[學(xué)習(xí)]胃腸道息肉內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)

1、胃腸道息肉內(nèi)鏡下 電凝切除術(shù),定 義 胃腸道息肉是指胃腸道黏膜突向內(nèi)腔形 成局限性隆起的病變。 一般呈圓形或卵圓形，表面光滑或呈分 枝狀，大小不一，從數(shù)毫米至2-3厘米不等。,分 類 （一）根據(jù)息肉所發(fā)生的部位不同分類 分為：食管息肉 胃息肉 小腸息肉 大腸息肉 其中以胃和大腸息肉 最常見，大

2、腸息肉檢 出率為16.4％一42.6。,（二）根據(jù)形態(tài)學(xué)分類 根據(jù)息肉在內(nèi)鏡下的形態(tài)，目前大多采用日本山田分類法將胃腸息肉分為四型：山田Ⅰ型：息肉基底廣、平滑，與周圍粘膜 界限不清楚；山田Ⅱ型：隆起與基底呈直角，界限較明 顯，但無蒂；,（二）根據(jù)形態(tài)學(xué)分類山田Ⅰ型：山田Ⅱ型：山田Ⅲ型：基底較頂部縮小，與周圍粘膜界

3、 限明顯，有亞蒂；山田Ⅳ型：息肉底部明顯狹小，形成蒂。,（三）根據(jù)病理學(xué)分類胃腸息肉病理組織學(xué)分類上通常分為四型：1、腺瘤性息肉2、錯構(gòu)瘤 幼年性息肉 Peutz-Jeghers綜合征3、增生性息肉 4、炎癥性息肉,,,,1、腺瘤性息肉： 胃腸道腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。 腺瘤性息肉與胃腸癌關(guān)系密切。90％以上的大腸癌為腺癌，而半數(shù)以上的腺癌由腺瘤癌變所

4、致。 好發(fā)部位：直腸、乙狀結(jié)腸。大?。杭s0.5-2.0cm，部分大于2.0cm。 根據(jù)組織學(xué)特征分為： 管狀腺瘤 絨毛狀腺瘤 混合性腺瘤,1、腺瘤性息肉：（1）管狀腺瘤： 最多見，占腺瘤的80％，多為有蒂 息肉（85%）。 形態(tài)：多數(shù)為1—2cm大小 ，有蒂，呈球狀或 梨狀，表面光滑， 可有淺裂溝和分葉

5、 現(xiàn)象。色澤發(fā)紅或 正常，質(zhì)地軟。,1、腺瘤性息肉：（2）絨毛狀腺瘤（又稱乳頭狀腺瘤）： 占腺瘤的10％。絨毛狀腺瘤癌變率最 高，達(dá)40％以上。 形態(tài)：多無蒂或亞蒂，體積大，一般大于 2—3cm，呈絨球狀、菜花狀，表面 有細(xì)長絨毛或結(jié)節(jié)狀突 起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì) 軟而脆，易出血，常伴 糜爛，表面常附有大量 粘液。

6、,1、腺瘤性息肉： （3）混合性腺瘤（又稱管狀絨毛腺瘤）： 占腺瘤的10％。 形態(tài)：以上兩種的中間型，中等大小，多 為厚柄的蒂，表面部分呈絨毛或結(jié) 節(jié)狀，質(zhì)軟。,2、錯構(gòu)瘤性息肉：（1）幼年性息肉（又稱潴留性息肉） 與先天性發(fā)育異常有關(guān)。多見于青少年，發(fā)生率約為6％一7％，多見于10歲以下兒童（90％以上），是兒童下消化道出血的常見病因。形態(tài)：90％生長于距肛門25cm

7、范圍 以內(nèi)，多數(shù)直徑小于lcm， 也有大于5cm者，有蒂。 當(dāng)息肉多達(dá)10個以上時，稱 為幼年息肉病。,（2）Peutz—Jeghers綜合征 （黑斑息肉綜合征） 全胃腸道均可發(fā)生息肉，以空腸最常見。形態(tài)：息肉大小差異明顯，多為有蒂或亞蒂且蒂 較粗，蒂內(nèi)有肌肉成分，因此蒂可豎起。 息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小 葉間有深凹的

8、裂溝，質(zhì)地中等偏軟，色澤 與周圍粘膜相同。,3、炎癥性息肉： 發(fā)生與胃腸黏膜慢性炎癥反復(fù)發(fā)作有關(guān)，可見于炎癥性腸?。║C、Crohn?。?、慢性菌痢、腸結(jié)核等疾病。大腸癌手術(shù)后吻合口縫線異物反應(yīng)也可引起息肉。主要發(fā)生在中青年，發(fā)生率在13.2％一28.9％。形態(tài)：常為多發(fā)性，多數(shù)較小，一般無蒂，直徑 常在lcm以下，有時呈 橋狀。,Crohn病,4、增生性息肉：（又稱化生性息肉） 是一種

9、胃腸黏膜退行性改變。 主要由于胃腸黏膜表面上皮細(xì)胞過度成熟，細(xì)胞脫落障礙或更新時間延長，而使細(xì)胞數(shù)量增加，隆出黏膜表面所致?；疾∧挲g一般在40歲以上，高峰年齡為50一59歲，資料顯示增生性息肉占大腸息肉的23.7％。分布：以遠(yuǎn)端大腸多見。形態(tài)：粘膜表面的小滴 狀隆起，表面光 滑，基底較寬， 多發(fā)性亦常見。,適應(yīng)癥和禁忌癥 （一）適應(yīng)癥 適應(yīng)癥的選擇與內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)

10、水平有 明顯的關(guān)系。包括： 1、各種大小的有蒂息肉和腺瘤； 2、直徑<2cm無蒂息肉和腺瘤； 3、多發(fā)性腺瘤和息肉，分布散在，數(shù)目較 少； 4、家族性多發(fā)性腺瘤應(yīng)局限于有癌變傾向 的個別腺瘤。,（二）禁忌證 1、有內(nèi)鏡檢查禁忌者； 2、直徑>2cm非側(cè)向生長無蒂息肉和腺瘤； 3、多發(fā)性腺瘤和息肉，局限于某部位密集 分布，數(shù)目較多，估計電凝切除難以解

11、 決者； 4、家族性腺瘤?。?5、尚未糾正的凝血障礙患者。 注意：口服抗凝藥的患者至少應(yīng)停藥48小時 以上； 已安起搏器的患者應(yīng)在心內(nèi)科醫(yī)生的 指導(dǎo)下手術(shù)。,術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前患者準(zhǔn)備 1、術(shù)前患者需進(jìn)行凝血酶原時間、凝 血酶原活動度檢查，正常者方可施 行息肉切除治療； 2、息肉較大或一次準(zhǔn)備切除多枚息肉 有出血可能，應(yīng)查血型和備血

12、； 3、胃息肉切除前需禁食6h以上； 4、大腸息肉切除前，需清潔腸道。,（二）器械準(zhǔn)備 目前國內(nèi)使用的胃腸鏡： 主要有OLYM-PUSEY、FUJINON、PENTAX公司 生產(chǎn)的各型胃腸鏡 高頻電凝發(fā)生儀（OLYM-PUSEY生產(chǎn)的UES2- 型） 電凝圈套器有多種類型 分為：半月型 新月型 六角型

13、橢圓型,（二）器械準(zhǔn)備 電凝、電切電流強度的選擇要適當(dāng)。電凝是采用火花間隙電流，凝固效果好，但組織損傷較深，電切電流則反之，USE-2及PSD-2型高頻點凝發(fā)生儀配置有混合電流，其電凝、電切比例為3:1或4:1，通常點凝指數(shù)為3.5—4.0，電切指數(shù)為3.0—3.5，混合指數(shù)為2.5—3.5之間。 具體選擇哪種方式及指數(shù)，應(yīng)根據(jù)息肉大小、形態(tài)、蒂部情況而定。,操作方法原理：高頻電流通過人體時會產(chǎn)生熱效應(yīng)使組

14、 織發(fā)生凝固、壞死，以達(dá)到息肉切除、 止血等治療目的。（一）常規(guī)內(nèi)鏡檢查： 1、胃息肉切除：先行上消化道內(nèi)鏡完整檢 查，確定息肉大小、形態(tài)、位置、數(shù)目 ，然后盡可能吸凈胃底及大彎側(cè)的黏液 湖，充氣擴大胃腔，使視野清晰。,四、操作方法（一）常規(guī)內(nèi)鏡檢查： 1、胃息肉切除： 2、腸息肉切除：檢查中一旦發(fā)現(xiàn)息肉，首先應(yīng)取直鏡身，結(jié)襻者應(yīng)盡量解襻，抽凈周圍積水，置換

15、氣體3—5次，如息肉上附有糞渣，可用吸引或沖洗的方法去除干凈。如息肉位置暴露不佳，可采用調(diào)整角度鈕，旋轉(zhuǎn)鏡身，改變患者體位的方法，將息肉至于視野的6點或12點處，與圈套鋼絲呈垂直狀態(tài)，此時最容易套入。若使用可旋轉(zhuǎn)型圈套器，圈套息肉會更為方便。,（二）插入圈套器、行電凝電切 1、圈套器套入息肉后，由于圈套鋼絲是由遠(yuǎn)端向進(jìn)端收緊，此時以套管根部輕抵圈套部位，再緩慢收緊圈套鋼絲，可防止息肉滑脫。,（二）插入圈套器、行電凝電切

16、 2、圈套器與內(nèi)鏡前端至少應(yīng)相距1.0cm，收緊的圈套器應(yīng)距胃腸黏膜0.3一0.5cm。收緊圈套過程中切忌用力過猛，以免息肉被機械勒除而出血。 切除息肉時，要掌握“先凝后切”的原則，凝、切比例約為3-4:1，電凝時見到蒂部或基底發(fā)白則可電切一次。每次凝切時間不宜過長，以1-3s為宜。息肉被切除后應(yīng)觀察殘根，見無出血方可結(jié)束治療。,（二）插入圈套器、行電凝電切3．各種息肉的治療方法： 根據(jù)息肉的大小、形態(tài)、蒂

17、部情況可采用不同的治療方法，包括一次全切和分刀切。息肉直徑<0．5cm者，僅用活檢鉗咬除1-3次即可除去。息肉直徑0.5-1.0cm者則用熱活鉗或圈套的方法。息肉直徑＞1.0cm者則采用圈套切除的方法。,（二）插入圈套器、行電凝電切 4．息肉的回收： 電凝切除后的息肉都應(yīng)回收進(jìn)行組織病理檢查?；厥盏姆椒ㄓ形?、圈套吸引、抓持及自然排出等手段。一般直徑：<O.5cm者可用吸引的方法吸入吸引瓶中回收；0.5-1.Oc

18、m者可吸引至鏡端隨鏡退出；1.0-2.Ocm的息肉可用圈套吸引法進(jìn)行回收；對較大圓滑不易圈套的息肉以三爪鉗或網(wǎng)籃抓持較合適。,切除的息肉用息肉回收器取出,并發(fā)癥及其對策 高頻電凝切除息肉的并發(fā)癥高于診斷性檢查，最為常見的并發(fā)癥為出血和穿孔。（一）出血 其發(fā)生率為0.05％一3.4％，多以即刻出血為主。 常見原因： 1、圈套器收縮過緊，用力過猛形成機械勒除； 2、電流功率選擇較弱，凝固不完全，致使息

19、肉 中央小動脈凝固不充分； 3、未經(jīng)凝固電流，誤踩電切開關(guān)； 4、分葉狀息肉的切割部位不當(dāng)。,（一）出血 對策： 1、圈套絲與殘端發(fā)生粘連，拔出時殘蒂較長，可 再次圈套殘端，勒緊殘端，觀察數(shù)分鐘，如仍 有出血，再次行電凝切除術(shù)； 2、以電凝器或熱活檢鉗電烙止血； 3、出血部位旁注射無水酒精或生理鹽水腎上腺素 溶液0.1-0.2ml； 4、局部噴灑5％一10％Mon—sell溶

20、液，生理鹽水 腎上腺素液及凝血酶止血； 5、每切除一次息肉后，應(yīng)清洗圈套鋼絲端焦化 物，可在頂部涂布硅油以防止粘連。,（二）穿孔 發(fā)生率為0.1％-0.4％，可發(fā)生在檢查及治療中，也可在術(shù)后數(shù)小時及數(shù)天后發(fā)生。 對策： 1、嚴(yán)格遵循循腔進(jìn)鏡的原則，少注氣，少拉鉤，避免盲目滑鏡，確需滑鏡時，如遇阻力，即應(yīng)停止進(jìn)鏡； 2、對老年人橫結(jié)腸下垂者，腹部多次手術(shù)有腸粘連及乙狀結(jié)腸長或炎癥性腸病

21、較重者尤應(yīng)慎重；,（二）穿孔 對策： 3、凝切息肉時，一次電凝時間不宜過長，一 旦疑為穿孔，就立即終止檢查，嚴(yán)密觀察， 必要時可考慮手術(shù)探查。 此外，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高及局限性腹膜炎體征。多是由于腸壁透熱損傷所致，可嚴(yán)密觀察，排除穿孔的可能性，一般采取保守支持治療癥狀可消失。,術(shù)后處理 胃息肉摘除后應(yīng)禁食3h，流質(zhì)飲食24h，第2天即可半流質(zhì)或軟食1—2周。并常