內(nèi)鏡診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程

1、內(nèi)鏡診療醫(yī)師資質(zhì)及授權(quán)管理制度為進一步規(guī)范我院內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用與管理，加強內(nèi)鏡診療人員資質(zhì)準入及授權(quán)管理，根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》以及我院《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理制度》的要求，制定本制度。一、本規(guī)定所稱內(nèi)鏡診療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員通過人體正常腔道或人工建立的通道，使用內(nèi)鏡器械在直視下或輔助設(shè)備支持下，對局部病灶進行觀察、組織取材、止血、切除、引流、修補或重建通道等，以明

2、確診斷、治愈疾病、緩解癥狀、改善功能等為目的的診斷、治療措施。我院現(xiàn)開展普通外科、泌尿外科、胸外科、消化內(nèi)科、婦科、呼吸內(nèi)科和耳鼻咽喉科專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)。二、內(nèi)鏡診療醫(yī)師資質(zhì)要求1.開展內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)師，應當同時具備以下條件：（1）取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為與開展內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應的臨床專業(yè)。（2）具有5年以上內(nèi)鏡診療工作經(jīng)驗，具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。目前從事內(nèi)鏡診療工作，累計參與完成內(nèi)鏡診療不少于100例。（3）

3、經(jīng)過內(nèi)鏡診療技術(shù)系統(tǒng)培訓并考核合格。2.擬獨立開展按照四級手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)師，在滿足上述條件的基礎(chǔ)上，還應滿足以下條件：（1）開展相關(guān)內(nèi)鏡診療工作不少于10年，具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，其中副主任醫(yī)師應在有資質(zhì)的主任醫(yī)師指導下開展按照四級手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療不少于30例。累計獨立完成按照三級手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療不少于100例。（2）經(jīng)國家衛(wèi)生計生委指定的四級內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。（3）具有良好的職

4、業(yè)道德，同行專家評議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。3、醫(yī)院對從事介入診療技術(shù)的工作人員實行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。三、培訓（一）擬從事內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應當接受系統(tǒng)培訓并考核合格。其中從事按照1、達不到操作許可授權(quán)所認定的標準者。2、對操作者的實際完成質(zhì)量進行評價，證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。3、在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。（

5、三）再授權(quán)：取消或降低內(nèi)鏡診療操作權(quán)限的，一年后可再提出申請，按本制度規(guī)定的授權(quán)程序進行，符合要求者，予以再授權(quán)。五、內(nèi)鏡診療技術(shù)管理我院內(nèi)鏡診療技術(shù)嚴格按照手術(shù)及有創(chuàng)操作的有關(guān)制度進行管理。具體可參照我院《查對制度》、《病例討論制度》、《患者知情同意告知制度》、《圍手術(shù)期管理制度》、《手術(shù)分級管理制度》、《手術(shù)安全核查制度》、《手術(shù)風險評估制度》等相關(guān)制度。（一）嚴格遵守內(nèi)鏡治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、

6、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術(shù)的適應證和禁忌癥。（二）內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實施按照四級手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務任職資格以上的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔任。術(shù)前應當確定手術(shù)方案和預防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。（三）實施內(nèi)鏡診療前，應當向患者和

7、其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、使用高值耗材、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。（四）開展內(nèi)鏡診療技術(shù)的科室必須制定并發(fā)癥等緊急情況處理的應急預案和流程，主管醫(yī)師應全程參與內(nèi)鏡治療過程，密切觀察患者病情變化，與內(nèi)鏡診療技術(shù)實施醫(yī)師一起充分做好相應的急救準備工作，切實保證患者醫(yī)療安全。（五）建立健全內(nèi)鏡診療后的隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪和記錄。（六）醫(yī)院和科室應定期對內(nèi)鏡診療醫(yī)師進行內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用能力評價，