胃腸道穿孔的ct診斷

1、胃腸道穿孔的CT診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 林雪花,概述,胃腸道穿孔是常見的急腹癥，臨床上主要依據(jù)急性腹痛及腹腔游離氣體診斷。 腹部X線平片觀察膈下游離氣體是診斷胃腸道穿孔的重要依據(jù)，但其準(zhǔn)確性有限。對于臨床高度懷疑胃、十二指腸潰瘍穿孔而x線檢查陰性者，CT檢查具有明顯的

2、優(yōu)勢。螺旋CT對診斷胃腸道穿孔及其病因和并發(fā)癥有明顯優(yōu)勢。,胃腸道穿孔X線診斷,既往臨床判斷胃腸道穿孔主要依靠腹部立位平片顯示膈下游離氣體，然而文獻(xiàn)報(bào)道其陽性率70％～80％.腹部平片出現(xiàn)假陰性的原因較多：穿孔小慢性穿孔含氣少的闌尾和小腸穿孔非膈下積氣，如后腹膜、小網(wǎng)膜囊腔、腸系膜間和闌尾周圍的小氣泡等,慢性穿孔,CT優(yōu)勢,斷層圖像且密度分辨力高，可發(fā)現(xiàn)位于臟器之間的少量氣體，并且螺旋CT具有連續(xù)無間斷掃描能力，在診斷少量氣

3、腹上的優(yōu)勢更為明顯。術(shù)前CT準(zhǔn)確的定位及定性診斷有助于臨床制定手術(shù)方案，減少盲目性探查。,胃腸道穿孔CT征象,直接征象：胃腸道壁的連續(xù)性中斷。 間接征象：腹腔游離氣體及小氣泡、腹腔積液、胃腸周圍脂肪間隙模糊、病變腸管壁增厚或腫塊、壁間氣泡等。,穿孔破口,文獻(xiàn)報(bào)道潰瘍病穿孔直徑小，多在O．3～o．6 cm，CT不易直接顯示其孔道。病例：穿孔破口的徑在0.2cm-4cm之間，潰瘍病穿孔徑約5mm左右，一般小于1.5cm。僅少數(shù)穿孔病

4、例CT可顯示胃腸道壁的破口，其徑一般大于1.5cm。,小腸穿孔,,直腸潰瘍型中分化腺癌，乙狀結(jié)腸穿孔,胃鏡：十二指腸球降結(jié)合部穿透性巨大潰瘍,,,手術(shù)記錄：橫結(jié)腸中段近系膜緣見直徑約1.5cm破口自后穿透后腹膜；十二指腸降部與水平部交界處破裂，呈唇樣外翻，直徑約2.5cm。,男，22歲，車禍后13天腹部閉合性損傷,,,腹腔游離氣體及小氣泡,排除人工氣腹、腹腔產(chǎn)氣桿菌感染、部分婦產(chǎn)科檢查、腹部手術(shù)后及部分氣胸、縱隔氣腫。腹腔游離氣體的

5、分布主要受以下幾方面因素影響：① 就診時間與患者體位，②穿孔的部位及大小③腹腔積液及周圍炎性反應(yīng)。,腹腔游離氣體的分布及形態(tài),肝脾周圍或前腹壁下方區(qū)域積氣（新月形）肝門肝裂及膽囊周圍、小網(wǎng)膜囊區(qū)、腸系膜間區(qū)積氣（小氣泡影）小網(wǎng)膜囊、腸系膜間及前腹壁下方間區(qū)的小氣泡影易被忽略。注意調(diào)整窗寬、窗位,小氣泡,單獨(dú)征象對診斷價(jià)值有限①小氣泡出現(xiàn)在伴有周圍脂肪間隙模糊的腸管附近。②多量的小氣泡聚集在腸管周圍。③出現(xiàn)在最低平面的腸管周圍

6、小氣泡。2個或以上上訴征象能提高診斷的準(zhǔn)確性。,結(jié)腸脾曲潰瘍型中分化管狀腺癌并穿孔,十二指腸球部潰瘍穿孔,胃竇部多量小氣泡聚集,胃竇部小彎側(cè)潰瘍穿孔,手術(shù)記錄：腹腔內(nèi)有黃色渾濁積液約300ml，盆腔內(nèi)見較多糞汁量約100ml，直腸上段腹膜返折上5cm處一穿孔灶，長約2cm,直腸上段右前方氣影—最低層面,乙狀結(jié)腸穿孔 最低層面、腸管周圍脂肪間隙模糊,王彬 胃竇部前壁潰瘍穿孔 非最低層面,腹腔積液,小腸系膜、結(jié)腸系

7、膜及網(wǎng)膜這些結(jié)構(gòu)的存在，使積液的分布有一定規(guī)律：胃、十二指腸球部穿孔：小網(wǎng)膜囊、肝脾周圍及膽囊窩部位十二指腸水平段穿孔積液：小網(wǎng)膜囊及腎前間隙空、回腸穿孔積液：腸襻間及鄰近的結(jié)腸旁溝結(jié)腸穿孔時積液：結(jié)腸旁溝積液較多時則會出現(xiàn)盆腔積,陳淑鋒十二指腸球部穿孔周圍局限性積液,腸管周圍脂肪間隙模糊,病理基礎(chǔ)是腸內(nèi)容物直接滲出、繼發(fā)性蜂窩組織炎或周圍損傷出血、或腫瘤對周圍組織的侵犯等所致。CT表現(xiàn)為絮片狀、條索狀密度增高影。在體

8、型肥胖的病人容易觀察到，但出現(xiàn)大量腹盆腔積液及彌漫性腹膜炎時較難辨認(rèn)。其往往出現(xiàn)在與穿孔部位相鄰處。,病理：潰瘍型中-低分化腺癌,胃竇部小彎側(cè)見一潰瘍4X4X2.5CM,壁厚，呈炎性水腫，質(zhì)地硬，中央見一穿孔，徑1.0cm，見胃內(nèi)容物滲出。,胃竇部潰瘍穿孔右上腹部胃竇部周圍脂肪模糊,黃聲環(huán),胃鏡示：十二指腸降部穿透性潰瘍條索狀密度增高影，右腎前筋膜增厚,病變腸管壁增厚或腫塊,胃腸道腫瘤穿孔最為多見，潰瘍病穿孔僅表現(xiàn)穿孔周圍腸

9、壁水腫稍增厚多為潰瘍型腫塊，亦可腫塊近端腸管繼發(fā)性破裂典型：胃腸壁增厚、腫塊、潰瘍?nèi)睋p和周圍淋巴結(jié)腫大以及鄰近組織侵犯早期腫瘤伴穿孔，則CT診斷困難,大量混濁膿性腹水，以左上腹部有較多膿苔，大網(wǎng)膜包裹橫結(jié)腸近脾曲處，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸脾曲約6×5cm質(zhì)硬腫物，已侵犯漿膜外組織，并向后侵犯腎周筋膜，并有穿孔,黃天凎,病理：結(jié)腸脾曲潰瘍型中分化管狀腺癌并穿孔,陳良官，早期改變，四個月后手術(shù)，結(jié)腸Ca,壁間氣泡,間接征象提示腸壁損傷,

10、手術(shù)記錄：于乙狀結(jié)腸可見一腫物，大小約為2X2cm，質(zhì)中，中央有潰瘍灶并污穢物附著，潰瘍中央可見穿孔灶，大小約為0.6X0.6cm，見膿液流出。,病理：乙狀結(jié)腸粘膜慢性炎癥，漿膜面血管擴(kuò)張、充血，纖維組織增生伴大量中性粒細(xì)胞浸潤及局灶壞死，膿腫形成。,胃腸道穿孔的CT定位診斷,詳細(xì)了解病史仔細(xì)觀察圖像資料以可能的診斷來解釋臨床癥狀與圖像信息。密切結(jié)合病人的相關(guān)臨床資料對正確、快速診斷往往能起到事半功倍的效果。,腹痛部位,一般情況下

11、，腹痛的部位多為病變所在部位。胃、十二指腸疾病多在中上腹部，小腸疾病疼痛多在臍部或臍周，結(jié)腸疾病多在下腹或左下腹部，出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎時，疼痛多呈彌漫性或部位不定。,上消化道穿孔,上腹部因缺少自然對比，氣體的干擾禁食、胃腸減壓穿孔局部胃腸壁增厚及穿孔周圍的蜂窩組織炎較難明確觀察到 注重穿孔間接征象的觀察和分析,·,十二指腸球部前壁和降段穿孔引起氣腹多分布在肝周間隙和肝十二指腸周圍區(qū)域，最常見于肝前上間隙，呈新月狀。

12、胃及十二指腸球部后壁穿孔則多在小網(wǎng)膜囊積氣積液甚至膿腫形成。,下消化道穿孔,腸壁增厚及穿孔周圍的蜂窩組織炎易于觀察,胃腸道穿孔的CT病因診斷,常見病因有潰瘍、炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷破裂、異物等 腫瘤：胃腸道壁明顯局限性增厚或軟組織腫塊，亦可觀察周圍淋巴結(jié)、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移以及周圍臟器侵犯情況等 潰瘍：主要價(jià)值在于排除腫瘤。外傷、異物：結(jié)合病史,潰瘍病,劉璧承,十二指腸球部后壁探及一潰瘍瘢痕，約3X4cm，正中見一潰瘍灶，約1.5X1.0cm。

13、,十二指腸球部潰瘍穿孔,李炳龍,十二指腸球部潰瘍穿孔,胃腸道腫瘤,胃竇部腺癌慢性穿孔,直腸潰瘍型中分化腺癌，乙狀結(jié)腸穿孔,創(chuàng)傷,腹部閉合性損傷空腸穿孔,手術(shù)記錄：橫結(jié)腸中段近系膜緣見直徑約1.5cm破口自后穿透后腹膜；十二指腸降部與水平部交界處破裂，呈唇樣外翻，直徑約2.5cm。,男，22歲，車禍后13天腹部閉合性損傷,腸梗阻,“右半結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌伴盲腸穿孔”術(shù)后，手術(shù)記錄：腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，回腸遠(yuǎn)端擴(kuò)張并見穿孔。病理：符合腸

14、穿孔改變。,醫(yī)源性穿孔,子宮及宮頸飽滿，部分回腸及部分乙狀結(jié)腸、直腸上段與子宮體粘連緊密，部分乙狀結(jié)腸已壞死，近穿孔，考慮放療后改變。,陳玉金,病理：乙狀結(jié)腸憩室病伴憩室炎，穿孔及結(jié)腸周圍膿腫形成,憩室并穿孔,異物,誤吞牙簽一月，陣發(fā)性腹痛12小時,Tips,正確地選擇CT圖像的觀察窗位和掃描范圍是提高氣腹檢出率的重要方法。薄層及三維重建有利于穿孔的定性定位增強(qiáng)掃描綜合CT直接、間接征象,Thanks for your