醫(yī)學(xué)]低血鉀癥與高鉀血癥

1、低血鉀癥,,低血鉀的概念和特點(diǎn),血鉀低于3.5mmol/L,或14mg/dl時稱為低血鉀。 <2.0mmol/L為嚴(yán)重低鉀血癥。當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時血鉀才有下降。低血鉀時大都伴有細(xì)胞內(nèi)液鉀的丟失，低鉀性周期性麻痹除外,低血鉀的原因,一）攝入減少：厭食，吞咽困難，禁食二）排出增加； 1）消化道：嘔吐，腹瀉，引流，胃腸減壓，腸瘺； 2）經(jīng)腎丟失：A排鉀利尿劑（呋塞米、噻嗪類）；B腎上腺皮質(zhì)激素藥物或腎上

2、腺皮質(zhì)的疾病，醛固酮分泌過多；C呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒；D腎臟疾病，腎小管性酸中毒；E滲透性利尿；F鎂缺乏，Na+ -K+-ATP酶激活減少，鉀重吸收減少；G甘草；H急性腎衰竭多尿期。,低血鉀的原因,三）鉀在體內(nèi)分布異常： ①代謝性堿中毒,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),尿鉀排泄增多　②激素異常: 胰島素治療;應(yīng)激狀態(tài)時兒茶酚胺分泌增加;應(yīng)用β2-腎上腺素能激動劑或α-腎上腺素能拮抗劑;甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺素激活Na+ -K+ATP酶有關(guān)

3、 ③周期性低鉀麻痹:常染色體顯性遺傳病,常因運(yùn)動、高糖和高鈉飲食而誘發(fā)④大量細(xì)胞生成,對鉀的需求量增加。應(yīng)用維生素B12治療巨幼細(xì)胞貧血、粒-巨細(xì)胞集落刺激因子治療粒細(xì)胞減少癥；糖尿病酮癥酸中毒恢復(fù)期⑤大量輸注紅細(xì)胞。低溫保存的紅細(xì)胞內(nèi)鉀丟失可達(dá)50%以上，輸入體內(nèi)后大量鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)⑥鋇鹽中毒、棉子油和棉酚中毒，阻斷細(xì)胞膜鉀通道，鉀的細(xì)胞外流減少,低血鉀的原因,,四）稀釋性低鉀：大量補(bǔ)液(口服、靜脈)五）原因不明：嚴(yán)重肝損

4、傷、顱腦損傷,臨床表現(xiàn),丟失的鉀大都來自細(xì)胞內(nèi)。正常時細(xì)胞內(nèi)的鉀含量很高，在缺失350mmol以下時一般不會出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)癥狀取決于 A缺鉀的數(shù)量；B缺鉀的速度；C缺鉀同時伴有缺鈉，癥狀較輕,1）循環(huán)系統(tǒng)的癥狀,心肌病變或心力衰竭加重易引起洋地黃中毒引起心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動過速，心室顫動心電圖改變（ST段壓低，T波低平、增寬、雙向或倒置，U波出現(xiàn)；PR間期延長、QRS波增寬）低血壓：植物神經(jīng)功能紊亂,2）骨胳肌和平滑肌

5、的癥狀,缺鉀可使骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，表現(xiàn)為肌無力或肌肉麻痹，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛肌無力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血清鉀<3mmol/L時出現(xiàn)肌無力，血清鉀<2.5mmol/L時可發(fā)生軟癱（下肢開始，尤其股四頭肌，后蔓向軀干及上肢，嚴(yán)重者呼吸肌受累）缺鉀使平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,便秘,排尿困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留,腸麻痹。,3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,煩躁不安，情緒波動，無力嚴(yán)重者有精神不振。嗜睡，神

6、志不清,4）泌尿系統(tǒng)的癥狀,缺鉀性腎?。撼掷m(xù)低鉀血癥（1月以上）可引起腎臟的近端小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性、腎間質(zhì)纖維化、瘢痕形成、腎小管萎縮。濃縮功能障礙，對水的重吸收能力下降，保鉀及排鈉的能力都降低，引起多尿， 口渴，尿檢查可有少量的蛋白，尿比重低腎小球的濾過率及血流量均下降如有心力衰竭或低血壓則尿少,5）對酸堿平衡的影響,嚴(yán)重缺鉀的病人常伴有代謝性堿中毒缺鉀時腎小管的K+-Na+交換受到抑制，而Na+ -H¯交換增

7、加較多的H¯自尿中排出，使尿偏酸，而血液呈堿性，這是缺鉀癥的一個特點(diǎn)。鉀的丟失常伴有Cl¯的缺失，出現(xiàn)低Cl¯， Na+重吸收時只能與HCO3¯而不能和Cl¯一起進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)生堿中毒。,6）消化系統(tǒng)癥狀,缺鉀使平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,便秘表現(xiàn)為食欲不振，食量減少，嚴(yán)重時可發(fā)生惡心，嘔吐。嚴(yán)重者麻痹性腸梗阻。,7）代謝的影響,低鉀血癥可抑制胰島素分泌，糖原合成減少，對葡萄糖的耐

8、量減低；抑制蛋白合成，引起負(fù)氮平衡。,體格檢查,腱反射低下，肌無力，甚至麻痹腸胃脹氣，腸鳴音降低原發(fā)病的表現(xiàn),化驗(yàn),電解質(zhì),診斷及鑒別診斷,1）血清鉀測定2）癥狀，可有可無3)神經(jīng)肌肉功能、心臟電活動,診斷及鑒別診斷,①24小時尿鈉、尿鉀排出量，尿鉀>20mmol/d，提示存在腎性丟鉀②血鈉、鈣、鎂，CO2Cp及尿素氮，肌酐③腎素活性④醛固酮⑤血管緊張素I II⑥血pH值⑦心電圖檢查,常見低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果

9、,,,原醛 Liddle 急進(jìn)性 失鹽性 腎 素 柯興氏 Bartter 腎小管 綜合征 高血壓 腎 炎 分泌瘤 綜合征 綜合征 酸中毒,,血壓 ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑ — ↑或-,腎素 ↓

10、 ↓ ↑ ↑ ↑↑ ↓ ↑ —,Ang II ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑,醛固酮 ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ —

11、 ↑ ↑,血鉀 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓,,尿鉀 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑,口渴尿多 + +

12、 — — — — — +,HCO3 ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓,Ph ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑

13、 ↑ ↓,,,根據(jù)血壓高低對低血鉀進(jìn)行鑒別,低血鉀,,測血壓,,測血清HCO3¯ 測血清HCO3¯,低或正常 高 低 高 高 低,消化道丟 利尿劑

14、 腎小管酸中毒 嘔吐 高醛固酮 糖皮質(zhì)激素分泌失攝入少 應(yīng)用 糖尿病酸中毒 利尿劑 血癥 過多應(yīng)用甘草,根據(jù)尿鉀多少對低血鉀進(jìn)行鑒別,低血鉀,,測尿鉀,,<20mmol/d,,攝入少吸收不良胃腸道丟失,,,>20mmol/d,,測定血pH,,,,,堿中毒(pH↑),,不定,

15、酸中毒(pH↓),,腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物:乙酰唑胺,,腎間質(zhì)-小管病低血鎂藥物引起:鋰鹽,,測尿氯,,,<20mmol/d,,嘔吐腹瀉高碳酸血癥,,>20mmol/d,,測血壓,,,,,正常,,利尿藥；Bartter；Gitelman,高血壓,,測血醛固酮,,,高醛固酮,正?；虻腿┕掏?,低腎素 高腎素,,原發(fā)醛固酮增多癥,,,腎素瘤腎動脈狹窄,低腎素 正常或高腎素,,,,Liddle

16、綜合征,Cushing、ACTH分泌過多,,治療,一）鉀的補(bǔ)充（見尿補(bǔ)鉀，尿量在30-40ml/h或每天大于500ml時才補(bǔ)）1）補(bǔ)鉀量：目前沒有補(bǔ)鉀量計算公式，根據(jù)體重及腎功能調(diào)整。無酸堿平衡紊亂等影響K+細(xì)胞內(nèi)外分布的因素時,血清K+下降1mmol/L, K+約丟失300mmol 。PH變動0.1，血鉀變動0.6-0.7mmol/L嚴(yán)重低鉀（<2mmol/L）開始可用沖擊量，1min內(nèi)補(bǔ)充10%氯化鉀1.7ml，以后每

17、小時補(bǔ)充10%氯化鉀20ml，注意心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血鉀（5-10min）；,治療,2）補(bǔ)鉀途徑：口服最安全，輕者可口服果汁、牛奶，亦可口服含鉀藥物；外周靜脈；高濃度：深靜脈微泵輸入附：含鉀量>300mg/100g的食物 香菇1960 紫菜1649 海帶1503 銀耳987 木耳 773 荸薺523 菠菜 502 土豆502 藕 497 玉米面494 紫莧菜478 香蕉 4

18、72 大蔥 466 山藥452 紅棗干430 鮮碗豆425 杏370 油菜 346 青蒜 340 鮮蘑菇328 菜花316,治療,3）補(bǔ)鉀濃度與速度：①一般補(bǔ)鉀濃度為20-40mmol/L（ 0.3% ，1000ml中3g氯化鉀）②嚴(yán)重低鉀時尤其是補(bǔ)液受限制時,鉀濃度可提高到40-60mmol/L。（最大1%）③補(bǔ)鉀速度為10mmol/h左右，不超過20mmol/h，可使血

19、鉀升高0.1-0.2mmol/L·h④每天補(bǔ)鉀量一般不超過200mmol（15g）⑤有呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常等危重情況時,補(bǔ)鉀速度應(yīng)加快,在心電等密切監(jiān)護(hù)下予5-10mmol氯化鉀于15-20min內(nèi)快速滴注,使血清鉀上升至3.0mmol/L,以后減慢補(bǔ)鉀,治療,4）補(bǔ)鉀種類：a氯化鉀: 最為常用,每克含K+ 13.4 mmol。可口服或靜脈用藥，胃腸道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血

20、癥的情況。b枸櫞酸鉀：每克含K+ 9 mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用c 谷氨酸鉀：每克含K+ 4.5mmol。適用于伴肝功能衰竭者。d門冬氨酸鉀鎂：每克含K+ 3.0mmol和鎂3.5mmol。門冬氨酸可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時。e碳酸鉀；f磷酸鉀；,治療,二）治療原發(fā)病三）防止鉀的進(jìn)一步丟失 應(yīng)注意防

21、止低血鉀的發(fā)生,有大量消化液丟失、應(yīng)用利尿劑和激素時應(yīng)注意補(bǔ)鉀,治療,有下列情況時需立即補(bǔ)鉀①嚴(yán)重低鉀血癥（<2.0mmol/L)②伴心臟病,如應(yīng)用洋地黃類藥物、室性心律失常、急性心肌梗死③肌麻痹④糖尿病酮癥酸中毒⑤肝性腦?、薮嬖诖龠M(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的其它因素,如胰島素,補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),①靜脈補(bǔ)鉀液的選擇,要考慮患者血糖、容量等因素。②補(bǔ)鉀速度和補(bǔ)鉀量的決定還要考慮到鉀的繼續(xù)丟失情況和尿鉀排泄情況，對尿量減少者要慎重③

22、鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)為一緩慢過程，細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡約需15h，伴其他疾病時更慢，有時需要4-6天甚至更長。補(bǔ)鉀速度較快時可出現(xiàn)一過性高血鉀，引起心跳驟停。,補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),④嚴(yán)重低鉀血癥治療期間每3-6h測定血清K+濃度一次。⑤對頑固性低鉀血癥，需注意有無低鎂血癥、堿中毒等。⑥如系利尿劑引起，應(yīng)合用保鉀利尿劑⑦需要時可合用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。⑧酸中毒患者，堿性藥物的給予要在低鉀血癥徹底糾正后進(jìn)行，否則導(dǎo)致血鉀進(jìn)一步降低。,

23、高鉀血癥,>5.5mmol/L癥狀取決于原發(fā)疾病如慢性腎功能不全、橫紋肌溶解綜合征等、血鉀升高的程度及速度。一般沒有癥狀或很少癥狀，可致驟然心臟停搏。,高鉀血癥的治療原則,1）立即停止補(bǔ)鉀，包括含鉀藥物（腎素、卡托普利、吲哚美辛）2）積極防治心律失常3）迅速降低血鉀濃度4）處理原發(fā)病5）促進(jìn)多余鉀排出6）血液凈化,高鉀血癥的治療,1）鈣劑：拮抗高鉀血癥對心臟的作用，并使鉀向細(xì)胞內(nèi)重分布10%葡萄糖酸鈣10ml iv