2 骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查

1、正常骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查,北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗科,實習(xí)目的,認識正常骨髓細胞各系統(tǒng)、各階段的形態(tài)特點及其比例。了解骨髓細胞學(xué)檢查在臨床的應(yīng)用。,實習(xí)內(nèi)容,示教片：骨髓各系統(tǒng)、各階段細胞形態(tài)特點觀察正常骨髓涂片，描繪各系列細胞形態(tài)，說明其特點。結(jié)合骨髓片及有關(guān)資料，了解骨髓增生程度，計算粒紅比、全片巨核細胞個數(shù) 。骨髓細胞檢查報告,復(fù)習(xí)內(nèi)容,骨髓穿刺的適應(yīng)證骨髓穿刺的禁忌證骨髓穿刺檢查的臨床意義骨髓穿刺部位的選擇、注意事項,適

2、應(yīng)證血液系統(tǒng)疾病的診斷、分型、療效觀察及預(yù)后判斷 某些感染性疾病的輔助診斷 判斷惡性疾病的骨髓轉(zhuǎn)移 協(xié)助診斷某些代謝性疾病 禁忌癥嚴重出血傾向者,骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查的注意事項,某些疾病骨髓中的病理變化呈局灶性改變，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理狀況，不能反映骨髓的全面狀況。某些疾病的診斷除骨髓細胞學(xué)改變外，尚需了解骨髓組織結(jié)構(gòu)的變化等。此外，骨髓干抽等情況須結(jié)合骨髓活檢進行病理學(xué)檢查。,骨髓細胞學(xué)檢查的方法,

3、低倍鏡檢查油鏡檢查,低倍鏡檢查內(nèi)容,1、確定骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意骨髓穿刺液制成涂片后，肉眼觀察，在涂尾部見到散在的約粟粒大小呈淺肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，在顯微鏡下見到較多骨髓特有的細胞如各系幼稚細胞及巨核細胞等，是穿刺成功的標(biāo)志。如骨髓小粒較少或缺如，骨髓特有成份減少，提示骨髓可能有不同的外周血液稀釋，為取材不良如脂肪滴增多，則表示紅髓成份減少，反映骨髓增生減低2、判斷骨髓增生程度骨髓增生程度通常以骨

4、髓中有核細胞的量來反映。采用五級法,骨髓增生程度,骨髓增生程度分級,低倍鏡檢查內(nèi)容,3、觀察巨核細胞需要注意數(shù)量、成熟程度、產(chǎn)血小板功能及其形態(tài)（包括血小板的形態(tài)）等四個方面。低倍鏡下計數(shù)全部片膜的巨核細胞數(shù)。并轉(zhuǎn)換油鏡觀察，進行分類計數(shù)，注意巨核細胞及血小板的形態(tài)有無異常。4、注意有無異常細胞如惡性組織細胞病的異常組織細胞、轉(zhuǎn)移癌細胞、Gaucher細胞、Niemann-Pick細胞等。注意觀察有無散在或成堆分布的體積較大、

5、形態(tài)特殊的異常細胞出現(xiàn)，尤其應(yīng)注意涂片尾部、邊緣及骨髓小粒周圍。發(fā)現(xiàn)可疑異常細胞，應(yīng)在油浸鏡下觀察加以確認。,油鏡檢查內(nèi)容,選擇有核細胞分布均勻、結(jié)構(gòu)清晰、著色良好的涂膜體尾交界處部位作油浸鏡檢查。1、有核細胞分類計數(shù)在油浸鏡下連續(xù)分數(shù)200個有核細胞，按細胞的不同系列和不同的發(fā)育階段分別計數(shù)。然后計算出其分別占有核細胞總數(shù)的百分數(shù)。再累計粒系和紅系總數(shù)，計算粒紅比例（G:E）。分類計數(shù)時，巨核細胞及分裂、退化細胞不計入。2、

6、觀察細胞形態(tài)仔細觀察各系列細胞的形態(tài)有無異常，包括注意成熟紅細胞的形態(tài)有無異常，有無特殊異常細胞出現(xiàn)，必要時還需注意有無寄生蟲。,骨髓血細胞的發(fā)育規(guī)律,胞體：由大到小，巨核除外核漿比例：從大到小胞核；從大到小，染色質(zhì)由細致到粗糙、凝聚胞漿：量從少到多染色：從藍到紅或從深藍到淺藍顆粒：從無到有,骨髓細胞的正常形態(tài)學(xué)特征,1、紅細胞系統(tǒng)原紅（normoblast）早幼紅（basophilic normoblast）中幼紅（

7、polychromatic normoblast）晚幼紅（orthochromatic normoblast）,原紅細胞：細胞圓形或橢圓形，直徑15~22um，細胞邊緣有時可見基底寬的半球狀或瘤狀突起。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細胞直徑的4/5。核染色質(zhì)呈細砂狀或細粒狀，較原粒細胞著色深而粗密。核仁1~5個，呈暗藍色，界限不甚清晰，常很快消失。胞質(zhì)量少，不透明，深藍色，有時核周形成淡染區(qū)，胞質(zhì)內(nèi)不含顆粒。,早幼紅細胞：圓形或橢圓形，

8、直徑11~20um。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細胞直徑的2/3。核染色質(zhì)開始凝集成小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量稍多，不透明深藍色，有時胞質(zhì)著色較原紅更深，仍可見瘤狀突起及核周淡染區(qū)，不含顆粒。,中幼紅細胞：細胞呈圓形，直徑8~18um。胞核圓形，約占細胞的1/2。染色質(zhì)凝集成團塊狀或粗索狀，似車輪狀排列，其間有明顯的淡染區(qū)域。胞質(zhì)量較多，因內(nèi)含血紅蛋白逐漸增多，可呈著色不均勻的不同程度的嗜多色性。,晚幼紅細胞：圓形，直徑7~12um。胞核

9、圓形，居中，占細胞的1/2以下。核染色質(zhì)凝聚成大塊狀或固縮成團，呈紫褐色或紫黑色。胞質(zhì)量多，呈均勻的淡紅色或極淡的灰紫色。,2、粒細胞系統(tǒng)原粒（myeloblast）早幼粒（ pro myelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜堿晚幼粒（metamyelocyte）桿狀核粒（stab granulocyte,band granulocyte）分葉核（Segmenteel granulocyte）,原粒細胞

10、：細胞呈圓形或橢圓形，直徑11~18um。胞核較大，占細胞的2/3以上，圓形或橢圓形，居中或略偏位。核染色質(zhì)呈淡紫紅色細粒狀，排列均勻平坦如薄紗。核仁2~5個，清楚易見，呈淡藍色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍色，繞于核周，不含顆?；蛴猩倭款w粒。,早幼粒細胞：圓形或橢圓形，胞體較原粒細胞大，直徑12~22um。胞核大，圓形或橢圓形，居中或偏位。染色質(zhì)開始聚集呈粗網(wǎng)粒狀分布不均。核仁可見或消失。胞質(zhì)量較多，呈淡藍色或藍色，核周的一側(cè)可出現(xiàn)淡染

11、區(qū)。胞質(zhì)內(nèi)含有大小、形態(tài)和數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。,中性中幼粒細胞：圓形，直徑10~18um。胞核內(nèi)側(cè)緣開始變扁平，或稍呈凹陷，占細胞的2/3~1/2。染色質(zhì)凝聚成粗索狀或小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量多，淡紅色，內(nèi)含細小、分布均勻、淡紫紅色的特異性中性顆粒。,晚幼粒細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑10~16um。（嗜堿性晚幼粒細胞胞體稍小）。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，

12、排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含不同的特異性顆粒，可分為中性、嗜酸性和嗜堿性晚幼粒細胞，特異性顆粒的形態(tài)、染色及分布等特點同中幼粒細胞。,桿狀核粒細胞：細胞呈圓形，直徑10~15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性顆粒，也可分為中性、嗜酸性、嗜堿性桿狀核粒細胞三種，顆粒特點同中幼粒細胞。,中性分葉核粒細胞：細胞呈圓形，直徑10~15um。胞核分葉狀，常分為2~5葉，以分3葉者多見，葉與葉

13、之間有細絲相連或完全斷開，核染色質(zhì)濃集或呈小塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈淡紅色，布滿細小紫紅色的中性顆粒。,嗜酸粒細胞（中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）,嗜堿粒細胞（早幼、中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）,嗜酸性中幼粒細胞：胞體直徑15~20um。胞核與中性中幼粒細胞相似。胞質(zhì)內(nèi)充滿粗大、均勻、排列緊密、有折光感的桔紅色特異性嗜酸性顆粒。,細胞呈圓形或橢圓形，直徑10～16um。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染

14、質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含嗜酸性顆粒。,嗜酸性桿狀核粒細胞：細胞呈圓形，直徑10～15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性嗜酸性顆粒,嗜酸性分葉核粒細胞：胞體直徑11～16um。胞核多分為近似對稱的兩葉。胞質(zhì)中充滿密集粗大、大小均勻的桔紅色嗜酸性顆粒。,嗜堿性中幼粒細胞：胞體直徑10~15um。胞核與上述細胞相似，但輪廓不清，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊。胞質(zhì)內(nèi)含數(shù)量不多、大小不

15、一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆粒也可覆蓋在細胞核上。,嗜堿性晚幼粒細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑10～16um稍小。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含不同的特異性顆粒,嗜堿性桿狀核粒細胞：細胞呈圓形，直徑10～15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性嗜堿性顆粒,嗜堿性分葉核粒細胞：胞體直徑10

16、～12um。胞核分葉不明顯，或呈堆積狀。胞質(zhì)中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜堿性顆粒，顆粒常覆蓋在核上，致使核的輪廓和結(jié)構(gòu)模糊不清。,3、淋巴細胞系統(tǒng)原淋（Lymphoblast）幼淋（prolymphocyte）淋巴（lymphocyte）大淋巴細胞小淋巴細胞,原淋巴細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑10~18um。胞核大，圓或橢圓形，稍偏位。核染色質(zhì)細致，呈顆粒狀，但較原粒細胞稍粗，著色較深，染色質(zhì)在核膜內(nèi)層及核仁周

17、圍有濃集現(xiàn)象，使核膜濃厚而清晰。核仁多為1~2個，小而清楚，呈淡藍色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍色，不含顆粒。,幼淋巴細胞：圓形或橢圓形，直徑10～16um。胞核圓形或橢圓形，有時可有淺的切跡。核染色質(zhì)較致密粗糙，核仁模糊或消失。胞質(zhì)量較少，淡藍色，一般無顆粒，或可有數(shù)顆深紫紅色嗜天青顆粒。,大淋巴細胞：呈圓形，直徑13～18um。胞核圓形或橢圓形，偏于一側(cè)或著邊。染色質(zhì)常致密呈塊狀，排列均勻，深染呈深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈透明天藍色，可

18、有少量大而稀疏的嗜天青顆粒。,小淋巴細胞：呈圓形或橢圓形，直徑6～10um。胞核圓形或橢圓形，或有切跡，核著邊，染色質(zhì)粗糙致密呈大塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)量極少，僅在核的一側(cè)見到少量淡藍色胞質(zhì)，有時幾乎不見而似裸核，一般無顆粒。,4、漿細胞系統(tǒng)原漿（plasmablast）幼漿（proplasmacyte）漿細胞（plasmacyte）,原漿細胞：圓形或橢圓形，直徑15～20um。胞核圓形，占細胞的2/3以上，常偏位。核染色質(zhì)呈粗顆

19、粒網(wǎng)狀，紫紅色。核仁2～5個。胞質(zhì)量多，呈灰藍色，不透明，核的一側(cè)可有半圓形淡染區(qū)，不含顆粒。,幼漿細胞：細胞多呈橢圓形，直徑12～16um。胞核圓形，占細胞的1/2，偏位。核染色質(zhì)開始聚集，染深紫紅色，可呈車輪狀排列，核仁基本消失。胞質(zhì)量多，呈不透明灰藍色，近核處有淡染區(qū)，有時可見空泡或少數(shù)嗜天青顆粒。,漿細胞：細胞呈圓形或卵圓形，直徑8～20um。胞核圓形，偏位。核染色質(zhì)凝聚塊，深染，排列呈車輪狀。胞質(zhì)豐富，呈不透明深藍色或藍紫色，

20、核的一側(cè)常有明顯的淡染區(qū)。?？梢娦】张?，偶見少數(shù)嗜天青顆粒。,6、巨核細胞系統(tǒng)原巨（megakaryoblast）幼巨（promegakaryocyte）顆粒巨（granular megakaryocyte）產(chǎn)板巨（thrombacytogenous megakaryocyte）裸核（naked nucleous）,原巨核細胞：細胞呈圓形或橢圓形，胞體較大，直徑15～30um。胞核大，占細胞的極大部分，呈圓形或橢圓形。染色質(zhì)呈

21、深紫紅色，粗粒狀，排列緊密。可見淡藍色核仁2～3個，核仁大小不一，不清晰。胞質(zhì)量較少，呈不透明深藍色，邊緣常有不規(guī)則突起。,幼巨核細胞：細胞呈圓形或不規(guī)則形，胞體明顯增大，直徑30～50um。胞核開始有分葉，核形不規(guī)則并有重疊。染色質(zhì)凝聚呈粗顆粒狀或小塊狀，排列緊密。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量增多，呈藍色或灰藍色，近核處可出現(xiàn)淡藍色或淡紅色淡染區(qū)，可有少量嗜天青顆粒。,顆粒型巨核細胞：胞體明顯增大，直徑50～70um，甚至達100um，外形

22、不規(guī)則。胞核明顯增大，高度分葉，形態(tài)不規(guī)則，分葉常層疊呈堆集狀。染色質(zhì)粗糙，排列致密呈團塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)極豐富，呈淡紫紅色，其內(nèi)充滿大量細小紫紅色顆粒，有時可見邊緣處顆粒聚集成簇，但周圍無血小板形成。,產(chǎn)血小板型巨核細胞（成熟型巨核細胞）：胞質(zhì)內(nèi)顆粒明顯聚集成簇，有血小板形成，胞質(zhì)周緣部分已裂解為血小板，使細胞邊緣不完整，其內(nèi)側(cè)和外側(cè)常有成簇的血小板出現(xiàn)。其余的特征均與顆粒型巨核細胞相同。,巨核細胞裸核：產(chǎn)血小板型巨核細胞的胞質(zhì)裂

23、解成血小板完全脫落后，僅剩細胞核時，稱為裸核。,大致正常骨髓象,骨髓有核細胞增生程度 增生活躍粒紅比值：2~4：1粒細胞系統(tǒng)：40%~60%紅細胞系統(tǒng)：20~25%淋巴細胞系統(tǒng)：20~25%，成熟單核細胞系統(tǒng)：﹤4%，成熟漿細胞系統(tǒng)： ﹤2%，成熟巨核細胞：7~35個/1.5㎝*3㎝片膜其他細胞：組織細胞、內(nèi)皮細胞、肥大細胞、脂肪細胞等偶見，分裂象細胞少見，不見寄生蟲和異常細胞成熟紅細胞、血小板及各種有核細胞形態(tài)正常

24、,原紅細胞,早幼紅細胞,,,中幼紅細胞,,,晚幼紅細胞,原粒 早幼粒 中幼粒,晚幼粒 桿狀核 分葉核,淋巴系各階段的細胞,單核系各階段的細胞,巨核系各階段的細胞,各種漿細胞,骨髓象檢查的注意事項,細胞形態(tài)變化多種多樣，觀察細胞是不能抓住某一兩個特點就輕易地做出肯定或否定的判斷，而應(yīng)全面觀察細胞的胞體大小、形態(tài)；胞核大小、形態(tài)、位置、核染色質(zhì)、核仁（包括數(shù)量、大小、清晰度）；胞漿量、顏色、顆粒、空泡等；同時注意與周圍

25、細胞進行比較,骨髓象檢查的注意事項,同一病人的骨髓涂片，如涂片、制備、染色、觀察等部位不同，其顯微鏡下的細胞形態(tài)相差較大血細胞的發(fā)育是一個連續(xù)不斷的過程，為了便于識別，通常將各系細胞認為劃分為若干階段，但實際觀察中常會遇到一些細胞，即具有上一階段的某些特征，又有下一階段的某些特征，由于血細胞是向成熟方向發(fā)育，故將這種細胞歸入下一階段.,骨髓象檢查的注意事項,對于個別細胞介于兩個系統(tǒng)細胞之間難以判斷時，可采用大數(shù)歸類法。有時可見難以識

26、別的細胞，可參考涂片上其他細胞后做出判斷，如仍不能確定可歸入“分類不明”細胞，但不宜過多，若有一定數(shù)量，則應(yīng)通過細胞化學(xué)染色等方法弄清類別。,低倍鏡觀察（取材 涂片 有核細胞增生 巨核細胞 病理細胞）油鏡觀察 骨髓有核細胞分類計數(shù)200－500個 細胞系形態(tài)學(xué)觀察 粒系 紅系 單核系 淋巴系 漿系

27、其他細胞 計算結(jié)果（各細胞系百分比 粒紅比值） 觀察血片 組織化學(xué)染色 填寫骨髓圖文結(jié)果報告單 （骨髓細胞特征 血片細胞特征 組化特征 ） 骨髓片存檔保存,,,,,,,,,,,,,,骨髓象分析步驟示意圖,,,報告方式判斷