臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)

1、慢性腎衰竭病人的營養(yǎng)支持,（ Nutritional Support of Chronic Renal Failure ),概 述,哪些營養(yǎng)素與腎臟病關(guān)系密切？,水 蛋白質(zhì) 脂類 碳水化合物 鉀 鈉 磷 鈣,,能量,蛋白質(zhì),腎小球濾過率(GFR),腎血流量,,營養(yǎng)素與腎臟的關(guān)系,,,高蛋白飲食...,腎小球高灌注、高濾過和高壓力 腎小球的硬化 高蛋白飲食促進(jìn)腎組

2、織內(nèi)多種細(xì)胞生長 因子的表達(dá)，加速腎小球硬化 （轉(zhuǎn)化生 長因子β和血小板來源生長因子的基因表達(dá)）,,腎 小 球 硬 化 腎 間 質(zhì) 損 傷 間 質(zhì) 纖 維 化,,高蛋白飲食,,脂類,高脂血癥 腎小球硬化 (高膽固醇血癥) 腎小球脂質(zhì)沉積

3、 ( 氧化型 LDL ),,,,,,鈉,99.5%的鈉由腎小管重吸收調(diào)節(jié)體內(nèi)水分與滲透壓,鉀 攝入的鉀 90% 經(jīng)腎臟排出 腎臟是維持鉀平衡的主要調(diào)節(jié)器官,水鈉潴留,高鉀血癥,鈣,攝入量的 10~20 % 由腎臟排泄 腎小球濾過鈣量 10g /d，99 % 重吸收,磷 攝入量 的 70% 由腎臟排泄 腎小球濾過磷量 5g /d，85~90 % 重吸收,,,,腎功能減退,磷排泄,,,,,,,,,血鈣,,血磷,,,——膳

4、食纖維 不能被機(jī)體消化吸收的碳水化合物,降脂 改善餐后血糖和胰島素水平 改善大腸功能,掌握總能量和蛋白質(zhì)的攝入量 水分的控制 調(diào)節(jié)膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸堿性,腎臟病營養(yǎng)治療主要內(nèi)容,慢性腎衰竭,（ Chronic Renal Failure,CRF ),各種原因?qū)е履I功能進(jìn)行性減退，以代謝產(chǎn)物潴留 ，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能異常為特征的一組綜合征。終末期稱為尿毒癥（uremia ),腎功

5、能不全分期,,,臨床表現(xiàn),胃腸道 心血管系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 神經(jīng)、肌肉異常表現(xiàn),皮膚、骨骼 內(nèi)分泌代謝紊亂 感染 代謝性酸中毒 水、電解質(zhì)平衡失調(diào),代謝特點(diǎn),碳水化合物代謝異常 胰島素抵抗 糖耐量降低 脂代謝異常 TG 、VLDL 、LDL 、HDL 高尿酸血癥,,,,,CRF,,EAA / NEAA 肌肉消耗 蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換 不伴酸中毒：合成速率

6、、分解速率、 亮氨酸氧化速率不一 伴酸中毒： 分解速率、BCAA 氧化,,,蛋白質(zhì)和氨基酸缺乏,CRF,蛋白質(zhì)代謝,激素變化 代謝性酸中毒 蛋白質(zhì)分解代謝 BCAA、EAA機(jī)理：支鏈酮酸脫氫酶（BCKAD）

7、 激活 ATP 依賴的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途徑

8、,,,,,,,,,,維生素代謝 原因：攝入/合成不足 維生素結(jié)合蛋白水平升高 尿、透析液丟失 降解或清除 藥物干擾 結(jié)果： 水溶性維生素不足（B族、C、葉酸） Vit A 、Vit D 、Vit K 電解質(zhì)紊亂,代謝特點(diǎn),,,

9、,尿毒癥病人 MIA syndrome (20- 50%)? 維持性血透：40% Ikizler 1995 10% ~ 70 % Bergström 1993 18% ~ 51 % Qureshi 1

10、998? 持續(xù)腹透 > 維持性血透 42% vs 30% Cianciaruso 1995營養(yǎng)不良特征各異 最常表現(xiàn)于體脂儲備和臟器蛋白的改變,蛋白質(zhì) - 能量營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良原因,攝入不足 尿毒癥毒性 全身炎癥反應(yīng)（SIRS） 代謝性酸中毒 內(nèi)分泌因素（胰島素抵抗、瘦素） 透析影響 消化道因素,CRF,飲食攝入 人體

11、測量學(xué)：體重、BMI、TSF、AMC 內(nèi)臟蛋白：Alb、TRF、PA 生化指標(biāo)：Cr、BUN、K+、P3+、膽固醇 總淋巴細(xì)胞計數(shù)、補(bǔ)體、CD3、CD4、CD8等 估計氮的攝入： nPNA、PCR 綜合評估: SGA,慢性腎衰竭病人的營養(yǎng)狀況評價指標(biāo),CRF 營養(yǎng)治療的目的,保持或維持機(jī)體良好的營養(yǎng)狀態(tài) 減少尿毒癥毒素積聚 減輕代謝紊亂 延緩腎功能惡化的進(jìn)展,慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療

12、 — 保守治療時 （透析前）,營養(yǎng)治療要點(diǎn),低蛋白飲食 低磷 低鉀,保證能量充足 !,低蛋白飲食,減少蛋白質(zhì)分解代謝物的生成和蓄積 減輕殘余腎單位的高負(fù)荷工作 延緩腎小球硬化,低蛋白飲食是慢性腎臟病非透析 治療的重要手段,LPD改善蛋白質(zhì)代謝機(jī)制,食欲改善 糾正代謝性酸中毒 減少引起惡病質(zhì)的細(xì)胞因子的

13、產(chǎn)生 其它,蛋白質(zhì),傳統(tǒng)低蛋白飲食：0.55 ~ 0.6 g / kg ? d （最低攝入量，2 / 3 來自高生物效價蛋白）極低蛋白飲食： 0.28 g / kg ? d + EAA 或 EAA / KA 混合 益處：①控制尿素和尿毒癥毒性 ②有助于控制甲旁亢，改善營養(yǎng)不良 ③增強(qiáng)胰島素活性和

14、 Na+-K+ 泵活性 ④可能改善病人順應(yīng)性（食物多樣性） ⑤能量足夠時可維持氮平衡和營養(yǎng)狀況,蛋白質(zhì),GFR > 70ml / min： 0.8 ~ 1.0 g / kg ? d GFR = 25 ~70 ml/min：0.55 ~ 0.6 g / kg ? d （2 / 3 來自高生物效價蛋白質(zhì)）

15、 GFR < 25 ml / min ： 0.55 ~ 0.6 g / kg ? d or 0.28 g / kg ? d + EAA or KA+EAA （保證能量攝入）,ESPEN 2000,慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療,能 量,理想體重者： ≥

16、35 kcal / kg ? d 其中：碳水化合物：50 ~ 60 % 膽固醇： 10 % 營養(yǎng)不良伴厭食者：需商品化產(chǎn)品 — 蛋白質(zhì)：酪蛋白來源 — 熱氮比：318 ~ 427 ：1,礦物質(zhì),鉀：1.0mmol/Kg.d （2-2.5g/d） 鈉：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d)鈣: 1.5 ~ 2.0 g / d

17、(總攝入量) 磷： 600~1000 mg/d 鐵: 極低蛋白飲食 + EAA 或 KA / EAA （長期素食者需補(bǔ)充） 微量元素: 不推薦常規(guī)補(bǔ)充 CRF 時: Zn 、Se 、高尿銅、鋁中毒,,,慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療,維生素,水溶性： Vit B6： 5 mg / d（透析前）

18、 10 mg / d（透 析） Vit B12 和葉酸：無需補(bǔ)充 Vit C：30 ~ 50 mg / d (不宜 ? 60 mg / d ) 脂溶性： VitA、E、K：無需補(bǔ)充 VitD：起始為 0.25μg qd 或 qod, 逐漸增量,慢性腎衰病人

19、的營養(yǎng)治療,低蛋白飲食+ EAA 療法,滿足機(jī)體對 EAA 的需要 利用尿素氮合成 NEAA 糾正 EAA / NEAA 比例失衡 防止?fàn)I養(yǎng)不良 形式：口服 或 靜脈,α- 酮酸,本身不含氮，不會造成氮潴留，有延緩 病程發(fā)展的可能 與氨生成EAA，增加尿素氮的再利用 含鈣鹽，有助于糾正鈣磷代謝紊亂 可與透析療法相結(jié)合 對食物中EAA含量的選擇要求放寬,低蛋白飲食 + α- 酮酸,合理的低蛋

20、白飲食治療方案：適量蛋白入量(0.6g/kg/d)足量熱卡(30 - 35 kcal/kg/d）各種必需營養(yǎng)素(如維生素、葉酸和 鐵 ) 發(fā)揮低蛋白飲食療效，避免營養(yǎng)不良,防止病人營養(yǎng)不良,食譜舉例 （蛋白質(zhì)40克）,早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麥淀粉土豆泥 餅(麥淀粉50克，土豆50克)。午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡蘿卜50克)， 炒菠菜(菠菜1

21、00克)，蒸飯(大米1 00克)。加餐：蘋果200克。晚餐：燜麥淀粉面條(麥淀粉150克)，雞蛋炒西紅柿(雞蛋 1個，西紅柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜 萵筍絲(萵筍100克)，黃瓜片湯(黃瓜50克)。 全日烹調(diào)油25-30克，鹽低于3克。熱能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白質(zhì)46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克 。,維持性血透病人的營養(yǎng)治療,血透病人營養(yǎng)不良

22、原因 ㈠：,厭食： 尿毒癥毒性、心理及經(jīng)濟(jì)因素、食物不可口、胃腸功能紊亂等 基礎(chǔ)疾?。?干擾蛋白質(zhì) / 能量代謝、高分解代謝 透析： 促進(jìn)凈蛋白分解、蛋白合成 及濾器的經(jīng)常反復(fù)使用加重 AA 和 Alb 丟失（每次HD丟失氨基酸10-12g,蛋白質(zhì)1- 3g ）,血透病人營養(yǎng)不良原因 ㈡：,血 - 透析膜相互作用（肌肉釋放 AA）

23、 透析膜的生物相容性 透析不充分： 與蛋白分解率 、蛋白質(zhì)攝入、厭食、內(nèi)源性分解代謝、營養(yǎng)狀況相互影響， 與并發(fā)癥發(fā)生率 相關(guān) 其他分解代謝因素： 透析液的組成、內(nèi)毒素污染、失血、葡萄糖和其他營養(yǎng)素（水溶性 Vit、肉毒堿）的丟失,,蛋白質(zhì),,1.2 ~ 1.4 g / kg ? d （按理想體重計） 高生物效價蛋白質(zhì)≥50% < 1.2

24、 g / kg ? d 營養(yǎng)不良危險性,,,血透病人的營養(yǎng),ESPEN 2000,能 量,隨體育活動而 需求量與瘦體群改變相關(guān) 高代謝狀況（感染、手術(shù)） 需求量,≥35 kcal / kg ? d（非蛋白）,,,,血透病人的營養(yǎng),ESPEN 2000,水、電解質(zhì),液體攝入量：500~ 800 + 尿量 （ml） Na+ : < 60 ~ 100 mEq / d ( 3.56 g NaC

25、l ) K+ : ≤1mEq (0.026g) / kg ? d （2~2.5 g/d） 干擾因素： 代謝性酸中毒、高代謝 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等 Ca2+: 1000 ~ 1500 mg / d P3+ : 17 mg / kg 理想體重（800~1000 mg/d）,血透病人的營養(yǎng),維生素,Vit C： 30 ~ 6

26、0 mg / d Vit B6：10 ~ 20 mg / d 葉酸： 1 mg / d 25 mg / d 有利于改善高 Hcy 血癥 (尚不知長期大劑量補(bǔ)充是否有毒性) Vit B1 和 B2：常規(guī)補(bǔ)充 Vit A：禁忌補(bǔ)充,,血透病人的營養(yǎng),ESPEN 2000,持續(xù)腹透病人的營養(yǎng)治療,持續(xù)腹透病人

27、營養(yǎng)不良原因,食欲受抑蛋白質(zhì)丟失↑（5 ~ 15 g / d） 慢性或急性腹膜炎刺激蛋白分解鍛煉和活動明顯減少（因腹透時間長）,持續(xù)腹透病人的營養(yǎng)治療,蛋白質(zhì) 1.2 ~ 1.5 g / kg · d（50% 來自高生物效價蛋白質(zhì)） ↑ 0.1 ~ 0.2 g / kg · d（腹膜炎時）能量 ? 35 kcal / kg · d ( 從透析液吸收葡

28、萄糖時耗能占總能量的 25 ~ 30 % ) 口服：脂肪占總能量的 30 ~ 40 % 復(fù)合碳水化合物占總能量的 25 ~ 40 % 限制簡單糖維生素 Vit B6： 10 mg / d Vit C：100 mg / d,ESPEN,液體攝入量：500~ 800 + 尿量 （ml） Na+ 1.8 ~ 2.5 g / d K+