急診內鏡下止血術新2[1]

1、院醫(yī)表字[2010]025號急診內鏡下止血術知情同意書患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡科室科室病歷號病歷號疾病診斷和治療建議疾病診斷和治療建議醫(yī)生告知我根據(jù)病情診治的需要，有必要在內鏡下止血治療。我已認真了解以下相關內容并做出接受治療的決定。如果不進行治療，我的癥狀會加重，嚴重者可能危及到我的生命。經內鏡局部止血治療是為了達到止血和預防再出血的目的。需要進行常規(guī)內鏡檢查；明確出血原因后在內鏡下采取止血治療。經內鏡局部止血治療根據(jù)病情需要

2、，可采取局部噴灑止血藥物止血、粘膜下注射止血、高頻電凝止血、氬離子凝固止血、金屬夾止血等。該項操作技術是內鏡介入治療中比較復雜而疑難的技術，有一定的創(chuàng)傷性和危險性，也并不能完全保證實施該項醫(yī)療措施的效果。醫(yī)生已告知除此治療方法外，還包括但不限于：內科保守治療、外科手術治療、介入放射學治療等。手術潛在風險和對策手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我內鏡下止血術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所

3、不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療方式的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此檢查或治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1)過敏反應（造影劑、硬化劑、及麻醉劑等），過敏性休克；2)咽喉部損傷；誤吸致窒息、吸入性肺炎；3)食道賁門撕裂；4)檢查及治療中后消化道大出血，失血性休克，危及生命

4、；5)各種感染、消化道穿孔、膿胸，腹膜炎，多臟器衰竭，危及生命；6)嚴重心律失常，心肌梗死；7)腦血管??；8)猝死；9)發(fā)熱；胸痛；吞咽困難；10)菌血癥；11)視野不清，不能發(fā)現(xiàn)出血灶；12)治療失敗，需要重復內鏡下治療或外科手術治療；13)上述并發(fā)癥嚴重時，可能延長住院時間，需要重癥監(jiān)護或施以外科手術，并因此增加醫(yī)療費用。在極少數(shù)情況下，還可能導致永久殘疾，甚至死亡；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、肝腎功能不全

5、、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。5.我理解術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。6.我已明確了解各項費用明細。出現(xiàn)意外情況，費用患者自理。特殊風險或主要高危因素特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措

6、施?；颊咧檫x擇患者知情選擇我的醫(yī)生已經告知我將要進行的治療方式、相關費用、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。我同意需要時使用一次性物品并承擔相關費用