12月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腹腔鏡下腎切除術(shù)

1、腹腔鏡下腎切除術(shù),手術(shù)室：李津麗,患者的評估與準(zhǔn)備,腹腔鏡腎手術(shù)需要控制通氣，不能進(jìn)行全麻的患者不適合。既往腹部手術(shù)不是禁忌證，但會影響手術(shù)入路的選擇。 由于氣腹限制了通氣，減少了回心血量，可能是嚴(yán)重心肺疾病患者面臨并發(fā)癥的危險。肥胖不是禁忌證，但會影響解剖結(jié)構(gòu)的確認(rèn)，并且腹部厚度增加使穿刺深度加大，可能需要調(diào)整傳統(tǒng)穿刺位點。,患者的評估與準(zhǔn)備,COPD患者可能不能代償氣腹造成的高碳酸血癥，因而可能需要較低的氣腹壓力，或使用其他充

2、氣氣源，如氮氣，或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。出凝血障礙者應(yīng)行血液檢查，如有必要，術(shù)前可給予輸注血小板或新鮮冰凍血漿。備血。腸道準(zhǔn)備，術(shù)前留置尿管。術(shù)前一天訪視病人。,單純性腎切除術(shù),手術(shù)入路,經(jīng)腹膜腔入路（傳統(tǒng)方法）經(jīng)腹膜后間隙入路,腎臟的位置,適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證 用于治療大多數(shù)良性腎疾病，包括：1、腎血管性高血壓2、透析患者有癥狀的獲得性腎囊性疾病3、腎硬化4、癥狀性常染色體顯性遺傳多囊腎5、保守治療無效的慢性腎疼痛

3、6、慢性腎盂腎炎7、反流性或梗阻性腎病8、多囊腎發(fā)育異常9、腎良性腫瘤,適應(yīng)證和禁忌證,禁忌證1、功能性或梗阻性腸梗阻2、未糾正的凝血障礙3、未控制的感染4、低血容量性感染5、黃色肉芽腫性腎盂腎炎、腎結(jié)核雖不是絕對禁忌證，但可能存在嚴(yán)重粘連，導(dǎo)致轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。,物品準(zhǔn)備,洗手護(hù)士大布包（1）（2）、持物盅、手術(shù)衣、剖腹包、腹腔鏡器械。 一次性穿刺器，超聲刀一套，尖刀片，50ML針筒，紅色導(dǎo)尿管，7#泰絲線，大角針、

4、 0/1微喬，0/2、0/4微喬（備），腹腔引流管，手套（多準(zhǔn)備一副），止血紗布，負(fù)壓球、普理靈縫線。無菌保護(hù)套、石蠟油、吸引管。巡回護(hù)士側(cè)臥位墊子及相應(yīng)支架一套，超聲刀機(jī)器一部。,手術(shù)體位,手術(shù)配合,巡回護(hù)士1、病人及手術(shù)部位確認(rèn) ；2、病人進(jìn)入手術(shù)室時常規(guī)查對，和病人或病人家屬，病房護(hù)士共同確認(rèn)病人及手術(shù)部位；3、手術(shù)前與主刀醫(yī)生，洗手護(hù)士，麻醉師再次共同核對病人及手術(shù)部位。麻醉配合 協(xié)助麻醉師進(jìn)行全身麻醉插管，妥善

5、安放氣管導(dǎo)管，以免術(shù)中受壓，插管后注意觀察血氧飽和度、氣道壓力、呼末二氧化碳分壓與氧分壓等數(shù)值變化。洗手護(hù)士提前十五分鐘洗手上臺準(zhǔn)備用物，術(shù)中配合手術(shù)醫(yī)生，傳遞相應(yīng)器械。,手術(shù)過程1，于臍上做第一切口，置入穿刺套管。向腹膜后間隙注入二氧化碳，建立人工氣腹。進(jìn)鏡直視下與臍上10cm，肋緣下腋前線、右下腹、右側(cè)鎖骨中線及臍右上方分別置入Trocar，共五個孔,2.顯露右側(cè)腎臟,超聲刀沿下腔靜脈外側(cè)打開側(cè)后腹膜將結(jié)腸拉向內(nèi)側(cè)腎腎下極

6、水平打開腎周筋膜，找到右側(cè)輸尿管，沿輸尿管向上解剖顯露腎臟,3.標(biāo)記腎動脈,挑起腎臟，向上分離，游離出腎動脈一支，腎靜脈一支，用十號絲線標(biāo)記腎動脈。,4、從背側(cè)分離至腎門部，游離并雙重結(jié)扎、切斷腎動脈腎靜脈：遞分離鉗、超聲刀進(jìn)行分離，用結(jié)扎釘夾閉2次后，剪刀剪斷腎動脈，同法分離腎靜脈,5、切除腎臟,進(jìn)行操作在腎包膜外分離腎臟的外側(cè)、背側(cè)、上極，保留同側(cè)腎上腺，分離下級，結(jié)扎并切斷輸尿管：交替?zhèn)鬟f分離鉗、無損傷抓鉗、超聲刀或電凝鉤、鈦夾、

7、剪刀、吸引器。,6.切除腎臟，創(chuàng)面電凝并縫合，解除動脈夾完全游離腎臟，置入標(biāo)本袋，腋前線兩套管間做切口，取出標(biāo)本：超聲刀或電凝鉤分離組織，切除腎臟，放入標(biāo)本袋內(nèi)取出,7.沖洗創(chuàng)面沖洗創(chuàng)面，吸出腹腔內(nèi)積血。8.放置引流管，放氣腹，并關(guān)閉腹壁各刀口,清點用物縫合切口,清點用物，圓針絲線關(guān)閉切口肌肉層，角針絲線縫皮,,,,局部腫瘤復(fù)發(fā),,,,,術(shù)后并發(fā)癥,尿 漏,腎功能下降,術(shù)后出血,皮下氣腫,,,,,,,拓展,護(hù)理要點,1、護(hù)士應(yīng)熟悉

8、掌握腹腔鏡器械的操作方法、操作技能、使用原理、維護(hù)和保養(yǎng)。2、手術(shù)前認(rèn)真檢查手術(shù)用品是否準(zhǔn)備齊全充分，儀器設(shè)備是否性能良好，保證手術(shù)順利進(jìn)行。3、放置側(cè)臥位時注意對準(zhǔn)腰橋，充分暴露患側(cè)腰部。搬動患者時注意動作一致，防止頸椎脫位及肌肉拉傷。注意上肢外展不超過90°。4、手術(shù)過程中注意患者保暖，及時加蓋被服盡量減少暴露，并適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫，用溫鹽水沖洗體腔，以防止手術(shù)后低體溫發(fā)生。,術(shù)前、后護(hù)理,術(shù)前訪視 術(shù)前一天訪視病人

9、，做自我介紹并介紹手術(shù)室環(huán)境，詢問有無過敏史、高血壓、糖尿病等，對手術(shù)有無特殊要求，如普通話交流、能否行動自由、身體有無破損及褥瘡發(fā)生，告知患者或家屬禁食禁飲的目的，及保證術(shù)前晚的睡眠質(zhì)量。術(shù)日早上更換手術(shù)衣褲，去除自身所有衣物，包括手機(jī)、手表、首飾等物品。查閱化驗單，術(shù)前基本五項等，跟主治醫(yī)師交流，及早做特殊用物的準(zhǔn)備。,術(shù)前、后護(hù)理,術(shù)后訪視 術(shù)后二、三天訪視病人，觀察病人傷口有無滲血、滲液，手術(shù)過程中有無電灼傷發(fā)生。詢問病人在