腹腔鏡下脾切除術ppt課件

1、腹腔鏡下脾切除術2016.10疾病查房王麗敏脾脾臟（Spleen）在種系發(fā)生過程中是出現(xiàn)較早的器官，當胚胎發(fā)育至第5周（8mm）時，由背側胃系膜中的間質沿向左側分化形成脾臟。成人脾重100～200g，長12cm，寬6～7cm，厚3～4cm。脾深居于左上腹，位于膈肌之下，其前、側、后方均有肋骨保護，正常脾臟在肋緣下不能觸及。脾形似咖啡豆，質軟而脆，呈藍灰色或紅紫色。脾有兩面，背外側凸面緊貼肋骨和側腹壁，內凹面中央為脾門，是脾血管和神經(jīng)進出

2、脾臟并構成脾蒂的所在。脾前緣有切跡，數(shù)目不定，后緣鈍圓。脾臟所處的位置與其所含的血量以及胸廓的形狀有關，正常脾臟的上極位于第9～11前肋的背后，瘦長體型較矮胖者脾臟所處的位置略深，這對于選擇脾臟手術的切口有一定的意義。脾臟除脾門區(qū)及接近胰尾的部分外，幾乎全為腹膜所覆蓋，形成3個腹膜反褶，共同構成小網(wǎng)膜囊。腹膜反褶又稱韌帶，其中脾膈韌帶（phrenicolienalligament）位于脾臟的左側和小網(wǎng)膜囊后壁的外側部分，脾膈韌帶自膈肌下

3、面伸延至脾門并包繞胰尾，包含著所有脾臟血管和左胃網(wǎng)膜動脈（leftgastroepiploicartery）的起始部，最后向下與脾結腸韌帶連接，這部分包括有脾臟大血管和胰尾的脾膈韌帶，又稱脾胰韌帶（splenopancreaticligament）。當胚胎發(fā)育期，脾血管和胰腺均與后腹膜間隙的后壁相固定，僅有胰尾和脾血管的遠端是游離的，此即胰尾與脾臟能夠同時移動的原因。胰尾常伸入脾蒂，緊貼脾門，在行脾切除術鉗夾處理脾蒂時，常易損傷。在胃大

4、彎和脾門之間由一薄層漿膜連接，稱脾胃韌帶（gastrolienalligament）構成小網(wǎng)膜囊的腹側面，其近側部分有胃短動、靜脈，遠側有左胃網(wǎng)膜動脈通過。該韌帶的上段往往較短，使脾臟上極與胃底大彎側十分靠近，手術切斷此韌帶時易損傷胃壁。第3個韌帶是連接結腸脾曲與脾下極的脾結腸韌帶（lienocolicligament），其上方與左腎前后腹膜相連接處又有脾腎韌帶。脾臟的位置不僅由上述韌帶固定，而且還受到鄰近臟器及膈結腸韌帶（phreni

5、cocolicligament）的支撐，后者連接著膈肌與結腸脾曲，像一個吊床承托著脾下極。在脾周諸韌帶中除含有脾動、靜脈，胃短動、靜脈和胃網(wǎng)膜左動、靜脈以外，較少有其他血管，但當存在門靜脈高壓時，往往出現(xiàn)廣泛、豐富而擴張的側支血管，手術分離或切斷時容易引起嚴重的滲血。脾臟的生理功能1.造血胚胎發(fā)育早、中期，脾臟是生成各種血細胞的造血器官。到第21周其造血功能被骨髓代替，而淋巴組織成分逐漸增多，逐漸從髓樣器官變成淋巴器官。出生后，脾臟仍能

6、產生淋巴細胞和單核細胞，而無其他造血功能。但脾內含有少量干細胞（約為骨髓的110），在嚴重貧血、某些白血病、破壞血細胞的藥物中毒以及某些傳染病時，脾索內可重新出現(xiàn)造血現(xiàn)象，產生各種血細胞，稱為髓樣化生。2.儲血脾臟通過血竇發(fā)揮儲血作用。脾的被膜及小梁中含有少量平滑肌細胞，當休息時脾臟的平滑肌松弛，血竇擴張，把血液尤其是紅細胞儲存起來。當劇烈運動、情緒激動或失血時，平滑肌收縮，將血液尤其是儲存的紅細胞輸送入血液循環(huán)，增加血容量和紅細胞比積

7、。正常人的脾臟體積小，儲血量估計僅40ml左右，因此并無重要意義。但當脾臟顯著腫大時，其儲血量即增加。3.濾血作用每天大約有350L血液流經(jīng)脾臟，它能對血液的內容作選擇性的過濾。正常的血液成分可以迅速通過，而有缺陷的、衰老的或脆性增加的紅細胞，顆粒性抗原（如細菌等），以及細胞碎片等則被清除。巨噬細胞經(jīng)常吞噬衰老的紅細胞。但衰老的紅細胞并不是全部在脾臟內被破壞，多數(shù)是在血液循環(huán)中破成微屑，放出的血紅蛋白在脾內為巨噬細胞吞噬并分解，釋出膽紅

8、素和鐵；前者在血液內與蛋白質結合后被運到肝細胞，而鐵則被輸送到骨髓以合成新的血紅蛋白。正常成人，每天經(jīng)脾臟約清除20g紅細胞。除了選擇性過濾清除以外，還能剔除紅細胞內的鐵顆粒、HowellJolly小體、Heinz小體、瘧原蟲等。故當脾喪失后，外周血中出現(xiàn)較多含HowellJolly小體等異常結構的紅細胞?；魏筒怀墒旒t細胞，如痘痕紅細胞、有核紅細胞等增多。此外，血小板經(jīng)正常生存期后亦在脾臟內被清除。4.免疫功能脾臟參與免疫涉及特異和非

9、特異性細胞的和體液的防御反應。脾臟白髓與紅髓交界的邊緣區(qū)及脾索的組織結構為多孔隙的網(wǎng)狀支架，含有大量巨噬細胞、淋巴細胞及漿細胞，血流在此很緩慢，血液中的顆?？乖?、異物、細菌及原蟲等在此濾過，并被巨噬細胞吞噬清除。脾臟也是淋巴細胞居留和增殖的場所，含有T細胞、B細胞、K細胞和NK細胞，并產生免疫球蛋白（特別是IgM）、補體、調理素等免疫成分。以及主要是在脾臟產生的一種粒細胞、單核細胞和巨噬細胞激活因子Tuftsin及補體旁路激活系統(tǒng)中的重

10、要組成部分：備解素。此外，還能合成一種能直接抵抗白血病細胞的內源性細胞毒性因子。一個正常的脾臟可貯藏血小板循環(huán)總量的13，并于需要時將其釋入血循環(huán)內；血小板經(jīng)正常生存期后亦在脾臟內被清除。脾切除術后，周圍血液中白細胞和血小板計數(shù)在幾小時內即可迅速上升，扁平紅細胞和靶形紅細胞明顯增多，這個現(xiàn)象有人認為是由于脾臟有控制血細胞自骨髓釋放入血液循環(huán)的功能.脾解剖圖關于腹腔鏡脾切除術(LS)1991年，Delaitre首先報道了一腹腔鏡脾切除術(

11、LS)的病例，此后很多醫(yī)生采用這一技術治療原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、遺傳性球形紅細胞增多癥等血液病。雖LS的手術時間較開腹脾切除術(OS)長，但就術后住院時間、胃腸道功能完全恢復時間、術后麻醉藥用量及美觀等方面而言，LS均優(yōu)于OS，是一種安全可行的脾臟切除方法。LS適應癥1.特發(fā)性或HIV相關的血小板減少性紫癜。2.血液病性溶血性貧血。3.脾囊腫。4.游走脾。5.外傷性脾破裂血壓穩(wěn)定或經(jīng)處理后穩(wěn)定者。6.脾腫瘤。7.淋巴瘤、白血

12、病。8.腹腔鏡門脈高壓癥斷流術的附加手術。禁忌癥1.上腹部粘連嚴重者。2.脾長＞30cm的巨脾。我院已經(jīng)成熟開展LS疾病病例患者，男60歲，體檢發(fā)現(xiàn)“脾占位一周，膽囊炎，膽囊結石”收治入院。CT提示：脾臟占位，脾門處均實質包塊，包膜完整。膽囊炎，膽囊結石。手術物品高清攝像儀器、氣腹裝置一套大器械、腹包、手術衣腔鏡器械、腸鉗、homelock、legasure.一次性無菌物品準備護理要點巡回護士配合要點：1.手術環(huán)境溫度、濕度調節(jié)。2.術

13、前患者心理安慰。3.儀器設備處于完好備用狀態(tài)。4.術中仔細觀察手術過程，及時記錄。5.術后轉運交接。洗手護士配合要點：1.提前20分上臺準備。2.連接所有儀器設備，測試通過。3.與巡回清點器械物品。4.熟悉手術步驟，及時傳遞器械。5.術后清點檢查器械物品。手術步驟1.穿刺孔位置與作用觀察孔位于臍左1cm，置放30腹腔鏡。主操作孔位于左腋前線和左鎖骨中線肋緣下，插入分離鉗或超聲刀等，負責主要的手術操作。輔助操作孔位于劍突下左側，插入分離鉗

14、負責暴露術野。2.建立氣腹插入手術器械腹腔穿刺后注入CO2氣體建立氣腹，4個穿刺點分別置入穿刺套管，插入相應的手術器械。3.脾周韌帶分離用分離鉗自胃大彎側中上部分離脾胃韌帶，顯露脾門。在近脾門處分離出脾動脈，結扎，此時脾臟縮小，被膜損傷的大出血可能性減少。沿脾結腸韌帶近脾側分離脾下極、后腹膜及脾上極，使脾臟充分游4.脾蒂血管的處理應用homelock夾將脾蒂的主要血管一次性夾閉切斷，也可應用中、大號以上鈦夾夾閉后切斷。Legasure的

15、使用效果也非?？煽?。為避免自動吻合器或鈦夾鉗夾過厚組織而使血管滑脫，鉗夾前應盡量把脾蒂外脂肪組織分離干凈。5.脾臟取出切斷脾蒂后，將左上腹穿刺孔擴張成，由孔內置入導尿袋塑形，袋口兩側由劍突下及腋前線處的鉗子抓牢后撐開，將脾放入袋內。袋口拖出腹壁外，用卵圓鉗將脾夾碎后分塊取出，也可以使用粉碎機取出。6.尋找副脾切脾操作結束后，復查術野，觀察有無活動性出血和周圍臟器損傷，并積極尋找有無副脾存在。7.脾窩放置引流管后，排出氣體，取出穿刺套管，

16、縫合穿刺孔。術中注意要點1.分離脾周韌帶時應盡量靠近脾側，以免損傷胃底、結腸等鄰近臟器。2.脾蒂主血管的處理是腹腔鏡脾切除手術成敗的關鍵，應引起足夠的重視。3.術中發(fā)現(xiàn)脾臟粘連嚴重、巨脾切除困難或術中發(fā)生大出血而腹腔鏡又無法迅速止血者，應及時中轉剖腹手術。并發(fā)癥1.術后感染2.術后出血3.血栓形成和栓塞4.胰腺炎5.胃腸功能紊亂6.脾熱術后注意事項密切監(jiān)測血常規(guī)和凝血機制的變化，監(jiān)測生命體征。定期復查B超，觀察引流管顏色及量的變化.優(yōu)勢