picc血栓防護(hù)的臨床實(shí)踐ppt課件

1、1,,PICC導(dǎo)管并發(fā)癥（血栓 ）防護(hù)的最佳臨床護(hù)理實(shí)踐,門(mén)診部J:鐘素,2,導(dǎo)管相關(guān)性血栓分類(lèi),PICC血栓的臨床表現(xiàn),預(yù)防血栓形成,目 錄,血栓發(fā)生后的處理,PICC置管后靜脈血栓拔管技巧,概念,小結(jié),PICC,,臨床應(yīng)用,經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsert edcentralcatheter,PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),目前已廣泛應(yīng)用于臨床,尤其適用于腫瘤患者的化療[1]。

2、但在臨床使用過(guò)程中,各種原因均可導(dǎo)致PICC血栓的發(fā)生,相關(guān)文獻(xiàn)[2]報(bào)道PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%~26%。一旦發(fā)生血栓,不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且會(huì)加重患者病情,嚴(yán)重者可危及生命。,,,,1,概念,Part,PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生機(jī)制,PICC相關(guān)性血栓是指PICC 導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成,作為血管內(nèi)異物,會(huì)直接引起血管內(nèi)膜損傷,從而誘發(fā)血栓形成[5] 。,有文獻(xiàn)[6]發(fā)現(xiàn),70%的PICC 相關(guān)性血栓發(fā)

3、生于置管后第1周,30%發(fā)生于置管后第2周。,,PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的時(shí)間和概率,PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素,,,,1.與導(dǎo)管因素,2.與疾病因素,與導(dǎo)管尖端位置及直徑有關(guān)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3時(shí),血流量大,PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率低[7]。導(dǎo)管直徑有研究[8]發(fā)現(xiàn),PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率與導(dǎo)管直徑成反比,直徑4Fr與5Fr的導(dǎo)管血栓發(fā)生率明顯不同。,！,與病種及血栓史有關(guān)1.惡心腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)有關(guān)2.血

4、糖其發(fā)生血栓機(jī)制可能與損傷的血管內(nèi)膜和固有的凝血酶原狀態(tài)3.靜脈血栓研究[11]發(fā)現(xiàn),有血栓史的患者有更高的靜脈血栓發(fā)生率,下肢靜脈血栓史與PICC患者上肢靜脈血栓的發(fā)生相關(guān)。,,,,3.與藥物因素,化療藥物及液體種類(lèi)化療藥物的作用抗腫瘤治療是影響血栓形成的因素之一。輸注血制品、高滲性溶液都是引起PICC 相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素。同時(shí),pH 值較低的溶液也會(huì)造成血管內(nèi)皮損害,繼發(fā)血栓形成。,,,,4.其他原因,導(dǎo)管材質(zhì)、穿刺、維護(hù)有

5、關(guān)穿刺及維護(hù)操作不規(guī)范可損傷血管內(nèi)皮;留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流,常引起局部炎癥反應(yīng),導(dǎo)致血栓形成。,進(jìn)一步研究！,導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生可能隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加[6],而宋敏[7]的研究表示導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)不會(huì)增加血栓形成的概率,,,,2,導(dǎo)管相關(guān)性血栓分類(lèi),Part,,,1.閉塞2.血栓性或非血栓性閉塞3.部分或完全閉塞4.機(jī)械性閉塞5.纖維蛋白鞘6.附壁血栓,導(dǎo)管相關(guān)性血栓類(lèi)型,,,,3,臨

6、床表現(xiàn),Part,,PICC相關(guān)性血栓形成超過(guò)一半是無(wú)癥狀的。,,有癥狀的靜脈血栓的典型表現(xiàn)一般為局部發(fā)紅、腫脹、導(dǎo)管或臨近部位觸痛[15]。,,Part,4,預(yù)防血栓形成,(一）置管前評(píng)估,,,,1.首先,操作者應(yīng)全面了解患者病情,詳 細(xì) 評(píng)估, 對(duì)容易發(fā)生血栓的患者應(yīng)慎重使用PICC,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證；做好心理護(hù)理。,2.合理選擇導(dǎo)管及穿刺部位，減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷盡量選擇右側(cè)貴要靜脈。。,33.藥物預(yù)防 惡性腫瘤患者

7、無(wú)出血傾向者可給予阿司匹林、丹參服用,小劑量華法林可以使PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率從38%降低到10%[21]。,（二）置管后的健康教育,,手指操鍛煉,囑患者適度活動(dòng)置管側(cè)肢體,避免置管側(cè)肢體做提重、過(guò)度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng),避免導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng),減少其對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激[25],,,（三）PICC置管后的護(hù)理,,,,前3d,7d內(nèi),A,B,可在穿刺點(diǎn)上方10cm處行濕熱敷3~4次/d,10~15min/次[26]。,醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)

8、觀察患者穿刺部位皮膚的體溫，膚色、臂圍等，監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥情況。,(四）PICC置管后期間,正確的封管方法對(duì)預(yù)防血栓的形成具有重要作用。適時(shí)沖管、封管可以預(yù)防血栓性堵管的發(fā)生。,,,,5,血栓發(fā)生后的處理,Part,,1.堵管原因 2. 堵管的判斷3.再通方法 4.溶栓要點(diǎn),1.堵管原因,,,,(沉淀物),(血液凝固),,(損傷),臨床上，血栓性堵塞較難處理。血栓形成堵塞導(dǎo)管通常發(fā)生于導(dǎo)管的體內(nèi)末端[28] 。,有相關(guān)研究表明，

9、導(dǎo)管堵塞原因比。,,,,,,血栓栓塞,機(jī)械性因素,非血栓因素,,57%,16%,27%,2.堵管的判斷,導(dǎo)管受阻程度,液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80滴·min-1以上[30],如滴速少于50滴·min-1 ，提示導(dǎo)管阻塞,表現(xiàn)為有回血，但液體輸入速度減慢；,不僅沒(méi)有回血，而且液體也不能輸入。,3.再通的方法,,,,1.先給予反復(fù)抽吸,,,如見(jiàn)回血，則抽出2ml血棄去掉后給予鹽水沖洗導(dǎo)管。,,,,,,對(duì)因輸

10、入脂肪乳發(fā)生導(dǎo)管堵塞的選擇70％的乙醇以上述方法進(jìn)行導(dǎo)管再通。,,,如果經(jīng)過(guò)三次抽吸導(dǎo)管未通的可考慮導(dǎo)管置換[32]。,導(dǎo)管堵塞,可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)輸液治療或連接輸液接頭并封管。,仍不通暢的，先給予尿激酶5000U／ML[31]，通過(guò)三通管連接PICC導(dǎo)管利用負(fù)壓作用使藥液進(jìn)入管腔，保留5分鐘后給予抽吸。,4.溶栓的要點(diǎn),,,,,1,2,4,3,通過(guò)三通管連接的注射器反復(fù)抽吸導(dǎo)管，使PICC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，利用導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓將尿激酶溶液吸進(jìn)導(dǎo)

11、管內(nèi).,每30 分鐘抽吸一次，反復(fù)重復(fù)此過(guò)程，直到抽出回血，持續(xù)數(shù)小時(shí)至幾十小時(shí)不等。,再將PICC導(dǎo)管接口的肝素帽更換為三通管，三通管直臂接口連接20ml的空注射器.側(cè)臂接口連接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。,方法,將劑量50萬(wàn)單位的尿激酶1支加生理鹽水10ml稀釋?zhuān)?用10ml注射器抽吸5ml尿激酶溶液。,溶栓操作流程,1）向患者解釋操作目的，取得其配合。２）操作者戴無(wú)菌口罩、手套。３）將患者手臂放在低于心臟水平，用安爾

12、碘消毒導(dǎo)管及周?chē)つw10cm×10cm并待干，取下肝素帽，PICC導(dǎo)管連接三通管，使三通處于關(guān)閉的狀態(tài)。４）三通的直臂接口連接20ml的空注射器，三通的側(cè)臂接口連接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。５）關(guān)閉連接有尿激酶溶液的10ml注射器端的三通口，開(kāi)放連接20ml空注射器的三通口，回抽20ml注射器，使PICC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓并關(guān)閉此三通口，同時(shí)打開(kāi)吸有尿激酶的10ml注射器的三通口，利用導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓將尿激酶溶液自動(dòng)吸進(jìn)

13、導(dǎo)管，關(guān)閉此三通口。使尿激酶溶液在導(dǎo)管內(nèi)保留30分鐘后，再開(kāi)放連接20ml空注射器的三通口，回抽注射器并觀察抽出液體的情況，反復(fù)重復(fù)此過(guò)程，直到抽出回血，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)不等。,,,６）如果回抽可見(jiàn)回血，則將回抽的３ｍｌ血液棄掉，再用10ml肝素鹽水（肝素125u／ml）脈沖式正壓封管；７）如果數(shù)十小時(shí)導(dǎo)管未通暢，患者自愿放棄再通機(jī)會(huì)，則拔出導(dǎo)管。,結(jié)論：患者使用PICC的過(guò)程中，導(dǎo)管發(fā)生血栓性堵塞后，使用尿激酶溶液進(jìn)行再通效果

14、較好。,,Part,6,PICC置管后靜脈血栓拔管技巧,1.相關(guān)文獻(xiàn),,患者，男性，64 歲，直腸癌奧沙利鉑一周期化療后，PICC 導(dǎo)管置入28 天。入院時(shí)右手臂PICC 置管處稍紅腫，壓痛，無(wú)膿性分泌物。測(cè)穿刺點(diǎn)上方10cm 處臂圍是30cm,比穿刺時(shí)測(cè)量值增加1.5cm。血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成。。,,,患者3，女性，52 歲，宮頸癌多西他賽＋順鉑化療五周期，PICC 置管后118 天。穿刺上肢脹痛，穿刺點(diǎn)無(wú)膿性

15、分泌物。測(cè)穿刺點(diǎn)上方10cm 處臂圍是29.5cm, 比穿刺時(shí)測(cè)量值增加1.8cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。,患者，女性，66 歲，肺癌培美曲塞＋順鉑化療兩周期，PICC 置管后51 天。穿刺上肢腫脹，無(wú)疼痛主訴。測(cè)穿刺點(diǎn)上方10cm 處臂圍是27.4cm, 比穿刺時(shí)測(cè)量值增加1.3cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成。,1.相關(guān)文獻(xiàn)臨床3例[34]1).血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成2).血管彩

16、超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成3).血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。三 例患者均經(jīng)血管外科醫(yī)師會(huì)診，征得患者同意立即拔除PICC 導(dǎo)管。,2.拔管護(hù)理,,,,1）.患者平臥，置PICC 管上肢外展90，以減少拔管阻力，輕輕揭開(kāi)敷料，將止血帶置于患者的上臂，以備導(dǎo)管斷裂應(yīng)急處理[35]。2）.回抽血2ml，目的是抽出導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡苡械难?，防止拔管后栓塞[36]。鋪上無(wú)菌治療巾，常規(guī)消毒，戴上無(wú)菌手套，在插管處握

17、住導(dǎo)管，與皮膚平行慢慢拔出，遵醫(yī)囑每小時(shí)拔出導(dǎo)管4 厘米，直至導(dǎo)管完全拔出，注意檢查導(dǎo)管末端是否完整。3）.動(dòng)作輕柔，避免暴力，以防導(dǎo)管斷裂。給予3M 敷貼覆蓋已經(jīng)拔出的導(dǎo)管，以防導(dǎo)管縮進(jìn)或完全掉出。,,開(kāi)放靜脈通道，禁止在PICC 置管肢體上進(jìn)行。遵醫(yī)囑給予抗凝活血藥物，做到及時(shí)準(zhǔn)確，進(jìn)行藥物宣教。 3 例患者中有2 例置入頭靜脈，1 例置入貴要靜脈。Allen 等[37] 研究發(fā)現(xiàn)，PICC 相關(guān)的深靜脈血栓中，頭靜脈

18、占57%，貴要靜脈占14%，正中靜脈占10%.,,3.拔管方法的原因探討,,,,,思考,由于血栓掉落致重要組織器官栓塞可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，故而在拔管的過(guò)程中需要?jiǎng)蛩?、緩慢，使?M 敷貼固定已經(jīng)拔出的導(dǎo)管，避免縮進(jìn)感染和一次拔出導(dǎo)管可能出現(xiàn)的大量血栓進(jìn)入血循環(huán)，同時(shí)做好各種可能的應(yīng)急準(zhǔn)備，確保安全。,4.拔管后的病情觀察,,看,做,細(xì),定期檢測(cè)出凝血時(shí)間和纖維蛋白原，防止應(yīng)用抗凝藥物導(dǎo)致的繼發(fā)性出血,密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔及胸痛

19、、呼吸困難、頭痛、頭暈等現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓子脫落栓塞重要器官的征象。,5.拔管后的健康宣教,積極開(kāi)展置管宣教，防微杜漸，對(duì)各種并發(fā)癥提早預(yù)防、正確治療和有效護(hù)理。,在拔管過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和心理疏導(dǎo)，觀察用藥反應(yīng)。,血栓形成是PICC 置管后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，及時(shí)拔出PICC 導(dǎo)管可減少血栓進(jìn)一步形成及脫落的危險(xiǎn)。,,,7,Part,小結(jié),PICC作為近年來(lái)興起的一種臨床輸液途徑,適用于長(zhǎng)期靜脈輸液的患者及化療患者,減輕了反復(fù)靜脈穿刺給患者帶