胃腸道息肉的內(nèi)鏡

1、胃腸道息肉的內(nèi)鏡治療,,胃腸息肉是指胃腸黏膜隆起局限性增生凸起到腔內(nèi)而形成的過度生長的組織其大體表現(xiàn)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性可各不相同。發(fā)病原因很多：主要與家族遺傳因素、炎癥及其它慢性刺激、種族、飲食成分（高脂肪、高動物蛋白、低纖維素）等因素有關(guān)。,總體上的分型有：● 按大體形態(tài)學(xué)或組織學(xué)、病理、病生、病變性質(zhì)等。目前國內(nèi)外較多的是Morson的組織分類，腫瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類?！?根據(jù)息肉數(shù)目：分為多個

2、與單發(fā)?！?根據(jù)有蒂或無蒂：分為有蒂型、亞蒂型（廣基型） 、扁平息肉 ● 根據(jù)息肉所處位置分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸（結(jié)腸和直腸）息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見。 ● 根據(jù)息肉大?。?.5cm以內(nèi)為微型，0.5～2.0cm為小型，2.0～3.0cm為大型，3.0～5.0cm為特大型，不僅能反映息肉的良惡性的可能性，同時判斷內(nèi)鏡切除的可能性及難度。,分型,,●胃腸息肉可分為真性和假性兩種★ 真性息肉又稱息肉樣

3、腺瘤。其病變性質(zhì)屬于腫瘤性增生，可發(fā)生癌變?！?假性息肉則為炎性黏膜增生而形成的息肉。,分類,● 息肉越大， 癌變率越高● 息肉數(shù)目越多，癌變率越高；● 息肉的病理類型中腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高；● 帶蒂的腺瘤樣息肉癌變率較低，而廣基腺瘤樣息肉癌變率較高；● 直腸息肉癌變率較高,胃腸道腺瘤性息肉癌變與否，與許多因素相關(guān)，,胃腸道腺瘤性息肉容易癌變，被認(rèn)為是胃腸道癌前病變,胃息肉,非腫瘤性息肉,腫瘤性息肉,增生性息肉錯構(gòu)瘤

4、性息肉炎性息肉異位性息肉,扁平腺瘤即管狀腺瘤乳頭狀腺瘤即絨毛狀腺瘤,惡變機(jī)會不高,很高的惡變傾向,,,,,,● 炎性息肉無惡變傾向；● 錯構(gòu)瘤性和異位性息肉很少發(fā)生癌變。● 增生性（ 再生性 ）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺體組成 ，細(xì)胞分 化良好 ，有時伴有間質(zhì)增生和排列紊亂的平滑肌束 ，這種息肉一般可 發(fā)生多個 ，但很少發(fā)生腸化 ，癌變率較低 ，僅 1% 左右。但增生性息 肉長大后可發(fā)

5、生局部異型增生（ 腺瘤性變 ） ，也可發(fā)生惡變 ，而且在 有息肉的胃內(nèi)同時存在癌的發(fā)生率可達(dá) 7.4%-13% ，故在發(fā)現(xiàn)胃息 肉時應(yīng)仔細(xì)檢查整個胃。,● 腺瘤性息肉屬真性腫瘤 ● 占胃息肉的 10%-25% ● 其發(fā)生率隨年齡而增長 ，男性比女性多見（ 2：1 ） ● 好發(fā)于胃竇部● 多數(shù)為廣基無蒂的扁平腺瘤 ，或蒂粗而短 ，較少為有蒂 或呈乳頭狀（ 絨毛狀 ）● 組織學(xué)分類（ 按 WHO 分型 ）,管

6、狀、乳頭狀（ 絨毛狀 ） 管狀絨毛狀混合型,常伴有明顯的腸化和不同程度的異型增生。癌變率很高 ，達(dá) 40% 左右。其中尤以絨毛狀腺瘤的癌變率最高。一般當(dāng)息肉的直徑超過 2 厘米時需警惕惡變。,,山田分類，以胃息肉為例，山田將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同，不論其性質(zhì)將其分為四型， I型：呈丘狀，隆起的起勢部較平滑而無明確的境界；Ⅱ型：呈半球狀，隆起的起勢部有明確的境界；Ⅲ型：有亞，蒂隆起的起勢部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：有蒂，隆

7、起的起勢部有明顯的蒂部。,息肉的分型,,,,,,中村按息肉的形態(tài)和組織學(xué)改變的不同將其分為Ⅲ+1型：Ⅰ型：最多，一般直徑不超過2cm，有蒂多數(shù)，也有無蒂，表面比較 光滑，呈顆粒狀、乳頭狀或絨毛狀，色澤與周圍粘膜相同， 也可呈暗紅，多見胃竇部，此型與腺瘤性息肉相當(dāng)。Ⅱ型：多見胃竇部與胃體交界處，息肉頂部常發(fā)紅，凹陷，是由于 反復(fù)的粘膜缺損，再生修復(fù)而形成，合并早期胃癌最多，組 織學(xué)改變與

8、Ⅰ型不同；Ⅲ型：呈平盤狀隆起，形態(tài)與Ⅱa早期胃癌相似，此型相當(dāng)于Ⅱa亞 型異型上皮灶。Ⅳ型：由腸上皮而來的乳頭腺瘤，癌變率較高，表現(xiàn)與結(jié)腸息肉相 類似。,Type I early gastric cancer75 y. male, pap, sm, 5x3.5cm,99-04691,,,,,,,,IIa early gastric cancer75 y. male, tub1, m, 6x6mm,99-

9、04691,腸息肉的病理分類,Gardner綜合征又稱遺傳性腸息肉綜合征，其特征為結(jié)腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和軟組織腫瘤這3個特征 。屬常染色體顯性遺傳，本征結(jié)腸息肉的惡變率很高，男女發(fā)病率相似。,Turcot綜合征又名膠質(zhì)瘤息肉病綜合征。其特征為家族性多發(fā)性結(jié)腸腺瘤伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床上非常罕見，男女均可罹患，發(fā)病年齡為2-84歲，平均17歲，年輕人多見。,Cowden綜合征又稱多發(fā)性錯構(gòu)瘤綜合征，是一種少見的遺傳性疾病,

10、Familial adenomatous polyposis （FAP）家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。主要病理變化是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個大小不一的息肉，嚴(yán)重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達(dá)數(shù)千個。息肉自黃豆大小至直徑數(shù)厘米不等，常密集排列，有時成串、成簇。發(fā)病初期無明顯癥狀，家族性腺瘤性息肉病如不予治療，不可避免地出現(xiàn)癌變，且可表現(xiàn)為同時多原發(fā)性腸癌。,黑斑息肉綜合征(Peutz-Je

11、ghers syndrome)是一種少見的遺傳性良性疾病, 最初由Peutz年和Jegher兩人分別在1921年和1949年分別報道而得名，黑斑息肉綜合征本身并無特異性癥狀，患者常以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、便血或皮膚黑斑等原因來就診，可根據(jù)其皮膚粘膜色素斑、胃腸道多發(fā)息肉及家族史這三大臨床特點而得到診斷。,家族性腺瘤性息肉病,大腸癌的癌前病變是腫瘤性息肉（又稱大腸腺瘤）。統(tǒng)計表明，80%的大腸癌都是由大腸腺瘤演變而來的。而

12、大腸息肉和大腸腺瘤是兩個并不完全相同的概念。,正常大腸黏膜→管狀腺瘤→管狀絨毛腺瘤→絨毛腺瘤→大腸癌,息肉≠腺瘤，大腸息肉是指自黏膜表面突向腸腔的隆起性病變，可以帶蒂或不帶蒂,腫瘤性息肉,大腸息肉,非腫瘤性息肉,腫瘤性息肉占70%-80%與大腸癌關(guān)系密切,它們的發(fā)生、發(fā)展與大腸癌關(guān)系不大,炎癥性息肉增生性息肉錯構(gòu)瘤性息肉,,,,,● 腺瘤增大和絨毛成分增多均可加重細(xì)胞的不典型增生程度● 直徑在1cm以下的腺瘤很少發(fā)生癌變

13、?！?管狀腺瘤癌變率較低，● 絨毛狀腺瘤的癌變率約為管狀腺瘤的5倍以上。,不典型增生程度腺瘤增大程度絨毛成分增生程度,影響腺瘤癌變的因素主要為,,日本學(xué)者Kudo等將放大染色內(nèi)鏡下的結(jié)直腸黏膜隱窩形態(tài)分為五型（Pit Patten 分類標(biāo)準(zhǔn)）,按Pit Patten分類標(biāo)準(zhǔn)對腸黏膜病變進(jìn)行診斷, 放大染色內(nèi)鏡診斷與組織病理學(xué)診斷的一致性可達(dá)90%,Pit pattern – Type I,Ⅰ型為圓形隱窩, 排列比較整齊, 無

14、異型性, 一般為正常腺管開口而非病變,Pit pattern – Type II,Ⅱ 型呈星芒狀或乳頭狀, 排列尚整齊, 無異型性,腺管開口大小均勻, 多為炎性或增生性病變而非腺瘤性,Pit pattern – Type IIIL,ⅢL 稱為大腺管型, 隱窩形態(tài)比正常大, 排列規(guī)則, 無結(jié)構(gòu)異型性, 為隆起性腺瘤的基本形態(tài), 其中約86.7% 為腺瘤, 其余為黏膜癌,Ⅲs 稱為小腺管型, 是比正常小的隱窩集聚而成, 隱窩沒有分支, 為凹

15、陷型腫瘤的基本形態(tài), 此型高度異型增生的腺瘤發(fā)生率較高, 也可見于黏膜癌(28.3%),Ⅲ型分兩個亞型:,Pit pattern – Type IV,Ⅳ 型為分支及腦回樣，此型隱窩為隆起性病變Ⅰp、Ⅰsp、Ⅰs 多見，類似珊瑚樣改變是絨毛狀腺瘤特征所見, 黏膜內(nèi)癌可占37.2%,Pit pattern – Type V,Ⅴ 型包括ⅤA( 不規(guī)則型)或ⅤN( 無結(jié)構(gòu)型), 此型隱窩形態(tài)紊亂或結(jié)構(gòu)消失, 見于癌, 黏膜下癌可占62.5

16、%,大腸息肉圖片,,家族性腺瘤性息肉病,多發(fā)性息肉,單發(fā)性息肉,,,,炎性息肉,,,,,,,,腸癌,腺瘤性息肉,,腸癌,,,腺瘤性息肉,,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉早期診斷的重要性,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療,經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃腸息肉治療的首選方法● 方法簡便，損傷小，費用低● 多數(shù)為一次性治療，少數(shù)需分次切除● 定期隨訪● 可發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)● 給予及時治療以防止癌變,● 色素內(nèi)鏡● 放大內(nèi)鏡● NBI● 超聲內(nèi)鏡,

17、確定息肉是否適合內(nèi)鏡下摘除,+,病理活檢,普通內(nèi)鏡                                

18、60; NBI內(nèi)鏡,Hirata M等用NBI放大內(nèi)鏡和染色放大內(nèi)鏡做了對比研究, 結(jié)果顯示, 兩者對Pit Pattern 的診斷一致率為Ⅱ型88%、Ⅲs 型100%、ⅢL 型98%、Ⅳ 型88%、ⅤA 型78% 和ⅤN 型100%。Su MY等 分別用NBI內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡對78位患者進(jìn)行檢查, 并對息肉進(jìn)行Pit Pattern 分型。結(jié)果顯示,NBI 內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性大腸息肉的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性相

19、同。,和染色內(nèi)鏡相比，NBI內(nèi)鏡能很好地顯示黏膜血管網(wǎng), 病變與周圍組織間的對比度更佳, 有利于平坦型病變的發(fā)現(xiàn)及診斷, 而且NBI內(nèi)鏡檢查僅需在兩種光源間進(jìn)行轉(zhuǎn)換, 無需噴灑色素, 便捷省時, 并避免了色素內(nèi)鏡對人體潛在的危害。,● 內(nèi)鏡觀察可以大致判斷范圍包括長度，寬度及深度. ● 活檢可以幫助確定性質(zhì).● 鋇透有助于區(qū)分外壓或內(nèi)壓及其與肌層的關(guān)系. ● 超聲內(nèi)鏡是術(shù)前準(zhǔn)確判斷早期消化道腫瘤最有 效的方法.

20、 借助高分辨率的腔內(nèi)超聲探頭可以精確地顯 示腫瘤浸潤的深度和累及的層次. 對于病變僅累及黏膜 層以及局限于黏膜下層上1/3 層內(nèi)可以采用微創(chuàng)切除治療.,消化道病變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展：● 活檢咬除 biopsy● 息肉切除 polypectomy● 內(nèi)鏡粘膜切除術(shù) endoscopic mucosal resection EMR，EPMR （endoscopic piecemeal mucosal resect

21、ion,分片粘膜剝離術(shù)）● 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù) endoscopic submucosal dissection ESD● SMT的內(nèi)鏡切除 ESE（黏膜下挖除） EFR（消化道全層切除） STER（黏膜下隧道腫瘤切除術(shù) ) ● TEM （Transanal Endoscopic Microsurgery） 是一種經(jīng)肛門切除腫瘤的微創(chuàng)保肛手術(shù)方法,治療內(nèi)鏡,高頻電凝切除法激光及微波灼除法尼龍絲結(jié)扎法氬

22、離子凝固法等,,●1973年，迪倫（Dyhle)）等報告，采用內(nèi)鏡在粘膜下注射 生理鹽水后切除結(jié)腸無蒂息肉，該方法經(jīng)發(fā)展形成最早的 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR），● 1984年，多田正弘等首次將該技術(shù)應(yīng)用于診治早期胃癌， 并將之命名為剝離活檢術(shù)（strip biopsy）也稱EMR● EMR切除病變還是存在局限性和不完整性，● 1994年，日本學(xué)者竹越（Takekoshi)等發(fā)明了IT電刀， 是醫(yī)師對于更大胃腸道粘