jīng)與頸內(nèi)動脈水平段間距離 6.9 ±1.8mm, 鼓膜張肌與頸內(nèi)動脈水平段間的距離2.2±1.2mm。,腦膜中動脈,腦膜中動脈一般起源于頜內(nèi)動脈, 經(jīng)棘孔入顱, 沿硬膜走行, 發(fā)出分支, 分布于硬膜的大部分范圍。 有時腦膜中動脈缺失，腦膜中動脈的所有分支均來自于眼動脈；也有額支來源于眼動脈，其余分支來源于位置正常的腦膜中動脈。,動

21、眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng),動眼神經(jīng)在后床突前外側(cè),即在后床突與小腦幕游離緣的最前端穿硬腦膜入海綿竇?；嚿窠?jīng)在后床突的稍后方,正好在小腦幕游離緣的下方穿硬膜。展神經(jīng)至海綿竇的入口在顱中窩看不見,因為此神經(jīng)最初是在顱后窩的硬膜內(nèi)走行。,三叉神經(jīng),三叉神經(jīng)感覺根與三叉神經(jīng)腔內(nèi)的三叉神經(jīng)節(jié)相連。運動根位于神經(jīng)節(jié)的深面。三叉神經(jīng)腔為倆層形成的裂隙,位于顳骨巖嵴的前外側(cè)面,蛛網(wǎng)膜也隨三叉神經(jīng)根突入三叉神經(jīng)腔內(nèi),在周圍部與三叉神經(jīng)節(jié)的結(jié)締組織

22、相連。,翼狀間隙、顳下窩和翼腭窩,翼狀間隙 翼狀間隙 (Pterygoid Space)位于咽旁,內(nèi)側(cè)與鼻咽和口咽部相鄰;外側(cè)是下頜骨支,腮腺深葉和莖突下頜韌帶;上界是中顱窩底,包括蝶骨大翼,眶下裂,圓孔,卵圓孔,棘孔,頸動脈管,頸靜脈,顳頜關(guān)節(jié)窩和上頸椎橫突;下界是二腹肌后腹和頜下腺。翼狀間隙內(nèi)有翼肌，三叉神經(jīng)的上頜支和下頜支，頜內(nèi)動脈，面神經(jīng)，莖突及其韌帶和肌肉 。,顳下窩 顳下窩（Infra-temporal f

23、ossa) 系上頜骨后方的不規(guī)則腔隙，是翼狀間隙的一部分。其上界與翼狀間隙相同；下界為翼內(nèi)?。粌?nèi)界為翼外板；外側(cè)上部是顳下嵴，下部是下頜支；前方系上頜骨后外壁和頰??；后方系腭帆提肌、腭帆張肌和蝶下頜韌帶。,顳下窩內(nèi)有翼外肌、翼靜脈叢、鼓束、三叉神經(jīng)下頜支和上頜動脈分支。 翼外肌起自蝶骨大翼下面和翼突外板，向后外方，止于下頜骨頸。翼內(nèi)肌起自翼突窩，向外下方止于下頜骨內(nèi)面的翼肌粗隆。翼肌與顳肌、咬肌（起自顳弓下緣和內(nèi)面，止于下頜骨的咬

24、肌粗隆和下頜骨支的外面)共同參與咀嚼運動。,頜內(nèi)動脈,第一段在下頜頸內(nèi)側(cè)向前，分支有下頜牙槽動脈和腦膜中動脈；第二段的分支都是肌支，供應(yīng)咀嚼肌和頰肌；第三段位于翼腭窩內(nèi)，分支有上頜牙槽動脈，眶下動脈和蝶腭動脈。,顳下窩內(nèi)的神經(jīng),下頜神經(jīng)自半月神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，出卵圓孔至顳下窩，在翼外肌深方立即分為耳顳神經(jīng)、頰神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)等感覺支，并分出運動支，至咬肌、顳肌、翼肌、下頜舌骨肌等。鼓束是面神經(jīng)出莖乳孔前發(fā)出的分支，行向前上，進

25、入鼓室，行經(jīng)錘，砧骨之間，穿巖鼓裂至顳下窩，行向前下，加入舌神經(jīng)。,顳下窩的靜脈叢,翼靜脈叢在顳肌與翼外肌之間及翼外肌深面，經(jīng)卵圓孔靜脈網(wǎng)與顱內(nèi)靜脈相通。該靜脈叢的發(fā)育程度和形態(tài)差異頗大，有的發(fā)育良好，吻合支眾多；有的則發(fā)育不良，吻合支稀少。,翼腭窩,翼腭窩(Pterygopalatine Fossa)是上頜體后面與翼突間的窄隙，是許多血管神經(jīng)的通路：向前有眶下動脈和神經(jīng)、顴神經(jīng)通眶；向內(nèi)有蝶腭動脈和蝶腭神經(jīng)的鼻后支經(jīng)蝶腭孔通鼻腔；向后