醫(yī)院內(nèi)尿路感染感染預(yù)防與控制

1、醫(yī)院內(nèi)尿路感染的預(yù)防與控制,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),2,尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI）,各種病原體所致泌尿系統(tǒng)的急、慢性炎癥。上尿路感染包括輸尿管炎和腎盂腎炎，主要為腎盂腎炎下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要為膀胱炎。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),3,發(fā)病率,尿路感染是所有社區(qū)獲得性細(xì)菌性感染中最常見的一種，醫(yī)院內(nèi)尿路感染也是最常見的醫(yī)院感

2、染之一。根據(jù)美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）報告醫(yī)院內(nèi)尿路感染占醫(yī)院感染的35％－45％，居醫(yī)院感染的首位。2001和2003年我國2次醫(yī)院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)查顯示，醫(yī)院內(nèi)尿路感染居醫(yī)院感染的第3位。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),4,醫(yī)院內(nèi)尿路感染常表現(xiàn)為無癥狀菌尿。在缺乏檢查或未做檢查的情況下有相當(dāng)數(shù)量的尿路感染漏診。在醫(yī)院內(nèi)尿路感染中，與導(dǎo)管有關(guān)的菌尿癥占40％以上。導(dǎo)尿管與留置導(dǎo)尿是醫(yī)院內(nèi)尿路感染感染的主要危險因素

3、之一。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),5,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的歷史,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),6,導(dǎo)尿管分類,如按使用位置 尿道導(dǎo)尿管 腎造口術(shù)導(dǎo)尿管 恥骨聯(lián)合上導(dǎo)尿管按留置時間 間斷使用導(dǎo)尿管 短期留置導(dǎo)尿管 長期留置留置導(dǎo)尿管。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),7,流行病學(xué),全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)1998-1999年的資料表明，醫(yī)院內(nèi)尿路感染占醫(yī)

4、院感染的10.9%，居第四位；內(nèi)科病人（12.8%）、產(chǎn)科病人（12.2%）和外科病人（11.1%）居第四位，婦科病人（24.1%）第一位兒科和五官科病人相對較少（分別占1.7%和2.9%）。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),8,湘雅醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查顯示泌尿系統(tǒng)感染占醫(yī)院感染現(xiàn)患的14.6%，居第二位。2001年和2003年全國193家（醫(yī)院內(nèi)尿路感染占12.8%）和159家（醫(yī)院內(nèi)尿路感染占11%，在ICU占16%）醫(yī)院的

5、醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查顯示醫(yī)院內(nèi)尿路感染居醫(yī)院感染現(xiàn)患的第二位。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),9,醫(yī)院內(nèi)菌尿癥細(xì)菌的來源,膀胱鏡檢查時消毒滅菌不嚴(yán)在病人身上使用有菌的沖洗液導(dǎo)尿管插入盤（包）中的消毒劑被污染以及滅菌導(dǎo)尿管保管不善醫(yī)院擁擠時人與人之間的接觸傳播等。頻繁的導(dǎo)尿管沖洗是幾次流行性尿路感染中的一個很重要的隨機(jī)因素。流行病學(xué)資料證明，病原體是通過醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)尿管而在留置導(dǎo)尿管的病人之間傳播。在幾次流行中發(fā)現(xiàn)攜

6、帶細(xì)菌長達(dá)幾周甚至幾個月的無癥狀病人作為重要傳染源引起繼發(fā)病例。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),10,表1、泌尿道醫(yī)院感染病原學(xué)分布（株數(shù)，構(gòu)成比%）,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),11,表1、泌尿道醫(yī)院感染病原學(xué)分布（株數(shù)，構(gòu)成比%）,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),12,4680 strains pathogens of NUTI,全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)資料:中國感染控制雜志2005年,060903深圳,吳安華(湘

7、雅醫(yī)院),13,耐藥菌引起NUTI,產(chǎn)酶菌: 產(chǎn)ESBL酶細(xì)菌 產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌） 產(chǎn)IMP酶細(xì)菌國內(nèi)革藍(lán)陰性菌對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類耐藥也不少見，在某些醫(yī)院已成為常見耐藥菌細(xì)菌L型變異，主要為葡萄球菌和腸鏈球菌等。與泌尿系感染反復(fù)發(fā)作和治療困難有關(guān),060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),14,醫(yī)院內(nèi)真菌性尿路感染發(fā)生率在增加，在病原體中占的比例也在增加與基礎(chǔ)、大量廣譜抗生素

8、、免疫抑制劑、插管和留置導(dǎo)尿管的廣泛使用有關(guān)可導(dǎo)致尿路感染的常見真菌有: 酵母菌如念珠菌、隱球菌、曲霉菌、組織胞漿菌和毛霉菌等,最常見為白色念珠菌 。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),15,發(fā)病機(jī)制----感染途徑,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),16,幾乎所有病人這種病原體沿尿液引流系統(tǒng)逆行擴(kuò)散至膀胱都是在24-48小時內(nèi)完成的。通過遠(yuǎn)端引流管和和近端引流管交接處導(dǎo)致細(xì)菌侵入或引起引流系統(tǒng)污染是醫(yī)院內(nèi)菌尿產(chǎn)生的主要方式

9、。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),17,NUTI and biofilm,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),18,導(dǎo)管系統(tǒng)的污染會導(dǎo)致外源性感染的發(fā)生。外源性感染的細(xì)菌 醫(yī)務(wù)人員的污染的手 污染的液體沖洗膀胱 使用未經(jīng)消毒的器械等。 導(dǎo)管相關(guān)性菌尿與繼發(fā)的菌血癥有關(guān)，發(fā)生菌血癥的機(jī)制尚不明了。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),19,NUTI有關(guān)的危險因素,1、導(dǎo)尿管的使用時間2

10、、密閉導(dǎo)尿管系統(tǒng)的損壞3、沒有全身應(yīng)用抗生素4、女性病人5、老年人。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),20,導(dǎo)尿管相關(guān)菌尿癥的危險因素,1、女性患者2、糖尿病3、慢性消耗性疾病，或長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，機(jī)體抵抗力低下4、尿道周圍革蘭陽性細(xì)菌繁殖；5、反復(fù)打開密閉式引流系統(tǒng)，或引流袋高于膀胱合水平6、導(dǎo)尿管留置時間長，這是最重要的危險因素。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),21,機(jī)體抗病能力與細(xì)菌致病

11、力,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),22,臨床表現(xiàn),僅有20%-30%的導(dǎo)管相關(guān)性菌尿病人出現(xiàn)臨床癥狀，而大多數(shù)患者則表現(xiàn)為無癥狀性菌尿。有癥狀者表現(xiàn)為排尿困難，尿急，尿頻，血尿，尿痛，發(fā)熱，還有不到1%的病人表現(xiàn)為急性腎盂腎炎。菌尿癥中1/4發(fā)生上行性感染，上行性感染包括腎盂腎炎、前列腺炎、附睪炎及精囊炎等，一般發(fā)生在持續(xù)留置導(dǎo)尿管后10天之后。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),23,菌尿癥的全身性并發(fā)癥主要是菌血癥和

12、敗血癥。菌血癥常發(fā)生在菌尿癥開始的24小時內(nèi)，只有沙雷菌感染的菌血癥發(fā)生較遲，常在菌尿癥數(shù)天后才出現(xiàn)。慢性腎盂腎炎患者約80％有尿路感染史，且多與膀胱輸尿管返流有關(guān)，成為導(dǎo)尿相關(guān)性尿路感染的主要后遺癥。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),24,真菌性尿路感染,以女性多見, 男女比例1∶4，此與女性尿道解剖生理特點(diǎn)有關(guān)。上行性尿路念珠菌病早期可有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等尿路刺激癥狀, 偶爾也有氣尿(念珠菌對尿中糖發(fā)酵所致)。

13、累及腎盂者其表現(xiàn)與細(xì)菌性腎盂腎炎類似, 可分為兩種類型: ①多發(fā)性皮質(zhì)膿腫, 導(dǎo)致腎功能發(fā)生改變。②集合管或乳頭彌漫性霉菌浸潤, 可有乳頭壞死；兩種形式常同時出現(xiàn)。血行播散腎臟受累往往是播散性念珠菌感染的一個組成部分, 可伴有全身癥狀, 如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、厭食、體重減輕、不適及憂郁。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),25,診斷——臨床初步診斷,1. 尿路感染癥狀 如尿頻、尿急、尿痛及腰痛、發(fā)熱等。但留置導(dǎo)尿管者，除發(fā)熱外多無

14、明顯癥狀。2. 白細(xì)胞尿 即膿尿，尿沉渣鏡檢白細(xì)胞≥5 個/高倍視野、或尿細(xì)胞排泄率白細(xì)胞≥30萬 /小時。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),26,診斷——病原學(xué)診斷,凡是尿細(xì)胞定量培養(yǎng)陽性，即真性細(xì)菌尿均應(yīng)診斷為尿路感染。1.清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計數(shù)，革蘭陰性菌≥105/ml,革蘭陽性菌濃度≥104/ml。但如為非留置導(dǎo)尿管病人臨床上無尿路感染，則要求2次尿培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)均≥105/ml,并為同一細(xì)菌。2.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺

15、尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長，或用導(dǎo)尿法采集尿標(biāo)本細(xì)菌定量培養(yǎng)計數(shù)≥103/ml。3.新鮮尿液經(jīng)離心，應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1×400），在30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),27,有明顯尿路感染癥狀和白細(xì)胞尿的女性患者，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計數(shù)≥102 /ml，也提示為尿路感染。新鮮尿亞硝酸鹽還原試驗陽性，常表明革蘭陰性桿菌感染，陽性率80％，且一般無假陽性，故也有人將此作為尿路感染的診斷指標(biāo)之一。,0

16、60903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),28,診斷——定位診斷,真性細(xì)菌尿的存在，只表明有尿路感染，但細(xì)菌究竟是來自上尿路（腎盂腎炎）還是下尿路（膀胱炎），則需要進(jìn)一步確定。目前常用的方法,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),29,UTI的特殊類型——無癥狀菌尿癥,無癥狀菌尿癥是指病人有真性細(xì)菌尿而無任何尿路感染癥狀。該類患者常在近期使用膀胱鏡檢查或插置導(dǎo)尿管的歷史，尿白細(xì)胞≥5/高倍視野,連續(xù)2 次清潔中段尿培養(yǎng)(間隔24h以上)菌落

17、計數(shù)革蘭陰性桿菌≥105/ml（革蘭陽性菌≥104/ml），為同一細(xì)菌,或者硝酸鹽還原試驗陽性。多見于老年女性與留置導(dǎo)尿管者。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),30,UTI的特殊類型——L型細(xì)菌感染,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),31,UTI的特殊類型——真菌性菌尿癥,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),32,治 療,治療尿路感染要力爭去除尿路感染的誘因，如留置導(dǎo)尿管等?？咕委熢瓌t上應(yīng)選擇對病原菌敏感的藥物。

18、 在未獲得病原菌及藥敏結(jié)果前，可選用主要針對革蘭陰性桿菌的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗性抗菌治療 待有病原學(xué)及藥物敏感試驗結(jié)果后，再根據(jù)經(jīng)驗用藥治療效果和病原體特性、藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),33,一般下尿路感染(膀胱炎)只要求抗菌藥物在尿液中濃度達(dá)有效水平，上尿路感染（腎盂腎炎）還要求其血藥濃度也較高，并且最好能用殺菌劑；嚴(yán)重感染、混合感染和單藥治療效果不佳者應(yīng)聯(lián)合使用抗菌藥物。,06

19、0903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),34,尿路感染療效的細(xì)菌學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn),1、有效：治療后復(fù)查，細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)；2、治愈：完成抗菌療程后，細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，并在停藥后第2～6周再追蹤復(fù)查無細(xì)菌尿；或復(fù)查有菌尿但僅為重新感染(非原菌株感染)也可認(rèn)為原先的尿感治愈3、治療失?。涸谥委熀笕猿掷m(xù)有細(xì)菌尿或在追蹤期間復(fù)發(fā)（同一菌株感染）。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),35,表2 膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),

20、36,CAUTI的治療,對于導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，要時刻考慮能否撥除導(dǎo)尿管。大部分這類病人當(dāng)導(dǎo)管拔除后菌尿即能自行消失。如果一個病人預(yù)期要拔管，治療也要延遲到拔管時，當(dāng)導(dǎo)管被拔除后，可觀察一段時間，若菌尿不能自行消失，可進(jìn)行后續(xù)治療或進(jìn)行經(jīng)驗性治療在老年患者經(jīng)驗性治療特別重要，因為老年患者易發(fā)展成感染。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),37,菌尿的治療,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),38,CAUTI的預(yù)防,簡單實用的方法

21、包括 1、如果可能，盡量避免使用導(dǎo)尿管 2、把留置導(dǎo)尿管的時間縮短到最小 3、無菌插管技術(shù)和護(hù)理。 新技術(shù)致力于減少生物膜的發(fā)展，降低細(xì)菌和真菌的粘附，抑制已經(jīng)黏附在導(dǎo)管上的細(xì)菌等的生長。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),39,抗菌藥物能預(yù)防CAUTI,未全身使用抗菌藥物是留置導(dǎo)尿管的病人發(fā)生醫(yī)院內(nèi)尿路感染的危險因素之一，但關(guān)于預(yù)防性使用抗菌藥物的研究很少，預(yù)防性使用抗菌藥物仍存在爭議。有些研究提示有益

22、。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),40,關(guān)于包被導(dǎo)尿管,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),41,替代導(dǎo)尿管的研究,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),42,預(yù)防醫(yī)院尿路感染的有效干預(yù)行為,1、除非有強(qiáng)烈指征，應(yīng)避免插入導(dǎo)尿管。2、如果必須插入導(dǎo)尿管，限制引流的持續(xù)時間。3、在導(dǎo)尿管插入和其他侵入性泌尿道操作（如膀胱鏡檢查，排尿功能檢測，膀胱造影術(shù)）時保持正確的無菌操作。4、在導(dǎo)管或引流袋的操作前，在插入尿管以及操作尿

23、管或引流袋后必須衛(wèi)生洗手或用擦手劑手消毒。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),43,5、插管時戴無菌手套。6、插管前，使用抗菌溶液清潔會陰。7、采用合適的潤滑劑進(jìn)行非創(chuàng)傷性導(dǎo)管插入。8、保持密閉引流系統(tǒng)。,預(yù)防醫(yī)院尿路感染的有效干預(yù)行為,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),44,推薦的其它實踐但還未證明能減少感染的措施包括：,保持良好的病人水電解質(zhì)平衡對插管病人進(jìn)行合適的會陰衛(wèi)生對導(dǎo)管插入和護(hù)理的人員進(jìn)行合適的培訓(xùn)保持

24、膀胱到收集袋的通暢引流引流袋應(yīng)低于膀胱水平應(yīng)使用最小直徑的導(dǎo)管；導(dǎo)管的材料（乳膠、硅）不影響感染率對于神經(jīng)源性膀胱功能障礙的病人：如有可能應(yīng)避免留置導(dǎo)管，如果需要支持性膀胱引流，應(yīng)采用清潔間斷的尿管插入。,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),45,衛(wèi)生部全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地郵政編碼：４１０００８湖南省長沙市湘雅路８７號中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心,謝 謝！,060903深圳,吳安華(湘雅醫(yī)院),46,Thank